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Rev Colomb Reumatol 2016;23:275-6 - DOI: 10.1016/j.rcreu.2016.10.002
Carta al Editor
Aplasia medular severa secundaria a la combinación de metotrexato y leflunomida en un paciente con artritis reumatoide del anciano
Severe bone marrow aplasia secondary to a combination of methotrexate and leflunomide in a patient with rheumatoid arthritis of the elderly
Ana Haro, María José Moreno, , Deseada Palma, Elena Peñas, Marta Mayor
Unidad de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España
Sr. Editor:

La artritis reumatoide (AR) del anciano es aquella que tiene lugar por encima de los 60-65 años1. En la mayoría de los trabajos se define como una artritis menos agresiva que la que tiene lugar en la población joven, aunque esa conclusión está en duda1. Los pacientes ancianos con artritis reumatoide seropositiva tienen mayor número de articulaciones tumefactas, más erosiones y mayor mortalidad que los seronegativos.

El metotrexato es el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad más utilizado en pacientes con AR2,3.

Presentamos el caso de un varón de 77 años de edad, sin antecedentes de interés, diagnosticado hace 2 años de AR, factor reumatoide y anticuerpo antipéptido-citrulinado positivos, en tratamiento con metotrexato en escalada rápida hasta llegar a 20 miligramos (mg) subcutáneos semanales, desde hace 6 meses, junto a 5mg de ácido fólico semanal, prednisona 5mg/día y leflunomida 20mg/día. El paciente no se ha hecho analíticas en los últimos 6 meses y en la última se detecta una hemoglobina de 7,7g/l, 12.000 plaquetas y 3.100 leucocitos con 400 neutrófilos. Tras el resultado se decide ingreso. El paciente niega fiebre ni clínica infecciosa, presenta unas lesiones bucales sugestivas de aftas con restos hemáticos, sin otros signos de sangrado. El resto de exploración por órganos es normal y los estudios radiológico y serológico también. En el inmunofenotipo en médula ósea se observa una displasia de serie mieloide. Tras el ingreso del paciente y la suspensión de los fármacos, se resuelven las alteraciones hematológicas en 2 semanas.

La combinación de metotrexato y leflunomida en el tratamiento de la AR es una estrategia útil como muestran algunos trabajos4.

La toxicidad medular es una complicación del tratamiento en monoterapia con metotrexato2,5,6, así como del tratamiento combinado con leflunomida7.

Existen algunos factores de riesgo que se han relacionado con mayor incidencia de toxicidad para estos fármacos, como son la hipoalbuminemina, alteración de la función renal y la edad avanzada, entre otros2. La prescripción de un único fármaco o una combinación, en pacientes ancianos con AR, dependerá de las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta que se suele alcanzar la eficacia terapéutica con dosis menores1.

Existen casos publicados de afectación hematológica en pacientes ancianos tratados con metotrexato2. En nuestro caso, el paciente se encontraba en tratamiento con dosis altas de metotrexato y leflunomida, y no se había realizado analítica en los últimos seis meses. Es importante la monitorización continua y cercana de estos pacientes, para evitar así complicaciones graves.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Myelosuppressive and hepatotoxic potential of leflunomide and methotrexate combination in a rat model of rheumatoid arthritis
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Autor para correspondencia.
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