Modificadores específicos de los procesos inmunitarios
La esclerosis múltiple (EM) es la causa más frecuente de incapacidad neurológica en adultos jóvenes. Se trata de una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC) que se caracteriza por una pérdida de la vaina de mielina que rodea a los axones neuronales en la sustancia blanca del cerebro y la médula espinal. La pérdida de mielina da lugar a una pérdida o enlentecimiento de la transmisión de los impulsos, a una disfunción del sistema nervioso e incapacidad sensorial, motora y cognitiva.
La prevalencia mundial de EM muestra variaciones geográficas con el aumento de los casos, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur. Las poblaciones blancas tienen el máximo riesgo, al contrario que las negras y asiáticas que poseen un riesgo bajo. Las regiones en las que se le da una prevalencia elevada son Reino Unido, Norteamérica, Europa Central, Europa del Norte, la antigua Unión Soviética y Australia. En Europa y Estados Unidos, la EM afecta a más de 700.000 personas.
Las mujeres tienen 1,5 veces más probabilidades que los varones de desarrollar EM.
Por lo general, el comienzo de la enfermedad suele producirse entre los 20 y 40 años. Raramente se presenta antes de la pubertad o después de los 60 años.
Clases de EM
Según los patrones de revisiones, recaídas y progresión de la enfermedad, la EM se ha clasificado de la siguiente forma:
Recurrente-remitente
Experimenta recaídas claramente definidas con recuperación total o con algún déficit residual tras la recuperación. Ausencia de progresión de la enfermedad en los períodos entre las recaídas.
Progresiva primaria
La enfermedad provoca un empeoramiento progresivo de la incapacidad desde el comienzo, con ocasionales detenciones o ligeras mejorías.
Progresiva secundaria
Inicialmente la enfermedad es recurrente-remitente, seguida de la progresión con o sin recaídas y con ocasionales detenciones o ligeras mejorías.
Recidivante progresiva
La enfermedad experimenta una progresión desde el principio, con recidivas de características agudas, con o sin recuperación total. Los períodos entre las recidivas se caracterizan por una progresión continua de la enfermedad.
Se ha descrito también una «forma benigna» de EM con escasos signos de déficit neurológico transcurridos 15 años desde el inicio.
Los tipos de EM no son fáciles de diferenciar. La resonancia magnética puede detectar la presencia y desarrollo de lesiones de EM y, en ocasiones, ha mostrado una actividad continua de la enfermedad, incluso en pacientes clínicamente estables.
El complejo trimolecular
Etiología y diagnóstico
Hasta el momento se desconoce la etiología de la EM. Los estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que es una enfermedad autoinmunitaria que posiblemente se inicia cuando un agente infeccioso, como un virus, induce una respuesta inmunitaria mediada por células T en una persona con predisposición genética. La EM muestra un cierto grado de concordancia entre gemelos idénticos.
Los factores medioambientales pueden tener también un papel etiológico significativo en la EM. La prevalencia mundial varía significativamente entre regiones. La mayoría de las personas que emigran cuando son niños adquieren el riesgo de su nuevo medio, mientras que los que emigran a partir de los 15 años tienden a mantener el riesgo de su entorno original.
El diagnóstico de EM conlleva graves implicaciones para los pacientes, sus familias y la sociedad en conjunto.
La forma más común de EM es el tipo recurrente-remitente que afecta aproximadamente a un 70-80% de los pacientes en el momento del diagnóstico. En cualquier momento, aproximadamente un 25% de los pacientes con EM estarán en esta fase de la enfermedad.
La respuesta inflamatoria desmielizante
Sintomatología
En la EM de tipo recurrente-remitente, los pacientes presentan episodios neurológicos definidos (recidiva o ataque) que afectan a una o más partes del SNC. Los síntomas varían según la parte afectada del SNC, pero en una recaída grave el paciente puede, por ejemplo, quedarse temporalmente ciego, incapaz de caminar, incontinente o experimentar sensaciones molestas.
La recaída puede no ser breve. Diversos estudios demuestran que hasta una cuarta parte de las recaídas puede durar más de 3 meses. Algunos pacientes experimentan un empeoramiento notable tras una recaída. Otros parecen recuperarse, pero pueden haber adquirido carencias neurológicas como alteraciones cognitivas.
Los pacientes con EM recurrente-remitente han mostrado un estado de salud notablemente peor, según un cuestionario validado internacionalmente, que el que produce otras enfermedades de larga duración. Los parámetros físicos son los que experimentan un mayor deterioro, aunque el deterioro no se limita a problemas físicos, ya que la enfermedad supone un notable desgaste de la función social, la energía y la salud general.
La progresión de la incapacidad puede tener un impacto fundamental sobre la capacidad para trabajar, lo que supone una pérdida de ingresos unido a gastos continuos de atención médica y una tensión importante para la persona afectada y su familia.
Desmielinización
La esclerosis múltiple se produce cuando el sistema inmunitario es incapaz de impedir la activación de las células T autorreactivas dirigidas frente a antígenos asociados a la mielina. Estas células T activadas penetran en el SNC y provocan la desmielinización de la vaina de mielina que rodea a los axones neuronales y que mantiene la función normal del sistema nervioso.
La desmielinización tiene lugar en el cerebro y en la médula espinal en forma de lesiones focales diseminadas. Las lesiones se caracterizan por una destrucción variable de la mielina, con un daño menos marcado de los axones o las neuronas. Las placas pueden quedar inactivas en el tiempo con desaparición de los leucocitos inflamatorios.
La barrera hematoencefálica impide a la mayoría de las células inmunitarias pasar al SNC. A pesar de ello, un limitado número de linfocitos activados pasará a través de la barrera HE para «patrullar» el tejido del SNC. Si estas células T encuentran a células portadoras de antígeno con el antígeno específico frente al que están programadas para responder, podrían iniciar una respuesta inflamatoria que se desarrolla hasta provocar una lesión desmielinizante.
La respuesta inflamatoria de las lesiones de esclerosis múltiple, mediadas por células T, produce daños en la mielina a través de 4 mecanismos: macrófagos, anticuerpos de las células B, células T citotóxicas y daño directo por citocinas.
El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa, sobre todo, en los hallazgos clínicos mediante pruebas de laboratorio o resonancia magnética.
El curso de la esclerosis múltiple es muy variable en cada paciente. Excepcionalmente, en algunas personas se desarrolla de un modo silente y sólo se determina en la autopsia. Por lo general, la enfermedad progresa desde los síntomas iniciales hasta una incapacidad en las funciones cognitivas, sensoriales o motoras.
Tratamiento
Las terapias actuales están dirigidas al alivio sintomático y a la prevención de la destrucción tisular al mitigar la respuesta autoinmunitaria.
El tratamiento sintomático actual de elección para las recidivas agudas es la metilprednisolona, un agente antiinflamatorio del grupo de los glucocorticoides. Aunque el tratamiento con glucocorticoides parece acelerar la recuperación tras una recaída, no reduce su frecuencia, la gravedad de los ataques posteriores o la progresión de la incapacidad en el tiempo. Están sometidos a estudio otros inmunosupresores como las tiopurinas, metotrexato, ciclofosfamida y ciclosporina.
El objetivo actual en el tratamiento de la EM es el desarrollo de los inmunomoduladores específicos, agentes capaces de modificar respuestas inmunitarias específicas en lugar de suprimir la totalidad del sistema inmunitario. La primera generación de inmunomoduladores, los betainterferones, no son específicos e interrumpen la proliferación de las células T helper, pero la regulación negativa de las células T helper no es específica para las células que participan en la patogénesis de la esclerosis múltiple. Por ello, estos inmunomoduladores no específicos pueden interferir también en los procesos autoinmunitarios.
En la actualidad se dispone de 2 betainterferones para el tratamiento de la esclerosis múltiple: interferón beta-1a e interferón beta-1b.
Acetato de glatiramero
Un nuevo fármaco, acetato de glatiramero, representa una familia diferente en la terapia de la esclerosis múltiple. Es el primer modulador no esteroideo distinto del interferón que modula el proceso inmunitario subyacente a la patogénesis de la EM. Modifica específicamente los procesos inmunitarios que en la actualidad se estima que son los responsables de la patogénesis de la EM.
Se ha demostrado que el acetato de glatiramero es eficaz en ensayos clínicos bien controlados en pacientes con EM, ya que reduce la tasa de recidivas y disminuye la actividad y la carga de la enfermedad evaluadas con la RM. Por lo general, es bien tolerado y no se asocia a síntomas seudogripales ni a la formación de anticuerpos neutralizantes observados con los interferones beta. El acetato de glatiramero es una opción terapéutica de primera línea valiosa para los pacientes con EM.