LAS ENFERMERAS ESTÁN MUY IMPLICADAS en el cuidado de adultos mayores con disfagia. La disfagia, sensación subjetiva de dificultad al tragar, puede interferir en la capacidad del paciente para comer o beber. Disfagia orofaríngea significa dificultad para iniciar el proceso de la deglución. La disfagia esofágica, que está más allá del alcance de este artículo, es la dificultad para tragar durante varios segundos, junto con una sensación de detención del alimento en el esófago1.
Los adultos mayores son más propensos que los más jóvenes a padecer disfagia. La prevalencia estimada en personas mayores de 50 años que viven en sociedad es del 16% al 22%2. Alrededor del 60-87% de los residentes en centros de larga estancia cuenta con antecedentes de disfagia, en su mayoría disfagia orofaríngea2.
Se estima que en 2030 uno de cada 5 pacientes hospitalizados de Estados Unidos tendrá 65 años o más3. Dado que los pacientes envejecen, las enfermeras pueden esperar que la disfagia se convierta en un problema nacional de salud cada vez más importante asociado con un coste considerable. Este artículo se centra en las modificaciones dietéticas para adultos mayores con disfagia orofaríngea.
Fisiología de la deglución normalEl reflejo de la deglución empuja la comida desde la boca hasta el estómago a través del esófago en una secuencia de actos muy específica. Aunque la deglución comienza como una actividad voluntaria, cuando el alimento o el líquido llega a la faringe, se convierte en una actividad involuntaria4.
El centro de la deglución, que se encuentra en el bulbo raquídeo y la protuberancia, integra los impulsos sensoriales y los componentes motores del reflejo. Los pares craneales trigémino (V), glosofaríngeo (IX), vago (X) e hipogloso (XII) generan los impulsos motores necesarios para las fases oral y faríngea de la deglución. El nervio vago genera los impulsos para la fase esofágica. Los trastornos que afectan a estas partes del cerebro o a los pares craneales pueden poner en peligro la coordinación necesaria para el acto de tragar. Los pacientes afectados corren el riesgo de aspiración o dificultad respiratoria grave4 (v. Pasos en el reflejo de la deglución).
Múltiples causasEntre las principales causas de disfagia se pueden citar trastornos neurológicos y lesiones, como accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencia, esclerosis múltiple, parálisis cerebral y lesión cerebral traumática; y también enfermedades malignas, entre las cuales pueden citarse tumores de cabeza y cuello, y cáncer de esófago5.
Se considera que la disfagia es un síntoma de alarma, es decir, un síntoma que requiere evaluación inmediata para diagnosticar su causa y comenzar el tratamiento apropiado. La disfagia nunca debe considerarse un signo normal del envejecimiento1.
La disfagia puede provocar complicaciones graves, como:
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Deshidratación.
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Desnutrición y pérdida de peso.
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Neumonía por aspiración.
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Obstrucción de las vías aéreas6,7.
La deglución consta de tres fases: una fase oral, o voluntaria; una fase faríngea, y una fase esofágica. (A) Durante la fase oral o voluntaria, el bolo se recoge en la parte posterior de la boca para que la lengua pueda levantar la comida hacia arriba e impulsarla hacia la faringe. (B) Durante la fase faríngea, el paso de alimentos a las vías respiratorias se evita al elevar la lengua y presionarla contra el velo del paladar para que se produzca el cierre de la epiglotis, se relaje el esfínter esofágico superior y se contraiga el músculo constrictor superior de la faringe, con lo que se obliga a los alimentos a entrar en el esófago. (C) Durante la fase esofágica, gracias al peristaltismo los alimentos se dirigen al estómago a través del esófago.
Entre los síntomas y signos de disfagia más frecuentes se pueden citar:
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Tos o ahogo con la deglución.
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Vacilación o dificultad para iniciar la deglución.
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Sensación de comida atascada en la garganta o en el pecho.
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Cambio en la voz o el habla.
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Babeo.
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Regurgitación nasal.
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Ardor de estómago.
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Lagrimeo de los ojos después de comer.
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Comida metida en las mejillas.
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Eructación6,8.
Pueden citarse otros síntomas y signos, como cambios en los hábitos alimenticios, pérdida de peso inexplicable, debilidad general recurrente y cambios en el estado mental6.
Antecedentes médicosObtenga los antecedentes médicos del paciente, incluidos los factores de riesgo y los síntomas y signos asociados con disfagia.
Haga las siguientes preguntas a los pacientes:
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¿Sigue alguna una dieta especial? ¿Qué come y qué bebe normalmente?
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¿Necesita ayuda para comer?
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¿Siente tos, atragantamiento o náuseas al comer o al beber?
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¿Tiene tos prolongada después de tragar?
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¿Observa algún cambio en su voz, como humedad o ronquera, después de comer o beber?
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¿Tiene la sensación de que los alimentos se pegan en la parte posterior de la garganta o de que se quedan atascados en la parte superior del pecho (detrás del esternón), mientras intenta tragar o después de tragar?
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¿Siente algún tipo de regurgitación de alimentos en la nariz o babeo?
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¿Siente dolor durante la deglución?
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¿Tiene problemas de reflujo gastroesofágico?
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¿Ha perdido peso involuntariamente hace poco?
Evalúe el estado mental y el aspecto general del paciente en busca de signos de desnutrición y deshidratación, como pérdida de grasa subcutánea o sequedad de la lengua y la mucosa oral. Examine la dentadura del paciente y su higiene bucal. Si lleva dentadura postiza, compruebe que encaja bien. Realice una revisión neurológica específica, que incluya la evaluación de los pares craneales.
Si es posible, observe directamente a los pacientes mientras comen y beben para evaluar tos, babeo, atragantamiento, arcadas, regurgitación, cambios en la voz y deglución repetida del mismo bolo de comida o líquido. Compruebe si los pacientes necesitan cortar sus alimentos en trozos más pequeños. También observe a los pacientes para ver si necesitan un tiempo prolongado de preparación entre bocados de comida o sorbos de líquidos, y esté pendiente de si hay comida metida en las mejillas.
Diagnóstico de la disfagiaDespués de completar los antecedentes médicos del paciente y la evaluación física, notifique al médico cualquier anomalía hallada para que valore la necesidad de una evaluación adicional.
La evaluación clínica de la disfagia no instrumental (identificación o evaluación de la deglución a la cabecera del paciente) puede ser una manera rápida, fácil y útil de determinar la probabilidad de que el paciente presente disfagia, con el objetivo de tratarla de manera apropiada y rápida, incluida la recomendación de una evaluación adicional de la deglución cuando esté indicada9. En un estudio, las evaluaciones a la cabecera del paciente mostraron elevada sensibilidad y especificidad en la detección de la disfagia en comparación con la evaluación fibroscópica de la deglución (FEES, fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing)10.
La evaluación a la cabecera del paciente incluye la valoración inicial del estado cognitivo, reflejo faríngeo, tos voluntaria y carraspeo. Cuando un paciente completa satisfactoriamente estos pasos iniciales, a continuación, se evalúa cómo traga la saliva de forma espontánea y su frecuencia. Si un paciente no puede controlar la saliva, se interrumpe la evaluación.
La disfagia nunca debe considerarse un signo normal del envejecimiento.
Después de pasar la prueba de la saliva, se inicia una prueba de deglución de agua. Se le dan al paciente 5 ml de agua y, si los tolera, se incrementa la cantidad a 20 ml, seguida de 50 ml de agua u otro líquido de poca densidad. Se evalúa la tos y el ahogo en el paciente durante o después de tragar, y si la tos es húmeda o débil después de tragar. Se le pide al paciente que diga la vocal A y la sostenga antes y después de tragar el agua para observar los cambios en la voz10. En comparación con la FEES, el atragantamiento o la tos y el cambio en la voz combinados muestran una elevada sensibilidad y especificidad como indicadores de aspiración10.
Si la evaluación inicial a la cabecera del paciente indica que existe disfagia, en la evaluación adicional de la deglución se puede incluir lo siguiente:
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Videofluoroscopia de la deglución de bario modificada. El paciente bebe una solución de bario que permite la visualización de la faringe y el esófago, y la evaluación de la actividad muscular durante la deglución. Puede ayudar a los médicos a detectar la disfunción orofaríngea y a evaluar la gravedad de la aspiración11.
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Estudio dinámico de la deglución. Un paciente traga alimentos de diferentes consistencias recubiertos de bario. Las imágenes pueden mostrar alteraciones en la coordinación de los músculos implicados en la deglución, así como la existencia de aspiración11.
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Nasofaringolaringoscopia. Generalmente un otorrinolaringólogo la realiza a la cabecera del paciente. Permite una exploración detallada de la orofaringe, hipofaringe, laringe y esófago proximal para descartar lesiones estructurales, así como la acumulación de secreciones o alimentos11.
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FEES, conocida también como nasoendoscopia. Mientras el paciente traga bolos de alimento y líquido, se observan las estructuras de la laringe y la faringe, y su función, a través de un fibroscopio flexible transnasal11.
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Manometría del esfínter esofágico superior (EES). Esta prueba proporciona una evaluación cuantitativa de las presiones y los tiempos implicados en la contracción faríngea y la relajación del EES11.
Algunas de estas técnicas y ejercicios de deglución y los ejercicios pueden ayudar a algunos pacientes, dependiendo del motivo de su disfagia.
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A los pacientes con movilidad oral reducida en un lado, enséñeles a inclinar la cabeza hacia atrás y póngales comida en el lado más fuerte de la parte posterior de la lengua11.
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A los pacientes cuya faringe se contrae lentamente, indíqueles que deben doblar su cuello hacia delante11.
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A los pacientes con disfunción faríngea unilateral, hágales girar la cabeza hacia su lado más débil mientras se inclinan hacia el lado más fuerte para ayudar a impulsar el bolo alimenticio11.
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A los pacientes con problemas de contracción de la base de la lengua y de control de la faringe, enséñeles a tragar con esfuerzo (maniobra de Valsalva modificada) para ayudarles a reducir la comida y el líquido residual en la boca después de tragar. Los pacientes tienen que apretar muy duro con los músculos de la lengua y la garganta mientras tragan, y este esfuerzo adicional debe ser visible en el cuello11,12.
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Para mejorar el cierre de la laringe y proteger las vías respiratorias, enseñe a los pacientes a usar la deglución supraglótica; deben contener la respiración, tragar dos veces y espirar con fuerza. Este método cierra los pliegues vocales antes y durante el proceso de deglución11.
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El uso de la maniobra de Mendelsohn para prolongar voluntariamente la fase de elevación de la laringe (cierre) ayuda a prolongar la apertura del EES, lo que permite un tiempo considerablemente mayor para el paso del bolo. En primer lugar, los pacientes necesitan tragar saliva varias veces para sentir que su laringe asciende y desciende durante el proceso. De esa manera, cuando ingieren un bolo de alimento o líquido, deben sentir la elevación de la laringe, pero no deben dejarla descender y deben aguantarla con los músculos durante 2 segundos; a continuación, pueden liberarla y repetir este ejercicio cinco veces11,13.
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Para conseguir que los labios y la lengua sean más fuertes y puedan ayudar al control del babeo, solicite al paciente que realice ejercicios motores orales. Esto también puede ayudar a que los pacientes formen e impulsen bolos11.
Se pueden citar las siguientes medidas que pueden reducir el riesgo de aspiración y mejorar la deglución en pacientes con disfagia11:
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Reducir el tamaño de los bocados si los alimentos se cortan en trozos más pequeños y se toman pequeños bocados y sorbos.
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Alternar bolos sólidos y líquidos para facilitar que pasen mejor al esófago.
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Alimentar al paciente con una taza, caña o cuchara específica si eso ayuda a un paciente en concreto.
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Si los pacientes presentan disfunción neurológica, ofrézcales comida cuando estén más alerta y, si es posible, garantíceles un cuidador que les proporcione ayuda o supervisión.
Los pacientes que no pueden tolerar la nutrición oral, independientemente de las medidas adoptadas, o que corren un gran riesgo de aspiración deben ser alimentados con nutrición enteral por medio de una sonda de alimentación11.
Roles de los médicosLos médicos prescriben una dieta basada en sus propios resultados de la evaluación o en las recomendaciones de un foniatra. Los dietistas pueden trabajar con los pacientes de forma individual para fijar sus preferencias en cuanto a sabores y alimentos dentro de los parámetros de la dieta prescrita, con el objetivo de modificar las opciones de alimentos para satisfacer las necesidades nutricionales de los pacientes. La pauta más importante es individualizar las modificaciones en la dieta según las necesidades de cada paciente.
A los pacientes con movilidad oral reducida en un lado, enséñeles a inclinar la cabeza hacia atrás y póngales comida en el lado más fuerte de la parte posterior de la lengua.
Comentario sobre los líquidos espesadosDe forma muy frecuente, la disfagia se trata mediante la sustitución de líquidos de poca densidad por líquidos espesados, lo que ayuda a enlentecer el paso del bolo de líquido durante la deglución. Esto le da al paciente más tiempo para controlar el proceso y así evitar la aspiración5. Es posible que sea necesario modificar la consistencia de los alimentos sólidos con alimentos blandos o en puré. En los centros de enfermería especializados en el cuidado de personas dependientes, hasta el 28% de los residentes reciben líquidos espesados para evitar la disfagia, con un coste de más de 200 dólares al mes por paciente14.
Hoy día se dispone de diversas sustancias espesantes y líquidos espesados previamente. Los líquidos se espesan con una variedad de almidones y gomas5. Los productos se presentan como sustancias espesantes, del tipo polvos blancos o geles transparentes, y líquidos previamente espesados (preenvasados). Los líquidos espesados a mano se elaboran de forma individual o a granel mediante la adición de un agente espesante en un líquido base de poca densidad, ya sea a mano o con equipamiento comercial para cocina, como una licuadora. Los líquidos espesados preenvasados se espesan previamente y se empaquetan individualmente con los distintos niveles de grosor que la etiqueta indica15. Los centros pueden utilizar tanto líquidos espesados a mano como líquidos espesados preenvasados.
Las sustancias espesantes se presentan en paquetes con recetas e instrucciones de preparación que detallan las proporciones necesarias para las consistencias que se han recetado. Estos polvos generalmente se empaquetan con dispositivos de medición, como las palas dosificadoras. Algunas sustancias espesantes vienen en kits que incluyen también botellas dispensadoras, recipientes y bombas mezcladoras16.Todo el personal y los consumidores que preparan a mano líquidos espesados tienen que leer y seguir atentamente las instrucciones para obtener la consistencia deseada del líquido.
Definición de espesorLa Asociación Dietética Americana (American Dietetic Association) publicó la Dieta Nacional para la Disfagia (NDD, National Dysphagia Diet) en 2002 con el objetivo de facilitar una terminología y aplicaciones prácticas normalizadas para las modificaciones de la textura de la dieta para el tratamiento de la disfagia17. La necesidad de desarrollar una terminología estandarizada y una textura del alimento normalizada surgió a partir de problemas relacionados con la falta de comunicación con el proveedor, cuando a los pacientes se les recetaban dietas más rigurosas de lo necesario o dietas menos estrictas que podían causarles complicaciones. La NDD define los líquidos espesados mediante la asignación de intervalos de viscosidad (v. Definición de cuatro niveles de espesor).
ComplicacionesAunque el uso de líquidos espesados es eficaz para prevenir la aspiración, también tiene relación con varios problemas de cuidados al paciente:
Deshidratación. Muchos pacientes que reciben líquidos espesados no cumplen las necesidades de líquido al día (de 1,7 a 2 litros por día), que pueden provocar deshidratación18. De acuerdo con varios informes, en los centros de larga estancia, alrededor del 75% de los residentes que dependen de líquidos espesados para su hidratación oral estaban deshidratados5. La deshidratación, a su vez, puede provocar mayor riesgo de caídas y otras complicaciones, entre las cuales pueden citarse lesión renal aguda, estreñimiento, infecciones de las vías urinarias, cambios en el estado mental, falta de fuerza muscular, infecciones respiratorias y úlceras de decúbito19.
Aspiración a causa de una viscosidad inapropiada. Mientras que los líquidos sobreespesados pueden provocar deshidratación, la imposibilidad de alcanzar la viscosidad recomendada de los líquidos puede aumentar el riesgo de aspiración. Algunos estudios han demostrado que los niveles de viscosidad de los líquidos espesados manualmente varían enormemente y muchos no cumplen con las pautas de consistencia de la NDD20. Las variaciones en la viscosidad pueden estar provocadas por el uso de diferentes técnicas de preparación por parte de diferentes profesionales, por no leer la información de la etiqueta del producto y por falta de formación específica20.
Cumplimiento reducido y satisfacción del paciente. Aunque los líquidos espesados no afectan a la biodisponibilidad de agua, la sensación de saciedad y la sed aumentan si la viscosidad del líquido aumenta5. El sabor empeora a medida que aumenta el espesor de los líquidos, independientemente de la sustancia espesante utilizada5.
Consideraciones de enfermeríaLas enfermeras que atienden a pacientes con disfagia deben dejar constancia de las precauciones tomadas para evitar la aspiración en la historia clínica del paciente y colocar la señal correspondiente a la cabecera del paciente. Las enfermeras también son responsables de ofrecer una higiene bucal óptima y garantizar que el paciente reciba las modificaciones de la dieta prescritas. Es fundamental realizar el seguimiento de los pacientes con estas complicaciones relacionadas con el uso de líquidos modificados.
| Nivel de espesor | Descripción | Ejemplos |
|---|---|---|
| De poca densidad | Sin alteraciones | Agua, café, refrescos, caldo |
| Similar al zumo de fruta azucarado | Algo más espeso que el agua; consistencia de gelatina sin solidificar | Suero de leche, zumo de tomate frío, ponche de huevo, zumos de frutas |
| Similar a la miel | Un líquido con la consistencia de la miel | yogur espeso, salsa de tomate, miel espesa |
| Espesor de una cuchara | Un líquido con la consistencia del flan | Puré de manzana espesado, leche espesa, pudín de chocolate |
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Signos de deshidratación: oliguria, orina turbia concentrada, sequedad de la mucosa, taquicardia, hipotensión y alteraciones del estado mental.
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Signos de aspiración: tos o babeo durante la deglución, voz ronca o húmeda, ruidos respiratorios accidentales, desaturación súbita de oxígeno.
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Signos de falta de cumplimiento con líquidos espesados y baja satisfacción del paciente: disminución de la ingesta diaria de líquidos, consumo de menos de las dos terceras partes de las cantidades de líquidos servidos, negativa a beber líquidos espesados y antojos de agua corriente de poca densidad, quejas sobre el mal gusto y la textura desagradable de los líquidos espesados.
Para ofrecer a los pacientes una hidratación adecuada y líquidos con la consistencia óptima desde el punto de vista de la seguridad, el personal sanitario tiene que encontrar la mejor opción entre la amplia variedad de líquidos espesados o espesantes instantáneos disponibles. Se debe dar preferencia al sabor: un sabor mejor y mayor palatabilidad mejorarán la ingesta de líquidos y, en última instancia, mejorarán la hidratación.
Se anima a los médicos a recetar el nivel mínimo de espesor necesario para una deglución segura. Ello puede mejorar el cumplimiento y garantizar una hidratación adecuada. ■
La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionado con este artículo.