¿Se pueden revertir los anticoagulantes orales directos?

¿Hay agentes específicos para revertir los anticoagulantes orales directos (ACOD)?⿿t.s., mass.

Los ACOD incluyen dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, y los inhibidores del factor Xa rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Los ACOD a veces también se denominan anticoagulantes orales de diana específica. Los ACOD tienen una eficacia similar a la warfarina para prevenir y tratar la trombosis, pero con menos interacciones con alimentos y fármacos y sin la necesidad de monitorización regular del índice internacional normalizado¹.

A diferencia de la warfarina, la vitamina K no revierte los ACOD y las estrategias para controlar las hemorragias en pacientes que toman estos medicamentos son limitadas¹. Aunque algunas directrices recomiendan el uso no indicado de concentrados de complejo de protrombina (CCP) para revertir los ACOD, no hay estudios clínicos que respalden esta práctica, y estudios in vitro han demostrado efectos inconsistentes en los parámetros de coagulación².

La reacción adversa más grave relacionada con la administración de CCP es la trombosis, incluidos la tromboembolia venosa, la coagulación intravascular diseminada, el infarto de miocardio y el ictus. Hay que sopesar siempre el riesgo de trombosis con necesidad de reversión del anticoagulante. La dosificación de los CCP se basa en el peso y puede depender del anticoagulante que se revierta y del CCP utilizado; las directrices sobre la práctica clínica contienen información sobre dosificación.

Idarucizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para revertir el dabigatrán para cirugía de emergencia u operaciones urgentes y para hemorragia descontrolada o potencialmente mortal³. Se une a dabigatrán y neutraliza su efecto anticoagulante en cuestión de minutos⁴. Las reacciones adversas relacionadas con la administración de idarucizumab incluyen reacciones de hipersensibilidad y acontecimientos trombóticos relacionados con la reversión de la anticoagulación.

Se están desarrollando varios medicamentos específicamente pensados para revertir ACOD. Andexanet alfa es una proteína señuelo del factor Xa humano recombinante modificado. Los anticoagulantes que suelen unirse al factor Xa tienen una mayor propensión a unirse con andexanet, lo cual hace que no estén disponibles para inhibir la cascada de la coagulación⁵. Actualmente se está estudiando para revertir los inhibidores orales del factor Xa, así como algunos anticoagulantes parenterales.

En un estudio clínico que evaluó la seguridad y la eficacia de andexanet en pacientes que tomaban inhibidores del Xa con hemorragia aguda grave, la actividad del antifactor Xa disminuyó significativamente y en la mayoría de los pacientes se alcanzó la hemostasia al cabo de 12 horas. El 18% de los pacientes sufrieron acontecimientos trombóticos en 30 días, la mayoría debidos a la interrupción de la anticoagulación. La FDA determinó que antes de la autorización se requiere más información sobre la fabricación y el uso para la reversión de edoxabán y enoxaparina⁶.

Ciraparantag es una pequeña molécula actualmente en desarrollo que une directamente inhibidores de factor Xa, dabigatrán, heparina, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux para neutralizar sus efectos anticoagulantes^7,8. En estudios en animales se ha demostrado que ciraparantag reduce la pérdida de sangre en modelos de ratas con hemorragia. Los estudios en individuos sanos voluntarios se están llevando a cabo^9,10.

FXa (I16L) es una forma mutante del factor Xa que también se está estudiando como antídoto universal para ACOD. Los modelos de ratones han demostrado que FXa (I16L) restaura rápidamente la hemostasia en presencia de inhibidores de trombina y factor Xa¹¹.

La disponibilidad de nuevos agentes de reversión puede disipar la preocupación sobre las hemorragias con ACOD, lo que puede traducirse en más prescripciones de estos fármacos y un menor uso de warfarina entre los pacientes.