REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 17-20
Tratamiento de las lesiones estables del escafoides carpiano
A. FERRERES CLARAMUNT
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Mano.
Instituto Clínico del Aparato Locomotor. Hospital Clínic Universitari. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. A. FERRERES CLARAMUNT.
Unidad de Mano.
Instituto Clínico del Aparato Locomotor.
Hospital Clínic Universitari.
Villarroel, 170.
08036 Barcelona.
ORIGINALES
RESUMEN: En el presente artículo se expresa la opinión del autor sobre el tratamiento de las fracturas estables del escafoides carpiano, discutiendo las diversas justificaciones de las diferentes opciones de inmovilización que existen en la literatura y en la práctica diaria. Asimismo se trata del tema de las pseudoartrosis estables, aconsejando el aporte de injerto y la fijación interna con tornillo de Herbert como método de elección.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Fractura. Escafoides carpiano. Pseudoartrosis escafoides carpiano. Osteosíntesis.
TREATMENT OF STABLE INJURIES OF THE CARPAL SCAPHOID
ABSTRACT: The author''s opinion of the treatment of stable fractures of the carpal scaphoid is discussed and the underlying rationale of different immobilization options is examined. The treatment of stable nonunion of the scaphoid also is considered, with bone graft and internal fixation with the Herbert screw being recommended as the method of choice.
KEY WORDS: Scaphoid fractures. Scaphoid nonunion. Herbert screw.
La importancia de determinar si una fractura de escafoides es estable o no y poder realizar un pronóstico en cuanto a su consolidación radica en el hecho de que una fractura estable puede ser tratada de forma conservadora, inmovilización, con garantía de éxito, derivando hacia un tratamiento quirúrgico, osteosíntesis, a las que sean consideradas inestables. El desplazamiento de una fractura está en relación con la localización del trazo de fractura y con la presencia o no de lesiones ligamentosas. Una fractura será considerada estable cuando no exista desplazamiento de sus fragmentos y cuando el trazo de fractura presente una orientación tal que las fuerzas que sobre él actúen, en una adecuada inmovilización, no lo desplacen, lo cual significa que esta inmovilización puede ser suficiente para permitir la consolidación. La indemnidad de otras estructuras ligamentosas vecinas también contribuye a la estabilidad de la fractura. La correcta alineación de los otros huesos del carpo permite descartar lesiones ligamentosas que podrían inestabilizar la fractura.
Dado que la estabilidad de una fractura es la cualidad que permite realizar con éxito un tratamiento conservador, diversos autores han clasificado las fracturas del escafoides y han tenido en cuenta para ello la estabilidad de los diferentes trazos de fractura, y todo ello de cara a un pronóstico del tratamiento.3,6,16Sin embargo, no es fácil identificar y localizar en el espacio el trazo de fractura como reconoce Compson6 en un reciente artículo. Otros métodos como los propuestos por Nakamura y cols.15 para las fracturas o Belsole y cols.3 para las pseudoartrosis, aunque más efectivos, son caros.
Russe13 fue el primero en clasificar las fracturas del escafoides en transversales, oblicuas horizontales y en oblicuas verticales, considerando inestables la oblicuas verticales con trazo de fractura en sentido paralelo a las fuerzas que actúan sobre el carpo (Fig. 1). Schernberg15 (Fig. 2) publicó otra clasificación más completa, de la que consideramos estables las transtuberositarias y las del tubérculo distal Tipos V y VI. También se podrían considerar las corporales bajas Tipo IV como estables si no ha habido desplazamiento. Recientemente, Herbert y Fischer11 realizaron una clasificación alfanumérica que permite distinguir entre fracturas estables Tipo A e inestables Tipo B (Fig. 3). Consideran estables las fracturas del tubérculo y las del cuello no desplazadas. Con inestables el resto, o sea, las polares, las del cuello desplazadas, las conminutas y las asociadas a lesiones ligamentosas del carpo.
Figura 1. Clasificación de Russe de las fracturas de escafoides. (OH: Oblicua horizontal. T: Transversa. OV: Oblicua vertical.)
Figura 2. Clasificación de Schernberg.16
Figura 3. Clasificación de Herbert y Fischer.11
Fracturas estables
A lo largo de la historia se han descrito diversas opciones para tratar las fracturas de escafoides dependiendo de qué articulaciones se inmovilizaban además de la muñeca y de la posición en que ésta debía ser inmovilizada. De cara al tratamiento conservador hemos de tener en cuenta determinadas particularidades biomecánicas de la muñeca y mano: a) la transmisión de las fuerzas en los movimientos de pronación y supinación del antebrazo, donde se insertan distalmente los músculos que pronan y supinan, a la mano se realiza de forma pasiva a través de los ligamentos y estructuras óseas del carpo, y b) el tendón del FPL (flexor pollicis longus) cambia de dirección a nivel del tubérculo del escafoides.
La principal razón para incluir el codo en la inmovilización ha sido clásicamente bloquear la pronosupinación. No obstante, Falkenberg9 demostró mediante un estudio en cadáveres a los que colocó un fijador externo en el radio y los metacarpianos que los movimientos de pronosupinación no provocaban desplazamiento de la fractura de escafoides que había provocado. Sin embargo, Gellman y cols.10 comprobraron que una inmovilización incluyendo el codo consigue una consolidación más temprana. Soto-Hall en 1945 en un estudio realizado en cadáveres sugirió que traccionando del tendón del FPL se provocaban movimientos en el foco de fractura del escafoides. Por otro lado, Yanni y cols.19 hallaron que a condición de que la muñeca no esté ni en desviación cubital ni en extensión, la posición del pulgar no afecta la línea de fractura. Por último, Clay y cols.5 no constataron en un estudio aleatorio diferencias en la tasa de consolidación dependiendo de haber o no inmovilizado el pulgar. La posición de inmovilización de la muñeca es también importante, aunque en ello existe una gran discrepancia en la literatura consultada. Schernberg16 prefiere una ligera extensión a la flexión, Weber y Chao18 preconizan una posición en flexión y desviación radial, posición en la que se destensa el ligamento radio-escafo-hueso grande, cuya tensión tiende a desplazar las fracturas del cuerpo del escafoides. También Cooney y cols.7 recomiendan la flexión.
Basándonos en los conocimientos actuales, el tipo de inmovilización recomendado podría ser el siguiente: yeso antebraquial en el que puede estar moldeada la membrana interósea y que se extiende hasta la cabeza del cuarto y quinto metacarpianos para de esta forma transmitir los movimientos de pronosupinación directamente del antebrazo a la mano y así evitar tener que inmovilizar el codo. No es necesario inmovilizar la articulación interfalángica del pulgar si se inmoviliza la muñeca en posición neutra o ligera flexión palmar y desviación radial.
¿Cuánto tiempo debe estar inmovilizado el escafoides? La respuesta clara es hasta la consolidación. Sin embargo, los criterios de consolidación no son claros; el paso de trabéculas a través del foco de fractura no es objetivo. Dias y cols.8 no hallaron unanimidad de criterio en este signo en un estudio realizado en el que ocho observadores analizaron radiografías de fracturas de escafoides tras una inmovilización de 12 semanas. De todas formas, 12 semanas es el período estandarizado para la inmovilización de una fractura estable de escafoides. Se debe realizar un estudio radiográfico alrededor de este período tras retirar la inmovilización, debiendo ser confirmado por otro a los 6 meses de la fractura para poder afirmar que la fractura está consolidada.
Pseudoartrosis estables
La clasificación propuesta por Alnot1 permite diferenciar diversos tipos de pseudoartrosis y, en función de la misma, proponer diferentes tratamientos (Fig. 4). El Tipo I corresponde generalmente a la pseudoartrosis de menos de 1 año de evolución, no existe ningún cambio en la forma del escafoides, no se observan signos de artrosis y el polo proximal no tiene alteraciones vasculares; tampoco se ven alteraciones de la trama ósea vecina al foco. El Tipo II-A se caracteriza por presentar alguna alteración en el foco de pseudoartrosis, pudiendo observarse geodas; no obstante, la forma del escafoides no está alterada. Si la forma del escafoides se halla alterada será un Tipo II-B, en el que puede existir colapso de los huesos del carpo, por tanto una inestabilidad carpiana. Se considerarán pseudoartrosis estables a las que no tienen alterada la forma del escafoides.
Figura 4. Clasificación de Alnot1 de las pseudoartrosis de escafoides. Tipo I: Sin cambios en la forma ni en el foco. Tipo II-A: Algún cambio en el foco, sin cambios en la forma. Tipo II-B: Aparecen cambios en la forma que afectan la alineación de los huesos del carpo. Tipo III: Signos de artrosis radioescafoidea y/o intercarpiana.
Aparte del clásico tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides según la técnica de Matti por vía dorsal o Russe por vía palmar, el tratamiento de la pseudoartrosis estable del escafoides debe ser como el de cualquier pseudoartrosis: legrado del foco, aporte de injerto y estabilización de los fragmentos. Herbert y Fischer11 han contribuido de forma importante al tratamiento de esta patología como demostraron Carter y cols.4 comparando diversos métodos de osteosíntesis. Para mí es la técnica ideal y a pesar de algunos estudios12, que mencionan pérdida de compresión in vitro del tornillo, los resultados clínicos son muy satisfactorios.14
Detalles importantes de la técnica quirúrgica son: a) control bajo radioscopia durante la colocación de la guía y posterior inserción del tornillo para asegurar la correcta colocación del mismo, y b) reparación cuidadosa del ligamento radio-escafo-hueso grande. La cicatrización de este ligamento tras la intervención es prácticamente la única indicación de la inmovilización postoperatoria. El período de inmovilización postoperatoria aconsejado es de 5-6 semanas. Por tanto, netamente inferior a las técnicas quirúrgicas que se empleaban anteriormente.
Bibliografía
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