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Rev Col Cardiol 2017;24:169-75 - DOI: 10.1016/j.rccar.2016.07.008
Prevención Cardiovascular
Efectos de un programa de ejercicio físico de 12 semanas en sujetos con revascularización coronaria o postangioplastia transluminal percutánea
Effects of a 12-week exercise program for individuals with coronary revascularization or after percutaneous transluminal coronary angioplasty
Mirary Mantilla-Morróna,, , Miguel Urina-Trianab, Yaneth Herazo-Beltránc, Daniela Urina-Jassird
a Programa de Fisioterapia, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia
b Centro de Investigaciones Cardiodiagnóstico SA/Fundación del Caribe para la Investigación Biomédica, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia
c Facultad de Medicina, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia
d Centro de Investigaciones Cardiodiagnóstico SA/Fundación del Caribe para la Investigación Biomédica, Barranquilla, Colombia
Recibido 11 diciembre 2015, Aceptado 25 julio 2016
Resumen
Objetivo

Determinar los efectos de un programa de ejercicio físico sobre las características antropométricas y la capacidad funcional postcirugía de revascularización coronaria o postangioplastia coronaria transluminal percutánea.

Métodos

Estudio clínico no controlado, de antes y después, en 49 pacientes postcirugía de revascularización coronaria o angioplastia coronaria percutánea. El índice de masa corporal, perímetro abdominal, índice de cintura cadera, perímetro de la cadera y la capacidad cardiorrespiratoria a través de la caminata de los seis minutos fueron evaluados antes y al finalizar el programa de ejercicio físico. Este estuvo conformado por ejercicios aeróbicos continuos, de resistencia muscular, equilibrio y coordinación, durante 3 días a la semana, durante 12 semanas.

Resultados

Con relación al perímetro abdominal en las mujeres cambió de 91,4cm a 88,4cm (p=0,003) y en los hombres de 93,6cm a 89,8 (p=0,000). Se logró un incremento significativo de la distancia caminada de 330 a 436 metros (p=0,000); del consumo energético de 3,4 a 4,1 MET (p=0,000); y la máxima capacidad de absorber, transportar y consumir el oxígeno, de 12 a 14ml/Kg/min.

Conclusiones

El programa de ejercicio físico que fue utilizado en este estudio, pudo en todos los sujetos incrementar la capacidad cardiorrespiratoria y la tolerancia al ejercicio, y disminuir el perímetro abdominal. Los efectos benéficos obtenidos cambian el pronóstico de la enfermedad coronaria y disminuyen los factores de riesgo metabólicos.

Abstract
Motivation

To determine the effects of a physical exercise program in the anthropometric characteristics and postsurgical functional capacity after coronary revascularization or percutaneous transluminal coronary angioplasty.

Methods

Uncontrolled clinical before and after study, in 49 patients who has undergone coronary revascularization or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Body mass index, abdominal girth, waist-to-hip ratio, hip perimeter and cardiorespiratory function were assessed by means of the six-minute walk test before and after the physical exercise program. It consisted of continuous aerobic, muscle resistance, balance and coordination exercises three times a week during a total of 12 weeks.

Results

Abdominal girth changed from 91.4cm to 88.4cm (p=0.003) in women and from 93.6cm to 89.8cm (p=0.000). A significant increase of the walked distance was achieved, from 330 to 436 meters (p=0.000); energy use from 3.4 to 4.1 MET (p=0.000); and maximum capacity of absorbing, transporting and consuming oxygen, from 12 to 14ml/Kg/min.

Conclusion

The physical activity program used in this study contributed to an increase in all participants of the cardiorespiratory function and exercise tolerance, and to a decrease in abdominal girth. These beneficial effects change the prognosis of the coronary disease and reduce the metabolic risk factors.

Palabras clave
Enfermedad Coronaria, Rehabilitación, Ejercicio
Keywords
Coronary disease, Rehabilitation, Exercise
Introducción

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar de la morbimortalidad en el mundo1, y para el año 2020 los más afectados serán los países de medianos y bajos ingresos2. La revascularización cardiaca a través de la angioplastia o por el injerto de hemoductos en las arterias coronarias, ha demostrado ser eficaz reduciendo la severidad y las complicaciones del síndrome coronario, modificando considerablemente las estancias hospitalarias y el tiempo de reincorporación del sujeto a sus actividades de la vida cotidiana; estas dos intervenciones, además, pueden reducir los síntomas tales como: la angina y la disnea, mejorando así la capacidad para llevar a cabo el entrenamiento físico3,4.

La evidencia científica ha demostrado que el ejercicio físico controlado o cualquier otra forma de actividad física, se asocia con una menor morbilidad y con una reducción en todas las causas de la mortalidad de un 20 a 30%5–7, por ello, es un imperativo la remisión a los programas controlados del ejercicio físico después de la revascularización coronaria.

En otros estudios se ha demostrado que existe una fuerte relación entre una mayor capacidad de ejercicio y un pronóstico favorable en los pacientes con la enfermedad arterial coronaria8,9. Los programas de rehabilitación cardiaca, son muy importantes para la prevención secundaria y una clave para lograrla es el ejercicio programado, el cual mejora la tolerancia física durante las actividades cotidianas y aumenta el consumo máximo de oxígeno (VO2máx.), que, además, de ser un predictor de supervivencia en los pacientes cardiacos, también se utiliza para prescribir el ejercicio de manera segura, individualizada y efectiva, lo que conlleva a plantear objetivos reales y alcanzables10.

De acuerdo con las investigaciones anteriores, el objetivo de la rehabilitación cardiaca es complementar el tratamiento cardiológico, a través de un conjunto de actividades relacionadas con la educación y la promoción de un estilo de vida activo para reducir el riesgo cardiovascular y mejorar el pronóstico y la calidad de vida11,12.

Las estrategias usadas por la rehabilitación cardiaca mejoran la capacidad funcional y el nivel de condición física de los pacientes después de una cirugía cardiaca al modificar las alteraciones del sistema músculo-esquelético presentes como: la atrofia muscular, los cambios en el tipo de fibra muscular, el desajuste en la demanda-perfusión y la disfunción metabólica13,14.

Por otra parte, el ejercicio físico aumenta el consumo máximo del oxígeno, incrementa la capacidad física, produce adaptaciones en la estructura y función del músculo-esquelético, mejora el flujo sanguíneo periférico y la función endotelial, incrementa el tono vagal, disminuye el tono simpático, baja el riesgo de arritmias y disminuye las citosinas proinflamatorias15,16, produciendo una mejora en la composición corporal a largo plazo, al lograr reducir la masa grasa y aumentar la masa magra, además, el ejercicio es capaz de modificar los factores de riesgo metabólicos, y ha demostrado disminuir la resistencia a la insulina en particular en los sujetos con síndrome metabólico en el que el perímetro abdominal representa el mayor indicador de distribución de grasa abdominal y si se logra reducirlo se impactará en su pronóstico17.

Con base en lo anteriormente expuesto el propósito del presente estudio fue determinar los efectos del programa de ejercicio físico continúo sobre las características antropométricas y la capacidad funcional en los sujetos después de ser sometidos a la revascularización coronaria quirúrgica o por la angioplastia percutánea.

Material y métodos

Se realizó un estudio clínico no controlado, de antes y después, para evaluar el impacto que sobre las características antropométricas y la capacidad funcional tiene la intervención con un programa de ejercicios físicos de 12 semanas sobre los pacientes postcirugía de la revascularización coronaria o la angioplastia coronaria transluminal percutánea, que ingresaron al departamento de rehabilitación cardiaca de la IPS Cardiodiagnóstico SA en la ciudad de Barranquilla en el período comprendido entre enero a diciembre de 2014.

Selección y descripción de los participantes

Durante el período de observación, ingresaron al servicio de rehabilitación cardiaca un total de 60 individuos. Se seleccionaron a los sujetos que cumplieron los siguientes criterios para su inclusión: 1. Haber recibido la revascularización coronaria por cirugía con colocación de hemoductos o con la angioplastia percutánea (el procedimiento debería tener al menos 30 días de haber sido efectuado). 2. Capacidad funcional igual o mayor a 4 METS según criterios de la New York Heart Association18, obtenida mediante una prueba ergométrica, y 3. Firma en forma voluntaria del consentimiento para participar en el estudio.

Como criterios de la exclusión se tuvieron en cuenta los siguientes: 1. Limitaciones osteomusculares para realizar ejercicio físico. 2. Arritmias ventriculares no tratadas. 3. Presencia de derrame pericárdico residual. 4. Historia clínica de claudicación intermitente, y 5. Fracción de eyección<30% medida por ecocardiograma.

Fueron escogidos para participar 49 (n) sujetos de la población total (N=60) (dos sujetos no cumplieron los criterios de inclusión y nueve no lo hicieron por razones de distancia (n=3) o económicas (n=6). De los sujetos seleccionados, 28 habían recibido angioplastia percutánea y 21 revascularización coronaria por cirugía con colocación de hemoductos. A todos los sujetos se le evaluó su historia clínica previa con relación a la hipertensión arterial sistémica, la diabetes mellitus tipo 2 y se revisaron los tratamientos que estaban recibiendo a la fecha.

La evaluación y prescripción del ejercicio fue supervisada y asistida por un grupo multidisciplinario con la participación de un fisioterapeuta rehabilitador cardiaco y un cardiólogo rehabilitador.

Medidas de resultados

Al inicio y al final del programa del ejercicio físico se evaluaron las características sociodemográficas, antropométricas, fisiológicas, información clínica, además, datos sobre los factores de riesgo y estado funcional; datos como: triglicéridos, colesterol HDL y glicemia en ayunas se tomaron de la historia clínica del sujeto.

La capacidad física se evaluó mediante la Prueba de Caminata de 6 Minutos, una prueba de ejercicio submáximo de campo, indicador de la capacidad funcional y predictor del consumo máximo de oxígeno (VO2máx.) a partir de la distancia recorrida3, los pacientes fueron instruidos para caminar en la medida de lo posible por un pasillo plano de 30 metros, la prueba fue limitada por los síntomas, si era necesario la prueba se interrumpiría si había angina de pecho, disnea severa, mareo, dolor músculo-esquelético; se le permitió descansar a los pacientes si era necesario y que reiniciaran cuando les fuese posible, se tuvo en cuenta los períodos de descanso, su duración y síntomas. Durante la prueba los pacientes recibieron estímulo estandarizado cada minuto, la distancia total recorrida se midió al metro más cercano; antes de iniciar, durante la caminata y al final de la prueba se tomaron datos como: la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno, y la percepción subjetiva del esfuerzo según la escala de Borg en posición sedente; al finalizar la prueba se registró la distancia total caminada. Los resultados de la Prueba Caminata de 6 Minutos se registraron como valor absoluto en metros, teniendo en cuenta las variables antropométricas (edad, sexo, peso y altura) de acuerdo con la ecuación de referencia propuesta por Troosters, y para la predicción del VO2, se usó la ecuación propuesta por el Colegio Americano de Medicina del Deporte: VO2máx.=0,15ml/kg/min*(Distancia/tiempo)+3,5ml/kg/min19.

El peso corporal se determinó mediante una balanza digital de bioimpedancia de los pies y las manos con capacidad de 200kg y precisión de 100g (OMRON®, Modelo HBF-500 INT); durante la medición el paciente estuvo descalzo con un mínimo de ropa, los brazos a lo largo del cuerpo y mirando hacia el frente. La talla fue medida a través de un tallímetro sin zapatos y en inspiración profunda. El índice de masa corporal, se calculó dividiendo el peso corporal por la talla elevada al cuadrado (kg/m2) y teniendo como criterios los de la Organización Mundial de la Salud, la obesidad fue definida con el índice de masa corporal IMC ≥ 30kg/m2 y sobrepeso (IMC) ≥ 25 a 29,9kg/m2,20.

El perímetro abdominal se tomó justo por encima de la cresta ilíaca anterosuperior con el paciente en posición de pie, con una cinta métrica flexible, extensible milimetrada con ancho máximo de 5mm y precisión de 0,1cm; se consideró un perímetro abdominal de riesgo ≥ 90cm en hombres y en mujeres ≥ 80cm21; el índice de cintura cadera se estimó a partir de la división del perímetro abdominal y el perímetro de la cadera, medido en la zona del trocánter mayor del fémur22.

La percepción subjetiva de esfuerzo del sujeto y el ajuste de la intensidad del ejercicio se definió con la Escala de Borg23. Se monitorizó la frecuencia cardiaca con un pulsioxímetro Pulox Po200. La presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica fueron evaluadas con un esfigmomanómetro aneroide, previamente calibrado. Esta se registró antes, durante y 10 minutos después de finalizar el ejercicio físico. Se consideró que para iniciar el ejercicio físico el paciente debía tener valores de la presión arterial sistólica<135mm Hg y la presión arterial diastólica de<85mm Hg; si durante el desarrollo de las sesiones el paciente alcanzaba presiones arteriales de 180mm Hg/110mm Hg, se interrumpía la sesión de trabajo24.

Programa de intervención

El programa del ejercicio estuvo conformado por: los ejercicios aeróbicos, de resistencia muscular, equilibrio y coordinación en forma continúa, durante 3 días a la semana, durante

12 semanas. El ejercicio aeróbico consistió en 3 sesiones en días alternos por semana, con una duración de 30 a 60 minutos por sesión, con una intensidad entre el 40 al 80% del consumo máximo de oxígeno de reserva, monitorizada con la escala de esfuerzo percibido Borg; la progresión del ejercicio fue individualizada y se realizaron incrementos de 5 minutos por día hasta alcanzar los 60 minutos y en cuanto al aumento de la resistencia en las máquinas fue de 1 nivel por semana, hasta alcanzar los 10 niveles. En el programa de resistencia muscular se utilizaron pesas libres en una repetición con incremento o disminución de la carga de 2,5 a 5 libras, hasta determinar el peso máximo a levantar. Una repetición máxima se consideró como válida con una extensión completa del grupo muscular utilizado, sin sustituciones musculares25.

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de la Universidad Simón Bolívar. Los datos se analizaron con el software SPSS versión 17 (licencia de la Universidad Simón Bolívar). Mediante la prueba Kolmogórov-Smirnov (K-S) se verificó la normalidad de los datos pre y post del grupo de estudio. La diferencia de medias del pre y el post se determinó a través de las pruebas t de Student y de rangos con signos de Wilcoxon, considerándose un valor de p ≤ 0,05 como significativo.

Resultados

Las características de los 49 sujetos de estudio se muestran en la tabla 1. En este estudio el 61,2% fueron hombres y el 38,8% mujeres, con promedio de edad para la población estudiada de 63±8,9 años.

Tabla 1.

Características sociodemográficas de los pacientes

Variables  Frecuencia  Porcentaje 
Sexo
Femenino  19  38,8 
Masculino  30  61,2 
Estado Civil
Con pareja  27  55,1 
Sin pareja  22  44,9 
Estrato socioeconómico
Estrato 1  22  44,9 
Estrato 2  14,3 
Estrato 3  18,4 
Estrato 4  14,3 
Estrato 5  2,0 
Estrato 6  6,1 
Aseguramiento
Contributivo  28  57,1 
Subsidiado  15  30,6 
Vinculado  12,2 

El 55% vivía en pareja el 44,9% pertenecía a un estrato bajo y el 57,1% estaba afiliado al régimen de salud contributivo. 28 pacientes habían recibido angioplastia percutánea y 21 revascularización coronaria por cirugía con colocación de hemoductos.

El 40,8% recibía bloqueadores de canales de calcio, (n: 20); el 83,67% betabloqueadores (n: 41); el 93,87 estatinas, (n=46); el 67,34 hipoglucemiantes orales (n=33); el 8,1% insulina (n=4); y el 32,65 bloqueadores de los receptores de angiotensina II (n=16).

En cuanto a las características de la salud, el 83,7% tenían hipertensión arterial sistémica y el 66% diabetes mellitus tipo 2 (tabla 2).

Tabla 2.

Características de salud de los pacientes sujetos de estudio

Variables  Frecuencia  Porcentaje 
Patologías asociadas
Hipertensión arterial sistémica  41  83,7 
Diabetes mellitus tipo 2  33  66 

En la tabla 3 se observan los promedios de las características metabólicas al inicio del estudio, resaltando que los promedios del colesterol HDL están en los límites de riesgo tanto en los hombres como en las mujeres.

Tabla 3.

Promedios de las características metabólicas al inicio del estudio

Variables  Media (DE)  Rango 
Triglicéridos (mg/dl)  145,3 (44,3)  86-264 
Colesterol HDL en mujeres (mg/dl)  50,6 (18,9)  21-93 
Colesterol HDL en hombres (mg/dl)  41,1 (11,2)  30-73 
Glicemia (mg/dl)  120,8 (43,1)  59-285 
Presión sistólica (mm Hg)  123,5 (18,8)  76-171 
Presión diastólica (mm Hg)  66,8 (13,1)  42-112 

Se observan diferencias significativas (p=< 0,05) al comparar los valores antes y después de la intervención de las características antropométricas de los participantes. El mayor cambio se obtuvo en el perímetro abdominal tanto en hombres como en las mujeres; en esta última población, al inicio del programa un promedio de 91,4cm, logrando disminuir a 88,4cm al final de la intervención (tabla 4).

Tabla 4.

Medias de las características antropométricas al inicio y al final de la intervención en la población general

  Población general
  Pre-intervención  Post-intervención  Valor de p 
Perímetro de cintura (cm)  92,7 ± 10,7  89,2 ± 10,6  0,000 
Perímetro de cadera (cm)  96,3 ± 8,6  94,6 ± 8,1  0,002 
Índice cintura cadera (m)  0,96 ± 0.07  0,94 ± 0,07  0,001 
Índice de Masa Corporal (kg/m224,2 ± 3,7  23,7 ± 3,3  0,03 

En la tabla 5 se muestra el incremento significativo de la distancia caminada durante la Prueba de Caminata de 6 Minutos, de 330 a 436 metros (p=0,000). Así mismo, el consumo energético de 3,4 a 4,1 MET (p=0,000); y la máxima capacidad de absorber, transportar y consumir el oxígeno, de 12 a 14ml/kg/min.

Tabla 5.

Medias de las características antropométricas al inicio y al final de la intervención en hombres y mujeres

  HombresMujeres
  Pre- intervención  Post- intervención  Valor de p  Pre- intervención  Post- intervención  Valor de p 
Perímetro de cintura (cm)  93,6 ± 10,6  89,8 ± 9,8  0,000  91,4 ± 11,1  88,4 ± 11,9  0,003 
Perímetro de cadera (cm)  96,7 ± 8,7  94,8 ± 8,3  0,001  95,7 ± 8,6  94,2 ± 8  0,002 
Índice cintura cadera (m)  0,97 ± 0,06  0,94 ± 0,08  0,007  0,9 5± 0,06  0,94 ± 0,06  0,06 
Índice de Masa Corporal (kg/m224,5 ± 3,8  24,1 ± 3,3  0,2  23,7 ± 3,7  23,1 ± 3,4  0,02 
Discusión

Los resultados del presente estudio confirman lo reportado por Aikawa26, en cuanto a los beneficios del ejercicio físico en la salud y el bienestar de las personas a quienes le han realizado la cirugía de revascularización miocárdica o la angioplastia coronaria percutánea, contribuyendo al retorno de una vida activa y a la prevención de problemas cardiacos futuros e incluso la muerte; esto convierte a la rehabilitación cardiaca en parte esencial de la atención de salud de dichos pacientes, siendo su elemento central el programa de ejercicio físico27.

Se ha apreciado que el parámetro antropométrico con mayor sensibilidad al programa de los ejercicios prescritos fue el perímetro abdominal, lo cual coincide con los hallazgos de otros autores28, ratificando que el ejercicio regular es uno de los componentes centrales en la pérdida de peso. La disminución de grasa abdominal en los pacientes participantes del estudio incide en la disminución de la resistencia a la insulina, resultado positivo si se tiene en cuenta que un porcentaje alto de ellos presentan diabetes tipo 2.

En cuanto a los metros recorridos durante la Prueba de 6 Minutos se observó un incremento significativo después de la cirugía de revascularización; este resultado es similar al reportado por Aikawa26; en su estudio los sujetos del estudio recorrieron un promedio de 479 metros antes de la intervención y alcanzaron después del programa de la rehabilitación cardiaca, 545 metros; los autores reconocen la distancia recorrida durante la Prueba de 6 Minutos como un indicador adecuado para evaluar la capacidad de los pacientes en la realización de sus actividades diarias.

Se evidenció en este estudio que un programa de ejercicios incrementa la máxima capacidad de absorber, transportar y consumir el oxígeno, aunque no alcanza los valores de la población normal, resultados también demostrados en el estudio de Jelinek3, de 12,6 ± 1,0ml/kg/min, se logró un cambio significativo a 13,3±1.3ml/kg/min; estos resultados indican una mejoría del pronóstico de los pacientes, toda vez que un incremento de 1ml/kg/min en el consumo de oxígeno resulta en un 10% de mejoría como lo expresa Najafi28. El consumo del oxígeno ha sido considerado como el predictor más importante de la mortalidad futura19, en este sentido, lo obtenido en esta investigación indica que en los pacientes se logró un aumento de su función cardiovascular y en las adaptaciones musculares inducidas por el programa del ejercicio físico (tabla 6)

Tabla 6.

Valores promedios de la capacidad funcional al inicio y al final de la intervención

Variables  Medias Pre-intervención  Medias post-intervención  Diferencias de medias  Valor de p 
Disnea (Borg)  1,7 (1,3)  1,4 (1)  0,3 (1,2)  0,12 
Esfuerzo percibido (fatiga)  2,3 (1,4)  1,9 (1)  0,4 (1,4)  0,07 
Metros recorridos  330 (114)  436 (79)  -105,4 (89)  0,000 
Minutos caminando  5,8 (0,6)  6 (0)  -0,18 (0,6)  0,03 
VOmáx
(ml/kg/min) 
12 (2,6)  14 (0,7)  -2,4 (2,2)  0,000 
MET  3,4 (0,7)  4,1 (0,5)  -0,68 (0,6)  0,000 
Kilo/Calorías  223,6 (68)  270,1 (75)  -46,4 (45)  0,000 
Kilo/Calorías
Esfuerzo 
3,73 (1,1)  4,45 (1,2)  -0,72 (0,8)  0,000 

El programa de intervención aplicado a los participantes del presente estudio fue realizado en un centro de rehabilitación cardiaca, cuya característica principal es un plan de ejercicio físico estructurado, planificado y supervisado, en comparación con un programa ejecutado en el hogar basado en la actividad física libre como caminar27, aunque la revisión sistemática de Taylor29 confirma que ambos programas son igualmente eficaces para mejorar los parámetros clínicos en los pacientes después de una revascularización, la elección entre los dos programa depende de la preferencia del paciente.

Conclusiones

El programa del ejercicio físico utilizado dentro de la rehabilitación cardiaca contribuyó a disminuir la grasa visceral, lo cual se evidenció en los 3,4cm de disminución en el perímetro de la cintura encontrados al final del programa. Además de este, el incremento en los valores de la capacidad cardiorrespiratoria confirmó que un programa de ejercicios planeado y estructurado con base en una evaluación sistemática posibilita un incremento de la capacidad funcional de los sujetos postcirugía de la revascularización miocárdica o la angioplastia coronaria percutánea y en consecuencia mejora su participación en las actividades de la vida diaria. El cambio obtenido en los parámetros antropométricos y en la capacidad funcional mejoran el pronóstico de la enfermedad coronaria y disminuyen los factores de riesgo metabólico a corto plazo.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores manifiesta conflicto de interés en el presente estudio.

Reconocimientos y agradecimientos

Los autores reconocen y agradecen a la Universidad Simón Bolívar y a la Fundación del Caribe para la Investigación Biomédica por apoyar la presente investigación. Igualmente, a todos los pacientes que voluntariamente manifestaron su consentimiento para hacer parte del estudio.

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Autor para correspondencia. (Mirary Mantilla-Morrón mmantilla2@unisimonbolivar.edu.co)
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