La Escala de la Calidad del Desempeño Sensoriomotor (ECDSM2-15), desarrollada recientemente con metodología Delphi, realiza un diagnóstico de la calidad del desempeño sensoriomotor de los bebés desde los 2 a los 15 meses de edad, detectados previamente con retraso del desarrollo motor o parálisis cerebral. Clasifica las estrategias usadas por los bebés en típicas/normales, con retraso y atípicas/patológicas. Identifica la influencia de los componentes alineación, movimiento y base de soporte en el resultado funcional. Dada su importancia, es necesario evaluar sus características biométricas.
ObjetivoDeterminar fiabilidad y validez de constructo de la ECDSM2-15.
Pacientes y métodoEstudio descriptivo, prospectivo, en 454 bebés de ambos sexos, de 2 a 15 meses de edad, con retraso del desarrollo motor o parálisis cerebral, en Institutos Teletón-Chile, Hospital Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda y Centro de Rehabilitación Neurológica Amancay. Se realizó análisis de fiabilidad y validez de constructo.
ResultadosConsistencia interna y variabilidad intraobservador evaluados con alpha Cronbach >0,80. Variabilidad de evaluadores versus grupo control medido con índice Kappa>0,60. El análisis factorial, mostró un índice de Kaiser-Meyer-Olkin>0,7 significativo con prueba de esfericidad de Bartlett (p<0,0001). El análisis de componentes principales con rotación varimax en las seis subescalas, explicó entre el 60 y 87% de la varianza.
ConclusiónLa ECDSM2-15 demuestra ser confiable, consistente y válida en su constructo; puede ser usada en evaluación, seguimiento clínico e investigación.
The Sensory Motor Performance Scale (ECDSM2-15), recently developed using Delphi methodology, is a scale to assess the sensory and motor development of infants aged 2 to 15 months previously diagnosed with motor delay or cerebral palsy. This scale classifies the strategies used by infants into typical/normal, delayed, and atypical/patology and identifies the influence of the components of alignment, movement, and support base on functional outcome. Given its importance, there is a need to analyse the biometric characteristics of this scale.
ObjectiveTo determine the reliability and construct validity of the ECDSM2-15 scale.
Patients and methodsA descriptive and prospective study was conducted in 454 boys and girls aged 2 to 15 months who showed delayed motor development or were diagnosed with cerebral palsy at the Teletón-Chile Institutes, Pedro Aguirre Cerda National Rehabilitation Hospital, and Amancay Neurological Rehabilitation Center. Reliability and construct validity analyses were performed.
ResultsInternal consistency and intra-observer variability showed a Cronbach's alpha > 0.80. Variability of evaluators versus control group showed a Kappa index> 0.60. Factor analysis showed a significant Kaiser-Meyer-Olkin index > 0.7 with Bartlett's sphericity test (p <.0001). The analysis of principal components with varimax rotation in the six subscales explained between 60 and 87% of the variance.
ConclusionThe scale is reliable, consistent and valid in its construct and can be used in assessment, clinical follow-up and research.
El desarrollo sensoriomotor normal o típico del bebé, requiere necesariamente de la asociación e integración de la información sensorial y de la organización de conductas motoras funcionales, construidas por medio de la experiencia1,2. Esta construcción depende del aprendizaje de estrategias exitosas, que permiten un control postural y de movimiento orientados hacia la tarea3,4, facilitando de esta manera, el aprendizaje de destrezas y habilidades funcionales cada vez más complejas. Este proceso madurativo, depende de la genética y el ambiente1,5.
Si bien, la organización o reorganización neuronal favorece el desarrollo sensoriomotor típico/normal, o en su defecto, elabora estrategias de conducta y movimiento alternativas, esto no ocurre por igual en los bebés6,7. Esta variabilidad en la presentación del desarrollo sensoriomotor, hace necesario evaluar y discriminar la existencia de una evolución típica/normal, de una con retraso sensoriomotor o de una atípica/patológica, con el fin de intervenir tempranamente y de forma específica, aquellos bebés que se encuentran en riesgo o con diagnóstico de parálisis cerebral (PC), diferenciada de la recomendada para los niños con retraso del desarrollo psicomotor8. Si bien la intervención obedece a la detección temprana, Novak 20178 plantea el inconveniente que el diagnóstico de PC ocurre tardíamente entre los 12 y 24 meses, debido a que este se basa en una combinación de signos clínicos neurológicos y exámenes, por lo tanto, recomienda, que mientras no se confirme, se realice un diagnóstico provisional temprano, con base en el criterio esencial obligatorio, que es la disfunción motora.
En la literatura, se encuentra la evaluación cualitativa de movimientos generales de Prechtl y el examen neurológico infantil de Hammersmith (HINE), como las que pronostican mejor el riesgo de PC8; sin embargo, en cuanto al proceso de desarrollo sensoriomotor y su seguimiento, las escalas que se utilizan con mayor frecuencia son aquellas de cribado, que miden desarrollo psicomotor9, cuya orientación es detectar rezago o retraso, discriminando presencia o ausencia de hitos a determinada edad9–16, sin informar respecto de la calidad del desarrollo; por lo que se pierde precisión en la detección de signos clínicos que informen cómo se está efectuando la conducta motora funcional del hito. El retraso en pesquisar el desarrollo atípico/patológico, puede tener como consecuencia, la consolidación de aprendizajes maladaptativos no detectados.
Existen otros test, usados con menor frecuencia, que describen de forma cualitativa el desarrollo sensoriomotor, incluyendo diferentes rangos etarios2,17–19 y/o detectando rezago del desarrollo motor típico/normal, sin identificar posibles estrategias atípicas/patológicas2,20.
En razón a lo anterior, se considera relevante, contar con una escala de evaluación del desempeño sensoriomotor, que informe acerca de la calidad de las estrategias que el bebé está construyendo, más allá del logro del hito, para obtener sensibilidad en la detección y seguimiento de aquellos bebés que han sido identificados con retraso motor o diagnosticados en riesgo de PC o PC. Como respuesta a esta necesidad, el equipo investigador, con participación de los centros de neurorrehabilitación pediátricos, que concentran el 85% de los pacientes del país, y el auspicio del Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS) de Chile, construyó recientemente la Escala de la Calidad del Desempeño Sensoriomotor en bebés de 2 a 15 años de edad (ECDSM2-15)21, 22. Esta escala se construye a través de un proceso Delphi23, en que participaron 31 expertos médicos, kinesiólogos (fisioterapeutas) y terapeutas ocupacionales, nacionales e internacionales. La ECDSM2-15 está orientada a bebés detectados con retraso del desarrollo motor (RDM) o diagnosticados con PC; se compone de 6 subescalas, que evalúan la conducta motora funcional (prono, supino, giro, sedente, gateo, bípedo, marcha) correspondientes al mes de edad, la(s) prueba(s) funcionales a aplicar y las estrategias sensoriomotoras utilizadas, divididas por los componentes cualitativos prioritarios consensuados: alineación, movimiento y base de soporte21,22, cada uno de estos últimos, con la descripción de la conducta motora funcional esperada. El puntaje se categoriza en 10 para un desarrollo típico/normal, 5 para retraso sensoriomotor y 0 para desarrollo atípico/patológico22.
Esta escala breve, ofrece un lenguaje común para la evaluación del desempeño sensoriomotor en los meses de edad considerados; además del hito motor, permite diferenciar los componentes cualitativos observados y discriminar su desempeño durante conductas motoras funcionales asociadas a tareas esperadas por edad. Sin embargo, como el instrumento construido ha sido en función de la elaboración conceptual de un grupo de expertos altamente calificados en un marco cultural específico, es necesario evaluar biométricamente sus características. En consecuencia, el objetivo del trabajo fue determinar fiabilidad intra- e interobservador, consistencia interna y validez de constructo de la ECDSM2-15, con el propósito de proporcionar a los profesionales y equipos de rehabilitación, un instrumento que favorezca la orientación terapéutica, el seguimiento y la investigación.
Pacientes y métodoTipo de estudioEstudio descriptivo y prospectivo, en bebés de ambos sexos, de 2 a 15 meses de edad, detectados con RDM o diagnosticados con PC, atendidos en Institutos Teletón-Chile, institución privada sin fines de lucro, participando los centros de las regiones de: Coquimbo, Valparaíso, Santiago, Concepción y Puerto Montt; Hospital Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda, perteneciente a la red de salud pública y Centro de Rehabilitación Neurológica Amancay, institución privada. El estudio de campo se extendió entre diciembre de 2015 a enero de 2017.
Los criterios de inclusión fueron: bebés de cualquier nivel socioeconómico, detectados con RDM o diagnosticado con PC u otras lesiones del sistema nervioso central de clínica similar, por médico especialista. Todos con consentimiento informado firmado por el tutor. Los criterios de exclusión se asignaron a bebés con alteraciones progresivas o degenerativas del sistema nervioso central, o que no contaran con consentimiento informado firmado.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico de la Sociedad Pro Ayuda al Niño Lisiado, Teletón, certificado n.o 35/2014.
MuestraBasado en el método propuesto por Bonett24, se calculó el tamaño de muestra para rechazar la hipótesis de nulidad H0: ρk= 0,65, con un poder 1- β = 0,80, a un nivel α = 0,05, para un efecto en la muestra δ = 1,8, que es aproximadamente igual a:
Zα/2y Zβ son puntos en la distribución normal estándar; k = n.∘ de ítems y δ¯=1−c1−p˜k, siendo c = H0: ρk=0,65 y p˜k es el valor esperado del coeficiente (se plantea p˜k = 0,80). El tamaño de muestra resultante se observa en la tabla 1.
MétodoCapacitación de evaluadores y reclutamiento de bebésSe capacitó a 24 evaluadores (terapeutas ocupacionales y kinesiólogos) de las instituciones participantes. El tiempo de capacitación teórica fue de 4 h, su modalidad fue grupal y consistió en la revisión del manual de procedimiento de la ECDSM2-15 en cuanto a objetivos, proceso de construcción, organización, descripción, puntuación y valoración de cada subescala. Se explicó detalladamente los criterios de observación, las pautas de observación y las hojas de registro. La capacitación práctica tuvo una duración de 5 h, donde debieron aplicar la escala y puntuar individualmente en la hoja de registro, por medio de la observación de videos.
La muestra de bebés fue reclutada por los coordinadores, mediante vigilancia de las agendas de citaciones a control, según mes de edad, en las instituciones participantes en el estudio.
Aplicación de la escalaLas evaluaciones con la ECDSM2-15 la realizaron los 24 evaluadores en todos los centros participantes bajo las mismas normas de ambiente y espacio físico, mobiliario, implementos de estimulación y tiempo de evaluación. En el manual de procedimiento, quedaron definidas las condiciones emocionales o de salud del bebé en que la sesión debía suspenderse. Todas las sesiones de evaluación debían registrarse en video para posteriormente calificar lo observado con la pauta de observación y otorgar la puntuación en la hoja de registro. La escala incluye el rango de mes evaluado, la conducta motora funcional a evaluar, la(s) prueba(s) a ejecutar y las estrategias utilizadas, divididas por los componentes cualitativos prioritarios consensuados: alineación, movimiento y base de soporte; cada uno de estos, con la descripción de la conducta motora funcional esperada, categorizada en puntaje 10 para un desarrollo típico/normal, 5 para retraso sensoriomotor y 0 para desarrollo atípico/patológico. Adicionalmente, el puntaje 0, exige evaluar conductas previas, denominadas precursoras, las que forman parte de las subescalas de meses anteriores, interpretando que describen conductas motoras necesarias para alcanzar las esperadas para el mes evaluado. En la subescala del sexto mes, además de evaluar los bebés del rango de edad, se evalúan aquellos mayores, que no pueden mantenerse sentados sin asistencia, asumiendo que no podrán realizar las pruebas correspondientes a su mes, debido a que, para ejecutarlas, se requiere de la posición sedente estable. Por esta razón, para estos bebés, se establece como inicio la subescala del sexto mes.
Análisis de fiabilidadVariabilidad intraevaluador (test-retest)Participaron un total de 6 evaluadores, pertenecientes a los Institutos Teletón de Coquimbo y Santiago. A cada evaluador, se le asignaron aleatoriamente 5 videos correspondientes a bebés de diferentes meses de edad, los cuales fueron evaluados dos veces, con una semana de tiempo entre la primera y segunda evaluación, considerando que el desarrollo sensoriomotor es muy dinámico entre los 2 y 15 meses de edad. Se usó coeficiente alpha de Cronbach ≥ 0,80 como aceptable.
Variabilidad entre evaluadoresPara permitir la comparación con un patrón estándar, se constituyó un grupo de control con dos evaluadoras del equipo de investigación, quienes participaron en la construcción de la escala y cuentan con larga trayectoria y formación en neurodesarrollo. Se controló previamente la variabilidad entre ellas.
Se seleccionaron 6 videos correspondientes a 6 bebés, uno por cada subescala de edad. Los videos se enviaron vía we transfer a 15 evaluadores escogidos al azar, para que cada uno puntuara en la hoja de registro. Se usó coeficiente Kappa ≥ 0,60 como aceptable.
Consistencia internaLa evaluación de consistencia interna se realizó en la muestra total n= 454. Se usó el coeficiente alpha de Cronbach ≥ 0,80 como aceptable.
Validez de constructoEl modelo propuesto se definió bajo la siguiente hipótesis: los componentes de la estrategia sensoriomotora (ítem) evaluados, a los cuales se les asigna puntaje en cada prueba funcional, son concordantes con las conductas motoras funcionales esperadas para la edad según modelo de neurodesarrollo6. Se realizó un análisis factorial, según mes de edad. Para aceptar el modelo propuesto, se consideró como condición que la prueba de esfericidad de Bartlett fuera estadísticamente significativa y el índice de Kaiser-Meyer-Olkin > 0,7. Para la extracción de factores, se usó el método de componentes principales con rotación varimax; de esta forma, se minimizaron, tanto el número de ítems que saturaron en un factor, como el número de factores necesarios para explicar cada una de las subescalas. Para el análisis estadístico, se usó el programa SPSS, versión 17.0.
ResultadosLa ECDSM2-15 se aplicó a 454 bebés entre 2 y 15 meses de edad. Hubo mayor frecuencia de sexo masculino y del diagnóstico de RDM. La escala de 6 meses de edad, se aplicó a 106 bebés, que se dividieron en 47 (44,3%) que correspondían a la edad y 59 (55,7%) que pertenecían a edades superiores (tabla 2).
Características epidemiológicas de los bebés evaluados con la escala según mes de edad
| Subescala (mes de edad) | Edad corregida X¯ ± DS | Sexo | n | % | Diagnóstico | n | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2 | 2,07 ± 0,26 | Total | 54 | 100,0 | Total | 54 | 100,0 |
| Masculino | 26 | 48,1 | RDM | 46 | 85,2 | ||
| Femenino | 28 | 51,9 | PC | 3 | 5,6 | ||
| Otros no PC | 5 | 9,3 | |||||
| 4 | 3,87 ± 0,39 | Total | 104 | 100,0 | Total | 104 | 100,0 |
| Masculino | 59 | 56,7 | RDM | 74 | 71,2 | ||
| Femenino | 45 | 43,3 | PC | 16 | 15,4 | ||
| Otros no PC | 14 | 13,5 | |||||
| 6 | 5,84 ± 0,36 | Total | 47 | 100,0 | Total | 47 | 100,0 |
| Masculino | 25 | 53,2 | RDM | 30 | 63,8 | ||
| Femenino | 22 | 46,8 | PC | 13 | 27,7 | ||
| Otros no PC | 4 | 8,5 | |||||
| 6 | 9,29 ± 2,83 | Total | 59 | 100,0 | Total | 59 | 100,0 |
| Masculino | 35 | 59,3 | RDM | 23 | 39,0 | ||
| Femenino | 24 | 40,7 | PC | 24 | 40,7 | ||
| Otros no PC | 12 | 20,3 | |||||
| 8 | 8,17 ± 0,84 | Total | 54 | 100,0 | Total | 54 | 100,0 |
| Masculino | 29 | 53,7 | RDM | 38 | 70,4 | ||
| Femenino | 25 | 46,3 | PC | 11 | 20,4 | ||
| Otros no PC | 5 | 9,3 | |||||
| 10 | 9,83 ± 0,69 | Total | 54 | 100,0 | Total | 54 | 100,0 |
| Masculino | 38 | 70,4 | RDM | 23 | 42,6 | ||
| Femenino | 16 | 29,6 | PC | 24 | 44,4 | ||
| Otros no PC | 7 | 14,0 | |||||
| 12 | 12,78 ± 1,23 | Total | 82 | 100,0 | Total | 82 | 100,0 |
| Masculino | 51 | 62,2 | RDM | 55 | 67,0 | ||
| Femenino | 31 | 37,8 | PC | 19 | 23,2 | ||
| Otros no PC | 8 | 9,8 |
Participaron 4 evaluadores de Instituto Teletón Santiago y 2 del Instituto Teletón Coquimbo, quienes evaluaron 5 vídeos de bebés de diferentes meses de edad. Para el total de ítems según mes de edad, alpha de Cronbach varió entre 0,813 y 0,979 superando el criterio mínimo fijado (tabla 3).
Resultados test-retest por conducta motora de bebés de 2 a 15 meses de edad
| No evaluadores | Sub escala (mes de edad) | N° total de Ítem | Valor α* |
|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 10 | 0.900 |
| 5 | 4 | 9 | 0.813 |
| 6 | 6 | 15 | 0.959 |
| 5 | 8 | 7 | 0.965 |
| 6 | 10 | 14 | 0.974 |
| 6 | 12 | 6 | 0.979 |
*Valor alpha Cronbach tipificado
La puntuación de cada evaluador obtenida en el vídeo de un mes determinado, se comparó con el puntaje obtenido del mismo vídeo por el grupo de control. El mayor acuerdo se produjo en las subescalas de los meses: 2, 6, 10 y 12. En la subescala del octavo mes, 5 de 15 evaluadores no lograron acuerdo significativo en 1 de 7 componentes. El componente que no mostró concordancia con el puntaje de referencia, fue diferente en cada uno de estos 5 evaluadores. En la subescala del cuarto mes, hubo un evaluador que no obtuvo concordancia en solo un componente de un total de 9 (tabla 4).
Resultados de acuerdo entre evaluadores y grupo de control
| Evaluador | Mes 2 | Mes 4 | Mes 6 | Mes 8 | Mes 10 | Mes 12-15 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Kappa | p-valor | Kappa | p-valor | Kappa | p-valor | Kappa | p-valor | Kappa | p-valor | Kappa | p-valor | |
| 1 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 0,886 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 2 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 3 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 4 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 1,000 | 0,000 | 0,588 | 0,088* | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 5 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 1,000 | 0,000 | 0,695 | 0,053* | 0,894 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 6 | 0,787 | 0,000 | 0,625 | 0,009 | 0,881 | 0,000 | 0,696 | 0,053* | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 7 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 0,886 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 8 | 1,000 | 0,000 | 0,438 | 0,089* | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 9 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 10 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 0,886 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 11 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 0,886 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 12 | 1,000 | 0,000 | 0,609 | 0,020 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 13 | 1,000 | 0,000 | 0,795 | 0,002 | 1,000 | 0,000 | 1,000 | 0,000 | 0,891 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 14 | 1,000 | 0,000 | 0,609 | 0,020 | 1,000 | 0,000 | 0,500 | 0,071* | 0,894 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
| 15 | 1,000 | 0,000 | 0,609 | 0,020 | 0,886 | 0,000 | 0,588 | 0,088* | 0,773 | 0,000 | 1,000 | 0,000 |
En el análisis de consistencia interna, alpha de Cronbach varió entre 0,821 y 0,924, cumpliendo con el criterio establecido (tabla 5).
Validez de constructoEn el análisis factorial inicial, el resultado de la extracción de componentes principales dependió de que el autovalor inicial fuera >1 o que el número de componentes explicara a lo menos 70% de la varianza. El valor de Kaiser-Meyer-Olkin fluctuó entre 0,751 y 0,827 para las 6 subescalas del estudio. Para la subescala del segundo mes, la prueba fue de 0,776, para la del cuarto mes fue 0,789, sexto mes 0,820, octavo mes 0,751, décimo mes 0,806 y, por último, para la subescala del décimo segundo mes, la prueba fue de 0,827, con prueba de esfericidad de Bartlett altamente significativa (p<0,0001).
Al realizar el análisis de la disposición de los ítems en cada uno de los meses, se observó superposición en alguno de ellos, distribuyéndose con similares índices de correlación en distintos meses. Ante esta situación, se decidió realizar el análisis factorial final aplicando rotación varimax por cada subescala.
El autovalor inicial para la escala en sus seis subescalas fue > 1, cumpliendo con el criterio estadístico (tabla 6). Para la subescala del segundo mes, se encontró una solución factorial de 2 componentes principales que explicaron 62% de la varianza; para la del cuarto mes, 2 componentes principales explicaron un 60% de la varianza. Para la subescala del sexto mes, la solución factorial contiene 4 componentes principales, explicando un 74% de la varianza; la del octavo mes, 3 componentes principales explicaron 87% de la varianza, para la del décimo mes, 3 componentes principales explicaron 73% de la varianza; para la subescala del 12.° mes, su solución factorial contiene 2 componentes principales, explicando un 77% de la variabilidad.
Componentes principales rotadas según subescala por mes de edad
| Subescala | Conducta motora | Prueba | Componente de la escala | Matriz de componentes rotadas | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ítem | Componentes estadísticos principales | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||||
| Mes 2 | Supino | Prueba 1 | Alineación | 1AA | 0,82 | |||
| Movimiento | 1AM | 0,63 | ||||||
| Base de soporte | 1AB | 0,73 | ||||||
| Prueba 2 | Movimiento | 1BM | 0,42 | |||||
| Prueba 3 | Movimiento | 1CM | 0,67 | |||||
| Base de soporte | 1CB | 0,82 | ||||||
| Prueba 4 | Movimiento | 1DM | 0,69 | |||||
| Base de soporte | 1DB | 0,66 | ||||||
| Prono | Prueba 1 | Alineación | 2AA | 0,89 | ||||
| Movimiento | 2AM | 0,92 | ||||||
| Mes 4 | Supino | Prueba 1 | Alineación | 1AA | 0,71 | |||
| Movimiento | 1AM | 0,55 | ||||||
| Prueba 2 | Alineación | 1BA | 0,73 | |||||
| Movimiento | 1BM | 0,61 | ||||||
| Prueba 3 | Alineación | 1CA | 0,75 | |||||
| Movimiento | 1CM | 0,67 | ||||||
| Prono | Prueba 1 | Alineación | 2AA | 0,87 | ||||
| Movimiento | 2AM | 0,86 | ||||||
| Base de soporte | 2AB | 0,88 | ||||||
| Mes 6 | Supino | Prueba 1 | Visión | 1AV | 0,70 | |||
| Prueba 2 | Movimiento | 1BM | 0,75 | |||||
| Prueba 3 | Alineación | 1CA | 0,64 | |||||
| Movimiento | 1CM | 0,61 | ||||||
| Base de soporte | 1CB | 0,58 | ||||||
| Prueba 4 | Movimiento | 1DM | 0,46 | |||||
| Prono | Prueba 1 | Movimiento | 2AM | 0,77 | ||||
| Base de soporte | 2AB | 0,77 | ||||||
| Prueba 2 | Alineación | 2BA | 0,84 | |||||
| Movimiento | 2BM | 0,77 | ||||||
| Base de soporte | 2BB | 0,87 | ||||||
| Giro | Prueba 1 | Movimiento | 3AM | 0,81 | ||||
| Prueba 2 | Movimiento | 3BM | 0,75 | |||||
| Sedente | Prueba 1 | Alineación | 4AA | 0,90 | ||||
| Movimiento | 4AM | 0,90 | ||||||
| Mes 8 | Sedente | Prueba 1 | Alineación | 1AA | 0,81 | ||
| Movimiento | 1AM | 0,89 | |||||
| Prueba 2 | Alineación | 1BA | 0,85 | ||||
| Movimiento | 1BM | 0,81 | |||||
| Prueba 3 | Movimiento | 1CM | 0,91 | ||||
| Gateo | Prueba 1 | Movimiento | 2AM | 0,96 | |||
| Bípedo | Prueba 1 | Movimiento | 3AM | 0,96 | |||
| Mes 10 | Sedente | Prueba 1 | Alineación Movimiento | 1AA | 0,77 | ||
| 1AM | 0,88 | ||||||
| Prueba 2 | Movimiento | 1BM | 0,54 | ||||
| Prueba 3 | Movimiento | 1CM | 0,02 | ||||
| Prueba 4 | Alineación | 1DA | 0,70 | ||||
| Movimiento, prensión | 1DMP | 0,86 | |||||
| Movimiento liberación | 1DML | 0,37 | |||||
| Gateo | Prueba 1 | Alineación | 2AA | 0,65 | |||
| Movimiento | 2AM | 0,66 | |||||
| Bípedo | Prueba 1 | Movimiento | 3AM | 0,66 | |||
| Marcha con apoyo | Prueba 1 | Movimiento | 4AM | 0,77 | |||
| Base de soporte | 4AB | 0,80 | |||||
| Prueba 2 | Movimiento | 4BM | 0,90 | ||||
| Base de soporte | 4BB | 0,87 | |||||
| Mes 12 | Sedente | Prueba 1 | Alineación | 1AA | 0,80 | ||
| Movimiento | 1AM | 0,74 | |||||
| Bípedo | Prueba 1 | Movimiento | 2AM | 0,87 | |||
| Prueba 2 | Movimiento | 2BM | 0,76 | ||||
| Marcha | Prueba 1 | Movimiento | 3AM | 0,89 | |||
| Base de soporte | 3AB | 0,86 |
La evaluación clínica en neurorrehabilitación pediátrica, dependiendo de cada profesional o centro de rehabilitación, puede ser realizada por métodos observacionales directos no estructurados, a través de equipos de alta tecnología, exámenes clínicos y/o escalas de evaluación estructuradas, sin embargo, estas últimas, junto a lo observacional, son las que se utilizan con mayor frecuencia por su economía, fácil acceso y objetividad en los resultados.
La ECDSM2-15 no es una escala de cribado (pesquisa o detección), es específica de tipo discriminativa/evaluativa según clasificación COSMIN25, evaluando el desempeño sensoriomotor en relación con la calidad de la estrategia utilizada en la conducta motora funcional. La ECDSM2-15 es comparable con otras escalas que evalúan aspectos cualitativos del control motor21,22, donde, si bien se plantean variados componentes según su propósito, algunos de estos coinciden, como en el caso de la GMPM en los componentes alineación y movimiento, Alberta y Bayley para conducta motora funcional (postura y pruebas funcionales), MABC para movimiento y postura (conducta motora funcional), BSIDII-BR para movimiento, SOMP y CAMPB en su componente asimetría y el IMP en simetría, que forman parte del concepto de alineación; ZNA que contempla posiciones atípicas. Así mismo, escalas como SOMP, ZNA y NBI, expresan en sus resultados una discriminación entre la respuesta esperada y los posibles desvíos de estas21.
Esto refleja que los componentes cualitativos del control motor a incluir en una escala de medición específica, que sean medibles a través de la observación clínica, es acotado a lo que se desea medir, por lo que no se evidencia hasta ahora una única respuesta en relación con esta temática.
La ECDSM2-15 se diseñó para evaluar a bebés ya detectados con RDM o PC, como una manera de contribuir a la especificidad del tratamiento de rehabilitación. Una escala de evaluación de la calidad del desempeño sensoriomotor en bebés, cuya administración o aplicación depende de la observación clínica directa (o a través de videos) por parte del evaluador, exige, por un lado, ser breve y por otro, que sus criterios de observación para la puntuación, sean lo suficientemente descriptivos como para minimizar la variabilidad en la interpretación que realicen los observadores. Este es un tema complejo, ya que las estrategias sensoriomotoras que cada bebé utiliza para ejecutar conductas motoras funcionales, asociadas a las mismas tareas, pueden ser diferentes, exigiendo un escenario de evaluación acotado que disminuya la variabilidad. Así mismo, la descripción para la puntuación, no solo debe contemplar la conducta motora funcional esperada o típica/normal, sino también, las conductas que muestran retraso sensoriomotor y las que definitivamente son atípicas/patológicas, poniendo énfasis en la estrategia sensoriomotora utilizada, con base en los componentes cualitativos de estas. La descripción concreta y la objetividad del evaluador al interpretar únicamente lo observado, según lo estandarizado en esta escala como prioritario, es lo que minimiza la diferencia en las puntuaciones entre observadores, otorgando precisión.
Con el objetivo de minimizar el error en la observación y puntuación, la capacitación de los evaluadores, profesionales kinesiólogos (fisioterapeutas) y terapeutas ocupacionales, formados en neurodesarrollo es fundamental, requiriendo como mínimo, una jornada teórica y práctica, ya que la interpretación de la información puede presentar diferencias, al vincularla con la práctica, considerando la formación profesional y experiencia clínica de cada uno.
En relación a la población evaluada, la mayor frecuencia de diagnósticos en la categoría de RDM versus PC, podría deberse a que la PC es diagnosticada tardíamente8.
La comprobación que la variabilidad intra e inter observador, cumplieran con los criterios estadísticos establecidos en la literatura como aceptables, indica que la ECDSM2-15 en sus diferentes subescalas, proporciona resultados estables y fiables.
La consistencia interna nos indica el grado de homogeneidad entre los distintos ítems de cada subescala, característica importante cuando el instrumento tiene diferentes componentes o valora distintos conceptos. Como α de Cronbach>0,80, podemos afirmar que el grado de homogeneidad es alto en todas las subescalas.
Como no se contaba con la existencia de un instrumento considerado patrón, se evaluó la validez de la escala con análisis factorial, lo que facilita la valoración del diseño, puesto que, ayuda a identificar los ítems que no forman parte del concepto (constructo), para el que teóricamente fue construido. Como resultado, la mayoría de los ítems están correlacionados con la conducta motora funcional (dimensión) del mes correspondiente, con las excepciones siguientes:
En la subescala correspondiente al segundo mes, la prueba 1BM, «los ojos del bebé siguen el movimiento de la cabeza», si bien, obtiene correlación 0,42, es relevante mantenerla ya que mide la integración del reflejo óculo vestibular, siendo un indicador de desarrollo atípico/patológico, cuando su integración está ausente. En la subescala del octavo mes, la prueba 1CM, «el bebé es capaz de realizar transición desde sedente a cuatro puntos», correspondiente a la conducta motora sedente, pasa a formar parte de la conducta motora gateo, ya que sus componentes de transición se vinculan mayormente con esta. En la subescala del décimo mes, la conducta motora sedente se divide en dos: sedente-alcance y sedente-manipulación, ya que el alcance es una conducta motora independiente de la manipulación. La prueba 1CM, correspondiente a «el bebé utiliza pinza inferior para tomar objeto pequeño» se elimina ya que está contenida en la 1DMP «el bebé manipula y suelta objeto pequeño en un recipiente cercano», correspondiente al componente «movimiento de prensión de objetos pequeños»; en la misma prueba, el componente 1DML correspondiente a «movimiento de liberación», se mantiene separada de la 1DMP (prensión), ya que en el desarrollo se presenta primero el agarre intencional y luego la liberación controlada, por lo tanto, son conductas que no aparecen simultáneamente y deben evaluarse por separado. La conducta motora gateo y bípedo se fusionan en una sola conducta motora denominada, «gateo y transición al bípedo», debido a que sus componentes cualitativos asociados al movimiento están vinculados.
En resumen, aunque la construcción de un instrumento de evaluación de la calidad del desempeño sensoriomotor y la comprobación de sus características biométricas es un proceso laborioso, se debe continuar trabajando en esta, para llegar a ser un aporte significativo tanto en medicina de rehabilitación como en investigación. Se propone estudiar los resultados de la administración de la escala, para estimar la proporción de conductas motoras con componentes cualitativos esperados para la edad, con retraso o atípicos/patológicos, y vincularlos con los meses de edad, diagnóstico y dimensiones en que se identifican con mayor frecuencia. Así mismo, se propone realizar el análisis de los casos que fueron evaluados en más de una oportunidad, para identificar posibles cambios en la evolución en su desarrollo sensoriomotor, discriminando el comportamiento de sus componentes cualitativos, lo que permitiría orientar la conducta terapéutica de forma más específica en aquellos bebés que presentan un desempeño sensoriomotor atípico/patológico.
ConclusiónLa ECDSM2-15 demuestra ser confiable, consistente y válida en su constructo, considerándose su uso en la identificación de conductas motoras típicas/normales, con retraso sensoriomotor o atípicas/patológicas de bebés. Puede ser usada para evaluación, seguimiento clínico e investigación.
FinanciaciónProyecto financiado por el Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS) de Chile, código SA14ID0016.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Durante los 8 meses que duró el trabajo de campo, participaron evaluadores de los centros participantes, cuya disposición a capacitarse en la escala y contribuir con sus opiniones, fue de gran valor para finalizar exitosamente esta etapa. A todos ellos nuestro sincero agradecimiento.
Terapeutas ocupacionales Teletón Chile: Alejandra Álvarez, Laura Humbser, Denisse Soto, Francisco Villalobos. Terapeutas ocupacionales Amancay: Karin Baytelman, Constanza Rodríguez, Bernardita Simpson. Terapeutas ocupacionales INRPAC: Valeria Yáñez.
Kinesiólogos Teletón Chile: Dayan Araneda, Paola Bannen, Mauricio Barraza, Raymond Igor, Cecilia Moyano, Jaime Osorio, María José Pérez. Kinesiólogos Amancay: Ricardo Campos, Cristina Castro, Carla Espina, Valentina Kahn, Marcela Miranda, Paola Molina, Nicole Parentinni, Margarita Philips. Kinesiólogos INRPAC: Natacha Oberreuter.
Médico fisiatra INRPAC: Lorena Berna.
A los coordinadores locales, Mauricio Barraza, Lorena Berna, Cristina Castro, María Jesús Cofré, Mónica González, Raymond Igor, Paulina Oyarzun, Denisse Soto y coordinadora nacional, María Jesús Cofré.
Un especial agradecimiento a las familias que con entusiasmo participaron y depositaron su confianza en este proyecto.
