El asma es una enfermedad de alta prevalencia que limita la calidad de vida de los pacientes y tiene elevados costes sanitarios. A pesar de disponer de guías de práctica clínica, se sigue detectando un deficiente control del asma. El objetivo de este proyecto es estudiar el manejo del asma desde las consultas de atención primaria de Aragón, España.
Material y métodosEstudio cualitativo, multicéntrico y no aleatorizado, que se desarrolló en dos rondas, siguiendo la metodología Delphi. Se pidió a un grupo de médicos de Atención Primaria con amplia experiencia en el manejo del asma que expresaran su nivel de acuerdo con el conjunto de ítems del cuestionario propuesto por el comité científico del proyecto. El cuestionario de 28 ítems se estructuró en cuatro bloques: diagnóstico, control, adherencia y tratamiento.
ResultadosEl cuestionario fue respondido por 15 panelistas. Hubo consenso en el 82,14% (23/28) de los ítems. Se encontraron dificultades para diagnosticar el asma de forma precoz y certera. Existe una confusión entre control y gravedad. La percepción de adherencia es muy variable. Hay un sobreuso de broncodilatadores de acción corta. Se evidencia mucha inercia terapéutica.
ConclusionesEl estudio Inercia Clínica en Asma (INCLIASMA) pone de relieve las controversias encontradas entre lo que aconsejan las guías de práctica clínica y la evidencia real y ofrece recomendaciones para subsanar las diferencias encontradas.
Asthma is a highly prevalent disease limiting the quality of life of patients and has high health costs. Despite having clinical practice guidelines, poor asthma control continues to be detected. The objective of this project is to study asthma management from primary care consultations in Aragón, Spain.
Material and methodsQualitative, multicenter and non-randomized study, developed in two-round, following Delphi methodology. A group of a group of Primary Care physicians with extensive experience in asthma management were asked to express their level of agreement with the set of items of the questionnaire proposed by the scientific committee of the project. The 28-item survey was structured in 4 blocks: diagnosis, control, adherence and treatment.
ResultsThe survey was answered by 15 experts. Consensus was reached in 82.14% (23/28) of the items. Difficulties were found in diagnosing asthma early and accurately. There is a confusion between control and severity. The perception of adherence is highly variable. There is an overuse of short-acting bronchodilators. Much therapeutic inertia is evidenced.
ConclusionsThe INCLIASMA study highlights the existing controversies between what is advised in the guidelines of clinical practice and the real evidence and provides recommendations to correct the differences found.
El asma es una enfermedad con una alta prevalencia y que limita la calidad de vida de los pacientes y tiene elevados costes en gasto sanitario1,2.
Aunque disponemos de Guías de Práctica Clínica que abordan este tema para orientarnos en su manejo, la realidad es otra muy distinta, detectando un pobre control de la enfermedad. Las principales guías de práctica clínica utilizadas son la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)3 y la Global Initiative for Asthma (GINA)4, que inciden en que la base de actuación debe ser el control del asma.
Este concepto, el de control, viene definido como el grado en que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o se ven reducidas al máximo por el tratamiento instaurado, pero continúa siendo inadecuado, no superando el 20-50% de pacientes bien contralados1,5.
Aunque la prevalencia del asma en adultos en España se sitúa en torno al 6,3%, es la responsable de unas 1.150 muertes anuales y supone un coste de alrededor de 1.500 millones de euros anuales1,6–9. Por tanto, cualquier iniciativa que ayude a mejorar el manejo y control de esta enfermedad, puede ser de gran ayuda en el pronóstico del paciente y en la reducción de costes para el sistema Nacional de Salud.
Para reducir el impacto del asma, es fundamental encontrar soluciones que mejoren el diagnóstico del asma, aumenten el grado de control de la enfermedad instaurando tratamientos correctos, y de esta manera, se mejore el manejo global de la enfermedad1,10.
El objetivo principal del presente proyecto fue estudiar el manejo del asma desde las consultas de atención primaria de Aragón, España, y los objetivos secundarios fueron implementar un programa de formación médica continuada para médicos de atención primaria sobre el manejo de asma basado en la identificación y discusión de controversias existentes en la práctica clínica habitual.
MétodosDiseño del estudioPara lograr el consenso entre los profesionales que atienden al paciente con asma, se eligió uno de los métodos formales de consenso, el método Delphi, ya que maximiza las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y se minimizan sus inconvenientes. Para ello se aprovecha la sinergia del debate en el grupo y se eliminan las interacciones sociales indeseables que existen dentro de todo grupo, al existir el anonimato, la iteración, realimentación controlada, y posteriormente la respuesta del grupo se analiza en forma estadística y se extraen las conclusiones.
Este proyecto se realizó como un estudio cualitativo, multicéntrico y no aleatorizado, y se desarrolló en dos rondas, siguiendo la metodología Delphi. Al tratarse de un estudio cualitativo, no se fijó el número de investigadores seleccionados en función del error probabilístico.
Se pidió a un panel de médicos de Atención Primaria con amplia experiencia en el manejo del asma que expresaran su nivel de acuerdo con el conjunto de ítems (cuestionario) propuesto por el comité científico del proyecto, para de esta forma obtener la base del manejo del asma en Aragón. El cuestionario fue elaborado por el comité científico del proyecto, formado por tres especialistas: un especialista en Alergología, una especialista en Neumología y una especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Además, se contó con la colaboración de la Fundación SEMERGEN, que tiene una amplia experiencia en el desarrollo de proyectos de esta índole.
Elaboración y evaluación del cuestionarioEl cuestionario fue desarrollado específicamente para el estudio por el comité científico del mismo, y se estructuró en cuatro bloques:
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Bloque 1: diagnóstico (seis ítems).
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Bloque 2: control (cinco ítems).
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Bloque 3: adherencia (cinco ítems).
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Bloque 4: tratamiento (12 ítems).
Cada ítem se evaluó usando una escala ordinal de cinco puntos: 1 = totalmente de acuerdo, 2 = parcialmente de acuerdo, 3 = indiferente, 4 = parcialmente en desacuerdo, y 5 = totalmente en desacuerdo.
El cuestionario del estudio se adaptó a una versión online, para facilitar la cumplimentación por parte de los médicos participantes en el proyecto. Las respuestas se incluyeron automáticamente en una base de datos (BBDD) normalizada y segura, para el posterior análisis estadístico de los datos.
En una primera ronda de circulación el cuestionario ofrecía una visión de la situación actual. Se consideró que había consenso en un ítem si más del 70% de los participantes estaban bastante o totalmente de acuerdo o bastante o totalmente en desacuerdo. En la segunda ronda de circulación, el cuestionario incluyó aquellas cuestiones en las que no se había alcanzado el consenso junto con los resultados de la primera ronda en esas preguntas. El objetivo de la segunda ronda de circulación era obtener el consenso de los panelistas en aquellas cuestiones en las que no se había alcanzado consenso la primera vez, bien volviendo a responder las preguntas o en algunos casos explicando los motivos de su primera respuesta.
Los panelistas participantes debían cumplir una serie de criterios de inclusión y exclusión: con actividad en atención primaria y con más de 10 años de experiencia (incluido el periodo de formación como médico interno residente), que aceptaran participar en el estudio, y que trataran habitualmente a pacientes con asma.
Análisis de resultadosEl análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SAS versión 9.1.3 Service pack 3. Se realizó un análisis descriptivo, utilizando la frecuencia y porcentajes. Los resultados se presentan en forma de tablas que incluyen las preguntas, el grado de acuerdo o desacuerdo de los panelistas, y el resultado final del consenso para cada ítem en ambas rondas.
ResultadosEl cuestionario de 28 ítems divididos en cuatro bloques fue enviado a los 15 panelistas participantes, cuyo centro de trabajo estaba localizado en Huesca (n = 1), Teruel (n = 2) y Zaragoza (n = 12). De ellos, cuatro ejercían su actividad profesional en un centro rural (menos de 5.000 habitantes), uno en un centro semi urbano (entre 5.000-10.000 habitantes) y los 10 restantes en un centro urbano (más de 10.000 habitantes). El 66,67% de los panelistas tenían más de 20 años de práctica profesional y el 33,33% restante tenían de 10 a 20 años de práctica profesional. Por otra parte, el 60% de los panelistas habían participado en algún programa de formación sobre asma en los últimos 12 meses. Además, el 73,33% de los panelistas habían atendido a más de 150 pacientes en el último mes, y prácticamente todos los panelistas (93,33%) expresaban que menos del 25% de los pacientes que consultaban por cualquier causa eran asmáticos. Se trata de una muestra muy representativa de la realidad asistencial en Atención Primaria.
En la primera ronda se alcanzó el consenso en 18 de los 28 ítems (tabla 1). En el primer bloque, del diagnóstico de asma, se alcanzó el consenso (93,33%) a la hora de utilizar espirometría con prueba broncodilatadora. En el segundo bloque, correspondiente a control del asma, se alcanzó el consenso en tres de cinco ítems (60,00%), todos en el acuerdo. En el tercer bloque, de adherencia, se alcanzó el consenso en todos los cinco ítems (100,00%), tres en el acuerdo y dos en el desacuerdo. En el cuarto y último bloque, correspondiente al tratamiento, se alcanzó el consenso en ocho de los 12 ítems (66,67%), todos en el acuerdo.
Resultados de la encuesta de 28 ítems por bloques
| Ítem | Grado de acuerdo o desacuerdo % | Consensuadoa |
|---|---|---|
| BLOQUE I - DIAGNÓSTICO | ||
| Ante un paciente con síntomas compatibles con asma (tos, disnea, sibilancias, etc.) y/o historia familiar compatible, realizo de forma precoz (< de 30 días) una prueba objetiva para CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA | 86,67% | Acuerdo en ronda 1 |
| Ante un paciente con síntomas compatibles con asma (tos, disnea, sibilancias, etc.) y/o historia familiar compatible, pospongo la realización de una espirometría y prefiero ver cómo evolucionan los síntomas en los siguientes meses | 60,00% | No consensuado |
| En ocasiones me veo obligado a posponer la realización de una espirometría por falta de TIEMPO en mi consulta | 90,00% | Acuerdo en ronda 2 |
| En ocasiones me veo obligado a posponer la realización de una espirometría por falta de MEDIOS en mi consulta (falta de espirómetro, falta de personal, etc.) | 90,00% | Acuerdo en ronda 2 |
| Frecuentemente encuentro dificultades a la hora de diagnosticar asma y me veo en la obligación de derivar al paciente al hospital para realizar el diagnóstico | 70,00% | Acuerdo en ronda 2 |
| En el diagnóstico suelo usar | ||
| Espirometría simple | 53,33% | No consensuado en ronda 1 |
| Espirometría con prueba broncodilatadora | 93,33% | Acuerdo en ronda 1 |
| Pico flujo | 100,00% | Consensuado en ronda 2 |
| Tandas de altas dosis de corticoides inhalados y/o sistémicos | 66,66% | No consensuado en ronda 1 |
| BLOQUE II - CONTROL | ||
| El control del asma lo establezco en función del número de veces que el paciente acude al centro de salud por empeoramiento de síntomas | 50,00% | No consensuado |
| El control del asma lo establezco en función del número de veces que el paciente usa su medicación de rescate por empeoramiento de síntomas | 86,67% | Acuerdo en ronda 1 |
| El control del asma lo establezco en función del número de aspectos afectados (ámbito laboral o escolar, ocio, sueño, síntomas molestos) | 86,67% | Acuerdo en ronda 1 |
| El control del asma lo establezco en función de la gravedad del asma del paciente | 73,33% | Acuerdo en ronda 1 |
| El control del asma lo establezco en función de las puntuaciones en cuestionarios como el ACT (test de control del asma) | 90,00% | Acuerdo en ronda 2 |
| BLOQUE III - ADHERENCIA | ||
| Considero que la adherencia en asma en España es óptima | 73,33% | Desacuerdo en ronda 1 |
| A mayor gravedad del asma, los pacientes son más adherentes y cumplidores | 80,00% | Acuerdo en ronda 1 |
| A menor gravedad del asma, los pacientes son más adherentes y cumplidores | 93,33% | Desacuerdo en ronda 1 |
| A menor nivel socioeconómico de los pacientes asmáticos, peor adherencia | 80,00% | Acuerdo en ronda 1 |
| El tipo de dispositivo de inhalación y/o pauta de posología (cada 24 h, cada 12 h, cada 8 h), puede condicionar su adherencia | 100,00% | Acuerdo en ronda 1 |
| BLOQUE IV - TRATAMIENTO | ||
| En mi consulta realizo actividades encaminadas a educar a los pacientes asmáticos | 73,33% | Acuerdo en ronda 1 |
| La base del tratamiento del asma es el corticoide inhalado | 86,67% | Acuerdo en ronda 1 |
| La base del tratamiento del asma es una buena medicación de rescate (SABA) | 80,00% | Desacuerdo en ronda 2 |
| En un asma intermitente, indico uso de medicación de rescate (SABA) a demanda para control de síntomas | 70,00% | Acuerdo en ronda 2 |
| En un asma intermitente, indico uso de terapia MART (corticoide inhalado + LABA) | 86,67% | Acuerdo en ronda 1 |
| En un asma persistente leve, indico uso de medicación de rescate (SABA) a demanda para control de síntomas | 60,00% | No consensuado |
| En un asma persistente leve, indico uso de terapia MART (corticoide inhalado + LABA) | 86,67% | Acuerdo en ronda 1 |
| En un asma persistente moderada, utilizo la combinación de corticoide inhalado + LABA y voy duplicando dosis hasta conseguir el control y/o llegar al límite recogido en ficha técnica | 93,33% | Acuerdo en ronda 1 |
| Lo más importante para mí es la elección del dispositivo de inhalación | 80,00% | Acuerdo en ronda 1 |
| Lo más importante para mí es la elección del/los principio/os activo/os | 100,00% | Acuerdo en ronda 1 |
| Habitualmente siempre manejo los mismos dispositivos y/o moléculas porque me siento seguro y no me dan problemas | 80,00% | Acuerdo en ronda 1 |
| La elección del tratamiento en asma la realizo en función de mi experiencia clínica, puesto que la mayoría de los dispositivos y moléculas son similares | 50,00% | No consensuado |
Los resultados se presentan como número de médicos que responden y califican cada ítem. En la ronda 1 participaron los 15 panelistas y en la ronda 2 participaron 10 panelistas.
ACT: test de control del asma (asthma control test); MART: tratamiento de mantenimiento y de rescate (maintenance and reliever therapy); LABA: broncodilatadores de acción prolongada (long-acting beta2-agonists); SABA: broncodilatadores de acción corta (short-acting beta2 agonists).
En la segunda ronda participaron 10 de los 15 panelistas, y se alcanzó el consenso en cinco de los 12 ítems restantes (41,67%). En el bloque de diagnóstico, se alcanzó acuerdo en el uso de pico flujo como alternativa a la espirometría con prueba broncodilatadora (100,00%) sin embargo no se alcanzó consenso en la utilización de corticoides a dosis altas (ya sea por vía oral o sistémica) para comprobar los cambios en la espirometría. En el bloque de control, se alcanzó el consenso en el único ítem restante (100,00%). En el bloque de tratamiento, se alcanzó el consenso en dos de los cuatro ítems restantes (50,00%), en el desacuerdo.
Globalmente, al terminar las dos rondas de evaluación, hubo consenso en 23 de los 28 ítems (82,14%), 20 en el acuerdo y tres en el desacuerdo, y no se alcanzó consenso en cinco de los 28 ítems (17,86%).
DiscusiónEl estudio INCLIASMA, basado en un método Delphi con panelistas expertos en el manejo del asma en Atención Primaria, nos ha mostrado que se alcanzó un grado de consenso final del 82,14% (23 de 28) de los ítems, lo cual está en línea con los niveles de consenso habituales en estudios de tipo Delphi11–13. El perfil del panelista es de sólida experiencia profesional y gran actividad clínica.
En el bloque de diagnóstico, la realidad que se encontró es que el principal obstáculo para efectuar el diagnóstico de asma de forma precoz y certera radica en la dificultad en el ámbito de Atención Primaria para realizar espirometrías. Es bien sabido que la realización de espirometrías es efectiva y posee una gran relevancia clínica en aspectos diagnósticos y terapéuticos, lo que pone de manifiesto la necesidad de mejorar en esta área14–16. Hay que tener presente la clínica habitual de asma y confirmar mediante una prueba objetiva como la espirometría con prueba broncodilatadora3,4. En caso de que no fuera posible, existen alternativas para poder diagnosticar en el ámbito de Atención Primaria, como es el uso del pico flujo, y así lo reflejan los resultados obtenidos cuando el 100% consideran que es una alternativa válida a la espirometría con prueba broncodilatadora. Por otro lado, en este estudio se detectó que existen claras dificultades para el diagnóstico de asma en Atención Primaria, debido a diversos motivos como son la falta de tiempo, falta de medios y de formación a la hora de realizar espirometrías. Aunque la mayoría de los panelistas quiere hacer una espirometría para diagnosticar, encuentran diversas dificultades. De esta manera, en muchos casos se inicia el tratamiento sin objetivar una obstrucción indicadora de asma, y ello hace que luego sea más complicado confirmar el diagnóstico de asma. Resulta interesante que, como consecuencia de las restricciones para el uso de la espirometría durante la pandemia por la COVID-19, se ha favorecido el uso del pico flujo para corroborar el diagnóstico.
En el bloque de control, las respuestas mostraron que los conceptos sobre control y gravedad necesitan mejorar3. Tras obtener un diagnóstico correcto es fundamental realizar una valoración del paciente según su gravedad y control de síntomas. El control del asma es el grado en el que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o se ven reducidas al mínimo por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos de tratamiento3. En función del grado de control, el asma se ha dividido en asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada, siendo el test de control del asma (ACT) una de las herramientas utilizadas para distinguir entre los tres grados3. La gravedad del asma implica tanto la intensidad de la enfermedad como la respuesta al tratamiento, y se contemplan las categorías de asma intermitente, asma persistente leve, asma moderada y asma grave3. Aunque control y gravedad están estrechamente relacionados, la gravedad habitualmente se evalúa cuando el paciente está siendo tratado y se clasifica según las necesidades de tratamiento de mantenimiento necesario para alcanzar el control de los síntomas y las exacerbaciones3. Así pues, el objetivo terapéutico radica en conseguir un buen control real definido por la ausencia de síntomas, la menor limitación de las actividades diarias, y el menor uso de la medicación de alivio, todo ello sin descenso de la función pulmonar. En el estudio, se encontró que algunos panelistas confunden control y gravedad, casi el 50% de los panelistas consideran que el número de visitas a consulta de los pacientes es un marcador del control de asma: a menos visitas, mejor control. Por otro lado, se encontró que están familiarizados con el uso de cuestionarios para monitorizar el control del asma como el test de ACT17,18.
En el bloque de tratamiento, se encontró que existe un sobreuso de broncodilatadores de acción corta (SABA), que se consideran un complemento del tratamiento del asma7. En el asma intermitente consideran adecuado el uso de SABAs a demanda, pero no hay consenso en asma leve persistente, donde hay mucha variabilidad de manejo y, por tanto, de tratamientos. No obstante, el uso de terapia de mantenimiento y rescate (MART) en asma intermitente y en asma persistente leve es muy alto. Además, se evidencia mucha inercia terapéutica, y los panelistas consideran que la mayoría de los tratamientos en asma aportan los mismos beneficios en todos los pacientes.
El tratamiento adecuado del asma permite el control en un elevado número de casos. Pero es importante adecuar el tratamiento a las características y el estilo de vida de los pacientes, persiguiendo el mejor grado de control posible3,4. Fuera del primer escalón terapéutico de GEMA o GINA (asma intermitente), ningún paciente debe ser tratado exclusivamente con broncodilatadores a demanda o pautados3,4.
Debería tenerse en cuenta otro aspecto del control del asma como es la reducción del riesgo futuro, evitando el descenso de la función pulmonar, la disminución del número de exacerbaciones y la reducción de las tandas de corticoides orales que producen los tan conocidos e indeseados efectos adversos3,19.
El bloque de adherencia fue el único en que se consiguió el consenso en la primera ronda en todos los ítems, si bien la percepción de la adherencia al tratamiento fue muy variable. Es importante tener en cuenta que la falta de adherencia al tratamiento y la técnica de inhalación deficiente constituyen las principales causas del fracaso del tratamiento en el asma3,4,20,21.
Con el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento y posología en asma22, se ha visto que la administración de una dosis única diaria parece favorecer la adherencia al tratamiento en los pacientes con asma persistente, reduciendo el número de pacientes con test de adherencia a inhaladores (TAI)23 inferior a 50, se asocia con menor omisión de retirada del fármaco en la farmacia, reduce la proporción de pacientes con más de una exacerbación al año, y mejora los parámetros de ACT reduciendo significativamente los pacientes con asma mal controlado o parcialmente controlado.
Respecto a las limitaciones y fortalezas del estudio INCLIASMA, una limitación es el número relativamente pequeño de panelistas participantes, aunque todos ellos tenían experiencia en el tratamiento de pacientes con asma. La fortaleza del estudio es la capacidad de identificar las controversias encontradas entre lo que aconsejan las guías de la práctica clínica y la evidencia real hallada.
ConclusionesLos resultados del estudio INCLIASMA ponen de manifiesto las controversias encontradas en el diagnóstico, control y tratamiento del asma en Aragón, cuando se coteja la evidencia clínica encontrada con lo que debe hacerse de acuerdo con las guías de práctica clínica existentes.
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Respecto al diagnóstico del asma, se detectan dificultades en el ámbito de la Atención Primaria debido a la falta de realización de la espirometría, tal y como indican las guías de práctica clínica. Esto es debido a la falta de tiempo, falta de recursos y/o de formación. Esta situación conlleva iniciar tratamientos para el asma sin objetivar obstrucción y, por tanto, sin un correcto diagnóstico.
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Con relación al control de asma, se confunden a menudo los conceptos de control y gravedad de asma, considerando que el asma más grave está peor controlada y viceversa.
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El tratamiento sigue estando liderado por un sobreuso de SABA, a pesar de estar ampliamente demostrado por la literatura científica su correlación con una mayor mortalidad en asma. Se objetiva que la terapia MART está consolidada en asma leve. La inercia terapéutica es uno de los mayores problemas en el tratamiento del asma, considerando a menudo que todos los tratamientos para el asma son similares.
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Por último, el concepto adherencia arroja una alta variabilidad de percepción a la hora de considerar que los pacientes aplican bien su medicación para el asma, siendo la falta de adherencia junto a una mala técnica inhalatoria, las principales causas de fracaso en el tratamiento de asma.
Frente a estos resultados, es fundamental detectar los posibles campos de mejora, que deberían ser subsanados mediante intervenciones puntuales o la elaboración de programas de formación específicos.
FinanciaciónEl proyecto INCLIASMA ha sido financiado por GSK, quien no tuvo ningún tipo de participación en el proyecto.
Conflicto de interesesEva Trillo-Calvo ha recibido honorarios de conferenciante y como consultora de AstraZeneca, GSK y Boehringer, honorarios de conferenciante de Teva, Novartis, Menarini, Viatris y Lundbeck.
Carlos Colás ha recibido honorarios por conferencias, cursos, participación en monografías y asesoramiento científico de AstraZeneca, Sanofi, GSK, Menarini, Novartis, Viatris y Chiesi.
Elisabeth Vera ha recibido honorarios para asistencia a congresos de Novartis y Boehringer, honorarios de conferenciante de AstraZeneca, GSK y Sanofi, honorarios como asesora de AstraZeneca.
Los autores agradecen su colaboración a todos los profesionales sanitarios de Atención Primaria que han colaborado respondiendo a las preguntas del cuestionario.
Los autores agradecen el soporte editorial en la redacción de este artículo a Ediciones SEMERGEN y a Esther Pellicer.
