Neisseria mucosa forma parte de la microbiota comensal de orofaringe; sin embargo, cada vez es más evidente su papel en la etiología de diversos procesos infecciosos. Presentamos un caso de neumonía y bacteriemia por N. mucosa en un paciente inmunodeficiente.
Se trata de un varón de 39 años, usuario de drogas por vía parenteral activo, infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), con antecedentes de hepatitis B, hepatitis C y dos episodios de endocarditis por Staphylococcus aureus en 2006 y en 2009, que precisó recambio valvular aórtico en el primer episodio y triple recambio valvular tricúspide, mitral y aórtico en el segundo, junto a la colocación de un marcapasos epicárdico Sorin SR. En tratamiento con metadona, anticoagulantes, diuréticos y antirretrovirales.
Ingresó en nuestro hospital tras 4 días de fiebre, escalofríos y sudoración profusa. Se acompañaba de tos seca y dolor centrotorácico. A la exploración presentaba temperatura de 39 oC, ritmo cardíaco de marcapasos a 70ppm y una presión arterial de 110/70 mmHg. Se objetivaron ligeros edemas maleolares en extremidades inferiores, crepitantes inspiratorios en base izquierda y a la auscultación cardíaca, además de los clicks metálicos protésicos, un soplo nuevo eyectivo II/VI audible en todos los focos. En el hemograma destacaba una leucocitosis de 15.000/μl con desviación izquierda. La radiografía de tórax mostraba una condensación pulmonar parahiliar izquierda. Los antígenos de Legionella sp. y Streptococcus pneumoniae en orina fueron negativos. Su situación inmunovirológica mostraba los siguientes valores: CD4, 482/μl (24%) y carga viral VIH<20 cp/μl. Tras solicitar tres hemocultivos y tres esputos para cultivo e investigación de micobacterias, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona 2g/12h i.v. y vancomicina 1g/12h i.v. por neumonía y sospecha de endocarditis. Al tercer día de tratamiento antibiótico el paciente quedó afebril. En dos hemocultivos, a las 72h de incubación, se detectó crecimiento de diplococos gramnegativos. En agar chocolate incubado en CO2 al 5% crecieron colonias mucoides, pequeñas no hemolíticas y ligeramente amarillas que no se desarrollaron en el medio de Thayer-Martin. El microorganismo se identificó como N. mucosa mediante el sistema API NH (bio-Mérieux, Marcy-l’Etoile, Francia) y pruebas de catalasa, oxidasa y reducción de NO3. El estudio de proteínas ribosomales por espectrometría de masas con el sistema MALDI-Biotyper de Bruker ratificó la identificación. El estudio de sensibilidad se realizó por el método de microdilución en caldo (Wider I MIC Fastidious 1W-Soria Melguizo, S.A.). Los valores de concentración inhibitoria mínima (CIM) fueron los siguientes (mg/l): penicilina, 0,25; ampicilina, 0,5; amoxicilina/clavulánico ≤ 0,5/0,25; cefuroxima, 2; cefotaxima ≤ 0,03; cefixima ≤ 0,25; cefepima ≤ 0,06; meropenem ≤ 0,12; vancomicina>2; tetraciclina, 0,5; ciprofloxacino ≤ 0,06; levofloxacino ≤ 0,25; trimetoprima/sulfametoxazol ≤ 0,5/9,5. La interpretación de la CIM se llevó a cabo según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute1 para Neisseria meningitidis, al no brindar información precisa dicho documento para las especies comensales del género Neisseria. Los cultivos de esputos fueron valorados como flora comensal y el estudio de micobacterias fue negativo.
Atribuimos a N.mucosa la etiología de la neumonía, y se continuó con ceftriaxona i.v. desestimando la terapia oral secuencial por tratarse de un paciente VIH positivo, portador de válvulas mecánicas y con sospecha de endocarditis. El ecocardiograma transesofágico, al noveno día de ingreso, descartó disfunción de las prótesis y la presencia de vegetaciones. Los hemocultivos de control al cuarto y el décimo día fueron negativos. Descartada la bacteriemia complicada, completó 14 días de ceftriaxona i.v. a dosis de 2g/24h y se le dio de alta con resolución del cuadro respiratorio y desaparición tanto del soplo sistólico como de los signos de fallo cardíaco derecho. Seis meses después de este episodio sigue asintomático y con buen estado general.
N. mucosa fue descrita por Lingelsheim en 1906 que la denominó Diplococcus mucosus. La identificación de la especie resulta compleja, pues N. mucosa, N. sicca y N. subflava biovar perflava utilizan los mismos hidratos de carbono, produciendo ácido de glucosa, maltosa, sacarosa y fructosa, pero no de lactosa. La reducción de nitratos por N. mucosa la diferencia de estas últimas2.
N. mucosa está implicada en infecciones como bacteriemia3, pericarditis4, meningitis4, peritonitis5 y absceso pulmonar6 y, sobre todo, en endocarditis7-9. La neumonía producida por N. mucosa es inusual, aunque se ha descrito en el síndrome de distrés respiratorio3 y en neumopatías crónicas como la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica10. La puerta de entrada sería la boca en mal estado9, la manipulación dental previa, las lesiones mucosas por colocación de body piercing8 y el hábito de los usuarios de drogas por vía parenteral de disolver la droga en la saliva9. Son factores predisponentes: valvulopatías7,9, lupus eritematoso sistémico7, diálisis peritoneal7 y drogadicción intravenosa9. La valvulopatía y la drogadicción son dos factores que concurrían en nuestro paciente.
Concluimos que N. mucosa puede asociarse a infección en pacientes con enfermedades de base y/o factores predisponentes. No debe desestimarse como agente etiológico, especialmente si se aísla en repetidas muestras microbiológicas fuera de su hábitat natural. La mayoría de los procesos infecciosos por N. mucosa recogidos en la literatura son endocarditis, por lo que nos parece interesante aportar un caso de neumonía considerado una rareza.
