INTRODUCCIÓN
Los sistemas de cómputo de carga asistencial no han alcanzado aún los niveles de utilización generalizada que poseen los sistemas de estimación pronóstica de supervivencia, tales como el simplified acute physiological score (SAPS), Le Gall 19931, o el acute physiology and chronic health evaluation (APACHE III), Knaus 19912, en los que se tiene en cuenta la edad, el sexo, la categoría diagnostica, la enfermedad crónica subyacente, la indicación de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y el control diario de parámetros como temperatura, presión arterial y frecuencia cardíaca.
La causa de que los sistemas de cómputo de carga asistencial no hayan alcanzado dichos niveles de utilización, se debe a potenciales defectos de diseño (conceptualización médica y no de enfermería) y la, a veces, farragosa cumplimentación (TISS 76)3.
En 1994, la Foundation for Research on Intensive Care in Europe (FRICE®) comenzó un amplio estudio prospectivo en el que participaron 89 UCI de 12 países europeos (EURICUS-1). El EURICUS-1, en cuya fase previa participaron un grupo multidisciplinar de profesionales, desarrolló y validó un nuevo sistema de cómputo de carga asistencial en UCI, el nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS)4.
Para el diseño del NEMS se utilizaron las 7 categorías terapéuticas descritas en el TISS-285. La selección de los ítems del NEMS se realizó basándose en:
La representatividad de las actividades de enfermería asociadas al control de las constantes vitales.
Los ítems del NEMS debían cubrir un ancho margen de actividades terapéuticas.
El NEMS se comporta como un buen sistema de recogida de datos por la rapidez en su cumplimentación y por su fácil aplicabilidad. Aunque continúa siendo una herramienta que valora los niveles de asistencia, su diseño es fundamentalmente de carácter médico y esto implica una dificultad en su utilización para el cálculo de plantillas en UCI, ya que no evalúa el esfuerzo asistencial sino que evalúa el esfuerzo terapéutico.
El desarrollo del nursing activity score (NAS) por FRICE® intenta solventar todos estos problemas. Ya que el NAS se define como una herramienta capaz de cuantificar el esfuerzo asistencial global de una UCI, así como el esfuerzo asistencial de cada paciente crítico5.
Los objetivos del presente estudio han sido:
Comprobar en qué medida se correlacionan NEMS y NAS como sistemas de expresión y cómputo de carga asistencial.
Medir el nivel de satisfacción de cada uno de los 2 instrumentos.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio descriptivo longitudinal realizado en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del Hospital Universitario Asociado General de Castellón. El SMI incluye una UCI polivalente de 15 camas, más una unidad de cuidados intermedios (UCIM) dotada con 4 camas.
Previo al inicio del estudio, se realizó traducción al castellano del NAS y selección del grupo de trabajo. Se presentó el NAS en 2 sesiones de enfermería, cada miembro del grupo de trabajo se encargó de adiestrar a sus compañeros de equipo en lo referente a cómo y cuándo cumplimentar el NAS.
Durante el último cuatrimestre de 2004 se aplicó el NAS (anexo 1) sistemáticamente a todos los pacientes ingresados en nuestro SMI, con independencia del motivo de ingreso. Para analizar si había diferencia en los resultados de NAS, se establecieron 4 subgrupos de pacientes: global de la muestra, pacientes directamente ingresados en nuestra UCIM, pacientes fallecidos en UCI y pacientes sometidos a aislamiento de contacto. Se tuvo en cuenta si el paciente había sido sometido a aislamiento de contacto como consecuencia de infección nosocomial grave, como motivo de ingreso o durante su estancia en la UCI.
Se contabilizó la puntuación NAS durante todos los días de estancia y todos los turnos (en nuestra UCI los turnos son de 7, 7 y 10 h). El cómputo de NAS para todo el período de estudio, equivale (según la descripción del método) a la totalidad de tiempo de enfermería dedicado a la atención de todos los pacientes incluidos. Para el análisis de resultados, en esta ocasión, se ha prestado atención únicamente al valor de NAS del primer día, la puntuación NAS del último día y la puntuación NAS total por estancia, y el promedio de NAS se calculó mediante la división de la suma de NAS total registrado durante todos los días de estancia en UCI del paciente y el valor (en días) de dicha estancia ((NAS/días de estancia en UCI).
Simultáneamente a los registros de NAS, se registraron los valores de NEMS (sistema utilizado hasta ese momento en nuestra UCI) (anexo 2) para el turno y el total del día de una submuestra (selección aleatorizada de 150 medidas, establecida a días alternos, en pacientes ingresados en UCI durante las 2 primeras semanas del estudio).
Los valores de NAS se compararon y correlacionaron paciente a paciente, turno a turno y día a día, con los correspondientes de NEMS.
Al final de los 4 meses de estudio, se realizó una encuesta de opinión entre los profesionales de enfermería adscritos a la unidad durante el período de estudio. Se trataba de una encuesta diseñada por el equipo de trabajo, de autocumplimentación anónima, voluntaria e individual (se exigió responder en el momento de su entrega y devolver en sobre cerrado). Se registró el tiempo de experiencia como profesional dedicado al cuidado de pacientes críticos en UCI, se registraron los tiempos medios precisos, para cumplimentar NAS y NEMS y el nivel de satisfacción con cada uno de los 2 instrumentos. En el anexo 3, puede verse una reproducción de la encuesta.
El análisis estadístico de los datos se ha realizado mediante el paquete de programas estadísticos SPSS para PC 11. Se realizó un análisis descriptivo para todas las variables; las cualitativas se describieron mediante porcentajes en cada una de sus categorías, y las cuantitativas con media y desviación estándar. Los estudios de correlación lineal se expresan mediante el coeficiente R2. Las comparaciones de medias, cuando proceden, se realizan mediante test ANOVA con nivel de significación si p < 0,05.
RESULTADOS
Durante el período de estudio (4 últimos meses de 2004) ingresaron en el SMI 366 pacientes, de los que se desestimaron 16 (4,4%) por diversas causas, entre ellas falta de registros o cumplimentación errónea de éstos. De los 366 pacientes a estudio, 14 (3.8%) ingresaron directamente en la UCIM. De la muestra inicial de 366 pacientes, 12 (3,3% de la muestra) fueron sometidos a aislamiento de contacto por infección grave, a su ingreso o adquirida durante su estancia en UCI.
De 366 pacientes, 304 sobrevivieron y 56 fallecieron, lo que representó una mortalidad del 15,3% en el período a estudio y 6 pacientes se trasladaron a otros centros.
Se recogieron cómputos de NAS de una muestra final de 350 pacientes, lo que representó 1.880 registros. La estancia media de nuestra serie (350 pacientes), ha sido durante este período de 5,2 ± 7,6 días. Las estancias de los distintos subgrupos analizados fueron: para los supervivientes de 4,44 ± 6,43 días; para los fallecidos de 9,27 ± 11,20 días; para los pacientes ingresados en UCIM de 3,54 ± 3,09 días, y para los pacientes sometidos a aislamiento de 19,42 ± 15,29 días. Todas estas estancias medias fueron significativamente distintas, con p < 0,05.
Se ofrecen únicamente los valores de cómputo de NAS por día de estancia, y se prescinde del detalle de los valores por turno. Para los distintos subgrupos de pacientes, se reflejan los distintos valores de NAS para el primer día, el último día, el cómputo total durante toda la estancia y el promedio por día de estancia. Asimismo, se muestran las significaciones de las comparaciones entre estos valores (tabla 1).
Los resultados de correlación entre las puntuaciones NAS del primer día, del último día y el NAS promedio tienen una baja correlación con los días totales de estancia en UCI (R2 = 0,1217, 0,0725 y 0,0705, respectivamente), se comprueba que la correlación entre la puntuación NAS total y los días de estancia muestra una alta correlación (R2 = 0,9541), como no podría ser de otro modo.
Finalizado el estudio, se realizó la correlación entre puntuaciones NAS Y NEMS.
En conjunto se procesó información simultánea sobre 150 pares de medidas de NAS-NEMS por turno y 100 pares de medidas de NAS-NEMS por día.
En la tabla 2 se muestran los resultados (para cada uno de los sistemas y puntuaciones) de la media, desviación estándar y rango (límites máximo y mínimo) de cada una de las puntuaciones
Debe destacarse, para la correcta interpretación de los valores de la tabla 2, que, salvo situaciones excepcionales, el límite inferior de la puntuación NEMS es de 18 puntos (monitorización continua, administración de medicación intravenosa y oxigenoterapia conservadora sin considerar FiO2 administrada).
Las diferencias de rango entre las medidas proporcionadas por los 2 sistemas se reflejan en las figuras 1 y 2.
Figura 1.Puntuación NEMS por día de estancia.
Figura 2.Puntuación NAS por día de estancia.
La correlación entre las puntuaciones NEMS y NAS, tanto por turno como por día, se ilustran mediante las gráficas de regresión lineal y los coeficientes de regresión (0,16 para la regresión de puntuaciones simultáneas por turno y 0,02 para la regresión de las puntuaciones por día), tal y como se observa en las figuras 3 y 4.
Figura 3.Correlación NEMS/NAS por turno.
Figura 4.Correlación NEMS/NAS por día de estancia.
De forma complementaria a este estudio, se presentan los resultados de la encuesta de opinión. Se entregaron encuestas a las 41 enfermeras que a lo largo de los 4 meses de 2004 formaban la plantilla de la unidad. Se recogieron 38 encuestas, lo que representa una participación del 92,6%.
El promedio de antigüedad en UCI de estos profesionales era de 57,03 ± 53,42 meses, límites entre 2 y 264 meses (mediana de 48, e intervalo intercuartil 2575: 18,566,25).
Los tiempos medios utilizados (según la encuesta) para cumplimentar NEMS era de 1,34 ± 0,78 min, mientras que el tiempo preciso para cumplimentar NAS era de 4,05 ± 2,68 min.
La encuesta incluía 3 ítems de respuesta categórica, cuyas respuestas están resumidas en la tabla 3.
DISCUSIÓN
La bibliografía refiere diversos estudios en los que se demuestra una correlación entre las distintas escalas de medida utilizadas para cuantificar las cargas de trabajo de enfermería en UCI4,6-9: Castillo-Lorente et al6, en su estudio definen una buena correlación entre TISS-76 y TISS-28, con r = 0,85; Gómez et al7 demuestran una correlación moderada entre la escala de esfuerzo terapéutico TISS-28 y el índice de gravedad APACHE II (r = 0,48), sin embargo, observan una correlación positiva entre APACHE II y NEMS (r = 0,52) y entre NEMS y TISS-28(r = 0,76); Lefering et al9, muestran también una buena correlación entre TISS-76 y TISS-28 (r = 0,935, r2 = 0,87) y entre NEMS, TISS-28 y TISS-76 (r = 0,83, r2 = 0,69 y r2 = 0,62).
Otros estudios definen al NEMS y al TISS como correctos sistemas de cuantificación del esfuerzo terapéutico en relación con los niveles de complejidad de los cuidados enfermeros, así como establecen una relación entre la mortalidad post-UCI y las puntuaciones NEMS > 27 puntos en el último día de estancia del paciente en UCI10-12.
En nuestro estudio, el valor medio del NAS/turno es de 41,39 ± 12,37, que se corresponde a un valor NEMS/turno de 26,64 ± 7,82, aunque se ha podido apreciar que no hay una correlación entre los 2 sistemas de cuantificación de cargas de enfermería en UCI, NAS/NEMS por turno, r = 0,16, y NAS/NEMS por día, r = 0,02; esto tiene cierta lógica si se piensa que se está midiendo un mismo concepto, cargas de enfermería, con distintas herramientas ya que el NEMS mide esfuerzo terapéutico y está relacionado con el rol interdependiente de la enfermera (cuidados delegados de la intervención médica), mientras que el NAS evalúa y mide el esfuerzo asistencial, es decir, el rol autónomo de la enfermera (propio de la función enfermera).
En el estudio de Reis Miranda et al13, también se demuestra una escasa correlación entre algunos de los ítems del NAS (los 5 ítems relacionados con esfuerzo asistencial) con respecto a los ítems del TISS-28, la razón es similar a la destacada en el párrafo anterior.
Por otra parte, si se compara con otros estudios el valor NEMS/turno de 26,64 ± 7,82 obtenido en nuestro estudio, se observa que sus resultados se acercan a la media europea (NEMS medio total/día del resto de Europa, 26,5 ± 9,3)14, aunque en nuestro caso el valor NEMS es un poco más elevado. Si se considera que 46 puntos NEMS es la máxima puntuación que una enfermera puede realizar por turno y que 100 puntos NAS equivalen a 46 puntos NEMS, se podrá tener una base para realizar un cálculo de plantillas adecuado utilizando el NAS en lugar del NEMS.
En cuanto a la complejidad de cumplimentación del NAS y al tiempo invertido en ella, cabe destacar que hay una cierta diferencia, ya que el NEMS es de muy rápida cumplimentación, aunque en la encuesta pasada a las enfermeras de nuestra unidad se demuestra que el 94,7% considera que el NAS refleja mejor las actividades que desarrolla una enfermera en UCI.
Éste es en estudio preliminar, se precisan más estudios para poder llegar a conclusiones fiables con respecto al uso de NAS como herramienta útil para medición del esfuerzo asistencial y posterior cálculo y adecuación de plantillas en UCI.
CONCLUSIONES
Este estudio preliminar nos lleva a considerar que el NAS refleja mejor que el NEMS las cargas reales de trabajo de los pacientes ingresados en UCI.
Se aprecia una no correlación entre los valores de ambos sistemas, aunque se destaca la necesidad de realizar más estudios al respecto.
Destacar la correcta aceptación del NAS por enfermería como herramienta que mejor refleja el esfuerzo asistencial.
Correspondencia:
Amparo Bernat Adell
Servicio Medicina Intensiva
Hospital Universitario Asociado General de Castellón
Avda. Benicasim, s/n. 122004 Castellón. España
E-mail: bernat_mar@gva.es y a.bernat.a@telefonica.net
