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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Med Clin 2014;142:538-9 - DOI: 10.1016/j.medcli.2013.09.030
Editorial
Fibromialgia: ¿comorbilidad marcadora de vulnerabilidad?
Fibromyalgia: Comorbidity indicative of vulnerability?
Fernando Rico-Villademoros, , Elena P. Calandre
Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, Granada, España

La fibromialgia es una enfermedad frecuente, con una prevalencia global estimada del 2,7%1 y, aunque datos de un estudio reciente cuestionan esta cifra2, una razón mujer/varón de 3:1. Es una enfermedad discapacitante, afectando de forma notable a todas las esferas de la vida del paciente, incluyendo sus relaciones personales, las actividades de la vida diaria y su vida laboral, y asociándose también a una importante carga para la sociedad, tanto en términos de pérdida de productividad como de consumo de recursos sanitarios3–5. El diagnóstico, de acuerdo con los recientes criterios del American College of Rheumatology6, se basa en la presencia de dolor generalizado y otra sintomatología acompañante, como fatiga, trastornos cognitivos, sueño no reparador y otros síntomas somáticos. El dolor de la fibromialgia parece ser debido a una amplificación central de los procesos sensoriales, incluyendo la nocicepción, la propiocepción y la percepción auditiva, que se traduce, entre otros, en la presencia de alodinia e hiperalgesia7. Hoy en día se considera que estas 2 características de la enfermedad y el mecanismo subyacente están presentes en un amplio grupo de enfermedades denominadas globalmente síndromes de sensibilidad central, y que abarcan entidades aparentemente tan dispares como el síndrome del intestino irritable, la disfunción temporomandibular, el dolor de espalda idiopático, el síndrome de sensibilidad química múltiple, la cistitis intersticial, la vulvodinia, la cefalea de tipo tensional, la migraña, el síndrome doloroso miofascial y el síndrome de fatiga crónica7,8. Un hallazgo importante es que la comorbilidad entre estas enfermedades es muy elevada. Así, Aaron y Buchwald, en una revisión de la literatura médica, comunicaron que entre los pacientes con síndrome de fatiga crónica, un 35-70% cumplían los criterios de fibromialgia, un 58-92% los del síndrome del intestino irritable, y un 53-67% mostraban síntomas compatibles con el síndrome de sensibilidad química múltiple; por otra parte, entre aquellos con fibromialgia, el 70% cumplían criterios de síndrome de fatiga crónica, el 75% tenían una disfunción temporomandibular, el 32-80% un síndrome del intestino irritable, y el 55% un síndrome de sensibilidad química múltiple9.

En este número de Medicina Clínica, la Dra. Faro et al. presentan los resultados del análisis de un registro de pacientes con síndrome de fatiga crónica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona10. Entre los casi 1.000 pacientes analizados en esta investigación, el 54% presentaban también un diagnóstico de fibromialgia, cifras en consonancia con las ya comentadas. Por otra parte, en comparación con aquellos que no cumplían criterios de fibromialgia, los pacientes con síndrome de fatiga crónica que presentaban además fibromialgia mostraban un estado clínico peor (destacando una intensidad del dolor mucho mayor), una comorbilidad mayor (especialmente de otros trastornos musculoesqueléticos y de trastornos psicológicos), y una peor calidad de vida10. En definitiva, los hallazgos de este grupo de investigadores refrendan la elevada frecuencia de fibromialgia en los pacientes con síndrome de fatiga crónica, y refuerzan los resultados de la escasa investigación realizada hasta el momento respecto al impacto potencial de esta comorbilidad en el estado de salud y la funcionalidad del paciente con otras enfermedades dolorosas crónicas. En relación con el impacto de esta comorbilidad, en un estudio previo en 402 pacientes de una unidad de fatiga crónica se encontró que aquellos que cumplían los criterios de síndrome de fatiga crónica y los de fibromialgia presentaban una frecuencia de desempleo del 51%, en comparación con un 37% en los pacientes que solo cumplían los de síndrome de fatiga crónica, un 36% en los pacientes con criterios solo de fibromialgia y un 26% en los pacientes con fatiga crónica que no cumplían criterios de ninguna de las 2 enfermedades; en términos generales estas frecuencias de desempleo se mantenían tras más de un año de seguimiento11. En otro estudio de menor tamaño muestral y llevado a cabo a partir de una muestra de población general, se observó que entre los sujetos que cumplían tanto la definición de caso de síndrome de fatiga crónica como la de fibromialgia mostraban una salud general peor, una mayor gravedad de síntomas como el dolor, la fatiga, el cansancio, la depresión o la ansiedad, y un consumo mayor de recursos sanitarios que los casos de fibromialgia que no cumplían criterios de síndrome de fatiga crónica, los de dolor local o generalizado que cumplían criterios de síndrome de fatiga crónica, y los de dolor local o generalizado que no cumplían criterios de fibromialgia o síndrome de fatiga crónica12. Resultados similares a los mencionados en pacientes con síndrome de fatiga crónica se han descrito en individuos con otros síndromes de sensibilidad central, como el síndrome del intestino irritable13 o la cistitis intersticial14. En un grupo de 25 pacientes con síndrome del intestino irritable que presentaban además fibromialgia, la gravedad global y la calidad de vida eran peores, y el consumo de recursos sanitarios era mayor que en 54 casos de síndrome del intestino irritable sin fibromialgia; es importante señalar que el dolor abdominal era mucho mayor (50 frente a 31 en una escala analógica visual) en aquellos que cumplían criterios para ambos diagnósticos13. En pacientes con cistitis intersticial se ha comunicado que según se asocian más enfermedades de sensibilización central, como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica o el síndrome del intestino irritable, más se agrava la sintomatología y empeora la calidad de vida14.

La fibromialgia coexiste también con frecuencia con otros síndromes dolorosos crónicos con enfermedad estructural, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la espondilitis anquilosante, la artrosis y la enfermedad inflamatoria intestinal8, y esta coexistencia también parece tener un impacto en estos otros síndromes. Aunque con otros objetivos de investigación, Wolfe y Rasker, en un estudio con más de 20.000 pacientes con enfermedades reumáticas, principalmente artritis reumatoide, mostraron que una mayor intensidad de síntomas de fibromialgia se asociaba a una mayor probabilidad de comorbilidad, discapacidad laboral, hospitalización y mortalidad15. Similares hallazgos de frecuencia de coexistencia de fibromialgia y su asociación con una sintomatología más intensa y una mayor discapacidad se han comunicado en pacientes con lupus eritematoso sistémico16.

Los estudios comentados, incluyendo, como ellos mismos señalan, el de la Dra. Faro et al., presentan la importante limitación de tener un diseño transversal y, por tanto, no permiten afirmar cuál es la dirección de la asociación entre las variables estudiadas. Además, son estudios realizados en su mayoría en la atención terciaria, y es posible que los pacientes atendidos en este nivel tengan una mayor intensidad de los síntomas, una evolución más larga o una mayor comorbilidad. No obstante, también se ha comunicado una frecuencia elevada de fibromialgia en pacientes con síndrome de fatiga crónica atendidos en atención primaria17, y como se ha mencionado anteriormente, este peor estado de salud y el impacto en los pacientes que tienen ambos diagnósticos se han comunicado también en casos extraídos de la población general12.

Aunque no exento de controversia y riesgo de estigmatización para estos pacientes, algunos autores indican que la fibromialgia sería una enfermedad dimensional, el extremo de un continuo2,15 que se ha denominado distrés –o, si se prefiere, sufrimiento– polisintomático18. Es posible que los pacientes con síndrome de fatiga crónica u otros procesos dolorosos crónicos que presentan también fibromialgia representen a una parte de esos pacientes situados aún más al extremo de ese continuo. Sea como fuere, en nuestra opinión, los resultados presentados por la Dra. Faro et al. y los comentados de otros estudios previos evidencian que la presencia de fibromialgia en pacientes con el síndrome de fatiga crónica u otros síndromes dolorosos crónicos como los mencionados podría ser un marcador de vulnerabilidad. Dado que no disponemos de un tratamiento curativo para el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia, el objetivo en estos pacientes debe ser la mejoría de los síntomas y el tratar de mantener un funcionamiento óptimo del individuo, adaptándose a sus necesidades y objetivos19,20. La comorbilidad entre el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia dificulta estos objetivos, ya de por sí difíciles en pacientes con uno solo de estos diagnósticos. Por tanto, en consonancia con las conclusiones de la Dra. Faro et al., creemos que, para mejorar su atención clínica, ante un paciente con un síndrome de fatiga crónica u otra enfermedad dolorosa crónica es importante evaluar la presencia de fibromialgia. Por ejemplo, como señala Yunus, en un paciente con artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico que presente síntomas propios de la fibromialgia, como dolor y fatiga intensos, o una mayor discapacidad, no debería atribuirse de forma automática este estado clínico a una actividad aumentada de la enfermedad y, por tanto, indicarse dosis más elevadas de los tratamientos propios de la misma (por ejemplo, de medicamentos biológicos); si el diagnóstico de fibromialgia coexiste en estos pacientes es posible que lo que requieran para el control de la enfermedad sea un tratamiento propio de la fibromialgia8. Finalmente, sería interesante investigar en estudios longitudinales si estos pacientes con enfermedades dolorosas crónicas que presentan de forma comórbida fibromialgia tienen una peor evolución que aquellos que no la presentan y, en caso afirmativo, si requerirían una intervención y seguimiento más intensivos desde el momento de su diagnóstico para mejorar su estado y evolución.

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IACFS/ME, (2012)
Autor para correspondencia.
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