MEDICAMENTOS CADUCADOS
Conseguir que se lean mejor las fechas de caducidadEn un área corrugada que sella el sobre protector que contiene el parche NITRO-DUR (nitroglicerina) de Key Pharmaceuticals se han estampado el número de lote y la fecha de caducidad (v. fotografía). Esto provoca que la fecha sea casi imposible de leer y que los números 3 y 5 sean difíciles de distinguir. Una fecha de caducidad ilegible sobre el envoltorio de un parche de nitroglicerina puede afectar al uso de la medicación caducada e ineficaz.
La fecha de vencimiento que señala la flecha es casi imposible de leer.
En otro incidente, una enfermera administró un producto caducado de lactulosa de Pharmaceuticals Associates porque el número de lote, 2D15, se había colocado junto a la fecha de caducidad, 04/14. La enfermera malinterpretó 04/14 2D15 y lo leyó como 14/04/2015.
INYECTORES DE INSULINA
Compartir no es una virtudUn hospital implementó la lectura del código de barras y otras estrategias para evitar el intercambio de los inyectores de insulina. Aun así, el sistema del código de barras reveló que las enfermeras habían cogido mal el inyector de insulina en 400 ocasiones durante 3 meses y quizá habían administrado una dosis a un paciente equivocado sin que el sistema diera la alerta. Durante ese tiempo, 7 pacientes recibieron una dosis de insulina desde el inyector de otro paciente. Entre los motivos que produjeron estos errores se incluyen la mezcla de los inyectores que se llevaban en el bolsillo y el hecho de recuperar el inyector incorrecto de un contenedor de medicamentos cercano.
En febrero, la Food and Drug Administration anunció un nuevo requisito, por el que todos los inyectores de insulina multidosis deben llevar una etiqueta en que se advierta que son “para el uso de un solo paciente”. La advertencia aparecerá en las etiquetas del inyector y en la información de prescripción, instrucciones de uso y guía del medicamento.
La lectura del código de barras no elimina el riesgo de compartir el inyector de insulina. Los hospitales deben sopesar los beneficios de usar inyectores de insulina frente a los riesgos de determinar la manera más segura de dispensar y administrar insulina a los pacientes. Un enfoque posible es dispensar pequeños frascos de insulina para los pacientes por separado en lugar de inyectores de la insulina como procedimiento estándar. ■
El Institute for Safe Medication Practices ha solicitado a la Food and Drug Administration y a la U.S. Pharmacopeial Convention que se aseguren de que los fabricantes utilizan formatos de fecha de caducidad específicos que expresan las fechas en una secuencia uniforme para comunicar claramente la fecha de una manera coherente y sin ambigüedades.
Los fabricantes también deben evitar los tipos de envases que pueden interferir con la legibilidad, como la impresión sobre papel brillante, áreas corrugadas y sellos en retráctil. ■
Los informes que aparecen en Errores de medicación se han recibido a través del ISMP Medication Errors Reporting Program. Informe de errores, situaciones de riesgo o circunstancias peligrosas al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en http://www.ismp.org, 1-800-FAIL Safe, o ismpinfo@ismp.org. Michael R. Cohen es miembro del consejo editorial de Nursing2015.