REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 8-16
Clasificación de las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano
X. MIR*, **, J. FONT**, J. AIZPURUA**, C. LAMAS*, M. LLUSÀ* y A. NAVARRO*
*.Cátedra de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Universidad Autónoma. (Dr. A. Navarro.). Hospital Universitario de Traumatología Vall d''Hebron. **.Institut Català de Traumatologia y Medicina de l''Esport (ICATME). (Dr. J. M.a Villarrubias.) Institut Universitari Dexeus. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. X. MIR BULLO.
Reina Elisenda, 13 F, 6.°, 1.a
08034 Barcelona.
Volumen 42
RESUMEN: En la literatura se describen numerosas clasificaciones para las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. Actualmente la clasificación de las fracturas del escafoides se fundamenta en el concepto de estabilidad morfológica. Al concepto de estabilidad morfológica en la pseudoartrosis se le unen los conceptos de viabilidad vascular y el de conservación del cartílago articular radiocarpiano.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Escafoides. Fractura. Pseudoartrosis.
CLASSIFICATION OF FRACTURES AND NON-UNIONS OF THE CARPAL SCAPHOID
ABSTRACT: The literature contains numerous classifications of fractures and pseudoarthroses of the carpal scaphoid. At present, the classification of scaphoidal fractures is based on the concept of morphological stability. In pseudoarthrosis, the morphological stability must be considered in the light of vascular viability and the conservation of the radiocarpal articular cartilage.
KEY WORDS: Wrist. Scaphoid. Fracture. Non-union.
El escafoides es uno de los elementos principales de la fila proximal del carpo, ya que mantiene un nexo de unión entre las filas proximales y distales del mismo. Así pues, las fracturas del escafoides pueden alterar la biomecánica intercarpiana y conducir a cambios degenerativos a largo plazo.2,19,22,29 Las fracturas del escafoides representan un 70% de las fracturas de los huesos del carpo,25 de las que aproximadamente un 10% evolucionan a pseudoartrosis del escafoides.3,13 Sin embargo, dependiendo del trazo fractuario que presenten la incidencia aumenta hasta un 55%.29
La clasificación actual de las fracturas y pseudoartrosis del escafoides se basa en los conceptos de estabilidad y viabilidad, datos indispensables para pronosticar la evolución de la fractura y su tratamiento.
Conceptos de estabilidad y viabilidad
Actualmente la indicación terapéutica en las fracturas de escafoides carpiano se fundamenta en los conceptos de estabilidad morfológica.5,11El escafoides está sometido a cargas axiales y debido a su oblicuidad respecto a la glenoides radial tiende a flexionarse y abducirse. Por el contrario, el piramidal es desplazado en extensión-adducción por tracción del potente ligamento ganchopiramidal. Este equilibrio dinámico garantiza la estabilidad intercarpiana proximal.16 La falta de continuidad ósea que provoca la fractura/pseudoartrosis del escafoides altera la cinética del carpo. El equilibrio dinámico se rompe dando lugar a que el fragmento proximal sea arrastrado por el semilunar y el piramidal a una extensión anormal; en cambio, el fragmento distal es flexionado traccionado por el trapecio, estableciéndose como consecuencia una separación interfragmentaria, por lo que se considera a cualquier fractura completa del escafoides carpiano potencialmente inestable. En la mayoría de las fracturas se altera la geometría espacial, variando la forma y el volumen del escafoides, ya sea por el trazo, por la localización o por la conminución fractuaria, dando lugar a una inestabilidad de origen óseo. En determinadas circunstancias se asocia a roturas ligamentosas carpianas, denominándose inestabilidades mixtas osteoligamentosas.9 Eddeland y cols.4 observaron que en fracturas que existía un desplazamiento mayor a 1 mm desarrollaban una pseudoartrosis, presentándose en el 55% de ellas, independientemente del tipo de tratamiento cerrado empleado. Asimismo cuando se observa un desplazamiento mayor a 1 mm al nivel de la línea de fractura hay una incidencia del 50% de necrosis avascular si son tratados conservadoramente.2
En el tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano al concepto de estabilidad morfológica se le unen los conceptos de viabilidad vascular8,24,25 y el de conservación del cartílago articular radiocarpiano.7,15,28
Diagnóstico de la inestabilidad
En ocasiones en el contexto de las fracturas del escafoides las radiografías pueden proporcionar escasa o ninguna información a pesar de existir una fractura de escafoides comprobada posteriormente mediante otras técnicas. La dificultad del diagnóstico radica en la dificultad de visualizar la línea de fractura. Por ello es importante alinear adecuadamente el haz de rayos para poder diagnosticar una fractura de escafoides.12 Para definir los conceptos radiológicos de inestabilidad ósea y/o ligamentaria nos basaremos en el protocolo estandarizado por Herbert:11
a) Proyección posteroanterior pura y en inclinación radial y cubital. Permiten valorar la conservación de la forma y el volumen del escafoides, especialmente si son comparadas con la muñeca contralateral.
b) Proyección anteroposterior neutra. Permite diagnosticar las roturas del ligamento interóseo escafolunar.
c) Proyección oblicua en pronación intermedia (30°). Permite ver las fracturas que no se visualizan en las proyecciones posteroanteriores. Asimismo valora el grado de cizallamiento de la fractura.
d) Proyección lateral pura.Evidencia la deformidad en dorsiflexión del semilunar (DISI) y la joroba dorsal (humpback deformity) que se ocasiona al colapsarse la fractura en extensión respecto al polo proximal. Facilita el análisis de la morfología del tubérculo del escafoides, aspecto a tener en cuenta en los casos en que se realizará una osteosíntesis por vía anterior.
Al igual que otros autores11 pensamos que no es necesario realizar proyecciones en estrés para demostrar inestabilidades fractuarias del escafoides. Sin embargo, en algunas ocasiones es necesario recurrir a una radiografía PA con el haz de rayos inclinado 30° en dirección distal. Esta proyección incide más perpendicularmente con el eje mayor del escafoides, lo que permite visualizar fracturas ocultas.
Clasificación de las fracturas del escafoides
Existen múltiples clasificaciones de las fracturas de escafoides. La más conocida es la de Russe, que clasifica las fracturas en tres tipos según la línea fracturaria (transversal, oblicua y vertical).20 Otra clasificación utilizada es la de Schenberg y cols.,22 que se basa en la localización anatómica y orientación fractuaria. Sin embargo, la clasificación actualmente más aceptada es la de Herbert,11 que combina la anatomía fractuaria con la estabilidad, dando una orientación de pronóstico de la fractura.
Fracturas estables del escafoides
Son aquellas que no varían la forma y el volumen del escafoides, manteniendo su geometría espacial. Son fracturas que aparecen incompletas, precisando tratamiento mínimo y normalmente tienen una consolidación rápida. Este grupo representa sólo el 8% de las fracturas del escafoides14 y comprende los siguientes tipos de fracturas: a) fracturas del tubérculo (Fig. 1), en las que no siempre es necesaria la reducción o inmovilización, y b) fracturas incompletas del cuerpo del escafoides (Fig. 2): el diagnóstico de las mismas puede ser difícil, pudiendo pasar inadvertida. Es importante realizar controles radiológicos periódicos durante el proceso de consolidación para descartar que en realidad se trate de una fractura inestable.
Figura 1. A y B: Fractura del tubérculo del escafoides es una fractura estable que requiere un mínimo tratamiento. Habitualmente la consolidación es rápida.
Figura 2. A y B: Fractura incompleta del cuerpo del escafoides. En ocasiones puede ser difícil su diagnóstico radiológico, siendo necesario repetir la exploración radiológica a los 10 días del accidente o utilizar proyecciones especiales.
Fracturas inestables de escafoides
Son aquellas en las que en la radiología inicial se observa una fractura completa, afectándose ambas corticales. El desplazamiento es generalmente aceptado como un signo de inestabilidad, pero no aparece siempre. Estas fracturas están asociadas a una pérdida de la forma o volumen del escafoides. Estas fracturas son inestables porque alteran el equilibrio dinámico carpiano y no permite la coaptación fragmentaria:27 a) fracturas completas transversales del cuerpo del escafoides (Fig. 3); b) fracturas del polo proximal (Fig. 4), entendiendo como tal el fragmento proximal menor a un cuarto de la superficie anteroposterior del escafoides; c) fracturas del cuerpo con un trazo oblicuo, horizontal o vertical (Fig. 5). Por su tendencia habitual al cizallamiento son inestables, alterando la geometría espacial del escafoides,17,19 y d) fracturas conminutas del escafoides (Fig. 6). Afectan preferentemente a la cara anterior del cuerpo; la pérdida de sustancia ósea desencadena cambios biomecánicos en el carpo, provocando una báscula dorsal del semilunar,5 así como una deformidad en joroba dorsal.21
Figura 3. A y B: Fractura completa del cuerpo del escafoides. Afecta a ambas corticales, alterándose la forma y volumen del escafoides.
Figura 4. A y B: Fractura del polo proximal del escafoides. Estas fracturas siempre son inestables y en ocasiones el diagnóstico radiológico puede ser difícil.
Figura 5. A y B: Fractura de trazo oblicuo. El desplazamiento de ese tipo de fracturas se observa cuando se realiza una proyección oblicua a 45°.
Figura 6. A y B: Fractura conminuta. Dependiendo del grado de conminución se apreciará una deformidad en joroba dorsal.
Fracturas inestables de origen mixto
Se presentan principalmente en las lesiones de alta energía, especialmente en las luxaciones transescafoperilunares (Fig. 7). Consisten en una inestabilidad de tipo mixta, existiendo una conminución fractuaria y rotura de las estructuras ligamentosas extrínsecas palmares radiolunares, radio-escafo-hueso grande y dorsal-radiopiramidal, verdaderos responsables de la coaptación de la primera fila del carpo.9
Figura 7. A y B: Fractura de origen mixto. Se presentan cuando existe una fractura-luxación transecafoperilunar.
Clasificación de las pseudoartrosis del escafoides
Sobre las características anatómicas y biomecánicas las pseudoartrosis del escafoides se pueden clasificar en estables e inestables al igual que las fracturas, pero a diferencia de éstas también habrá de valorarse el factor de viabilidad tanto vascular como articular.
Pseudoartrosis estables
Son aquellas lesiones antiguas del escafoides carpiano que no alteran la forma ni el volumen, siendo el riesgo de artrosis mínimo. Las pseudoartrosis estables de escafoides comprenden: a) retardos de consolidación (Fig. 8) o fracturas que no han consolidado a los 3 meses de tratamiento con yeso, y b) uniones fibrosas (Fig. 9) que no alteran la geometría espacial del escafoides y se presentan comúnmente después de un tratamiento conservador. Se observa en la línea de fractura imágenes quísticas.
Figura 8. Retardo de consolidación.
Figura 9. Pseudoartrosis con unión fibrosa. Aparecen después del tratamiento con yeso y van acompañadas de imágenes quísticas.
Pseudoartrosis inestables
Existe una pérdida de masa ósea con cambio de la forma y volumen del escafoides, dando siempre lugar a un colapso carpiano y una evolución secundaria a artrosis. No debemos olvidar que estas lesiones van acompañadas de DISI y humpback deformity parecido a lo que sucede con la conminución fractuaria (Fig. 10).
Figura 10. Pseudoartrosis inestable. Existe pérdida de masa ósea con cambio de la forma y volumen del escafoides.
Asimismo también se ha de tener en cuenta los factores de viabilidad vascular y de viabilidad articular, factores importantes para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La viabilidad vascular es un factor determinante para la consolidación de la fractura. El fragmento proximal presenta un riesgo de un 33% de necrosis.18 Hemos de distinguir dos conceptos: a) pseudoartrosis isquémica: proceso histológico que desencadena una esclerosis ósea sin colapso ni destrucción de la arquitectura trabecular. En estos casos la pseudoartrosis se debe considerar como viable (Fig. 11), pues existe posibilidad de revascularización,15 y b) pseudoartrosis con necrosis avascular: es una verdadera destrucción de la arquitectura trabecular, sustituyéndose los sistemas de Havers por tejido fibroso, dando lugar a un colapso óseo (Fig. 12). Las posibilidades de revascularización son nulas, considerándose una lesión inviable.15 La necrosis avascular se presenta entre el 13 y 40% de las fracturas de escafoides, variando su incidencia en función de la localización y del desplazamiento que presente.6 La resonancia magnética ayudará en el diagnóstico diferencial entre la isquemia y la necrosis avascular.
Figura 11. Pseudoartrosis isquémica. Esclerosis ósea con tratamiento quirúrgico. Posibilidad de revascularización.
Figura 12. Pseudoartrosis con necrosis avascular. Colapso óseo. Lesión inviable.
La viabilidad del escafoides carpiano dependerá del estado de las carillas articulares periescafoideas. La que se afecta con mayor frecuencia es la radioescafoidea, formada por la celda anatómica que tiene la glenoides radial para acoger la mitad lateral del cóndilo carpiano, formado por el polo proximal del escafoides. La evolución de este scapho non-union advanced colapse o SNAC1 comprende tres fases evolutivas. La primera, en la que existe una artrosis entre la estiloides radial y el fragmento distal del escafoides, se considera viable. Por el contrario, los estadios II y III son inviables.
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