El tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario es una disciplina iniciada hace 30 años en el ámbito mundial1 que se instauró en nuestro país posteriormente en el marco las unidades de hospitalización a domicilio (UHD). Su eficacia y seguridad se han demostrado en múltiples enfermedades infecciosas2–4. Entre las patologías respiratorias, la fibrosis quística, la neumonía y las reagudizaciones de la broncopatía crónica cuentan con series publicadas desde hace años5–8, mientras que para otras entidades respiratorias, como el absceso pulmonar y el empiema, no existen casos publicados, motivo por el que realizamos el siguiente estudio.
Desde marzo de 2006 a junio de 2009 se incluyó de manera prospectiva a todos los pacientes que ingresaban en la UHD del Hospital General Universitario Vall d¿Hebrón con el diagnóstico de empiema pleural y/o absceso pulmonar para la realización de tratamiento antibiótico por vía intravenosa domiciliario. Los criterios de inclusión para el ingreso en la UHD fueron generales (estabilidad clínica, apoyo familiar, posibilidad de contacto telefónico y consentimiento informado), así como haber realizado un mínimo de una semana de tratamiento antibiótico por vía intravenosa intrahospitalario. Los pacientes con abscesos y empiemas drenados mediante drenaje torácico ingresaron en domicilio con éste si aún no se les había retirado. La modalidad de tratamiento antibiótico parenteral fue siempre presencial, por gravedad en antibióticos monodosis y en el caso de antibióticos en multidosis mediante la utilización de bombas de perfusión electrónicas. Durante el ingreso y al finalizar el tratamiento antibiótico en la UHD, se realizaron tomografías computarizadas o radiografías de tórax evolutivas de control. Se retiró el drenaje en caso de débito menor de 10 cc o de desaparición de la colección en caso del absceso o resolución del empiema en la prueba de imagen. Se realizó una analítica general al ingreso y posteriormente cada semana de tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Se recogieron variables demográficas, clínicas, entre las cuales incluimos antecedentes neumológicos (EPOC, neoplasia pulmonar), factores de inmunosupresión (diabetes, virus de la inmunodeficiencia humana, corticoterapia crónica), causa subyacente del absceso o empiema (neumonía, bronquiectasias/bullas, pleuritis crónica) y aislamiento bacteriano (mediante cultivo de esputo/líquido drenaje o en hemocultivo). Finalmente, analizamos terapéutica realizada (tipo y duración del antibiótico recibido y necesidad de drenaje).
Para valorar la seguridad del tratamiento antibiótico por vía intravenosa, recogimos los efectos adversos menores y mayores de éste que obligaran a suspender el tratamiento en la UHD. Para analizar su eficacia realizamos 2 tipos de valoraciones. En primer lugar, definimos mejoría como reducción radiológica del tamaño del absceso/empiema, calculando en caso del absceso el porcentaje de reducción mediante los tamaños inicial y final evaluados por prueba de imagen durante el ingreso en UHD. Curación se definió como desaparición radiológica completa del absceso/empiema. En segundo lugar, recogimos los datos de reingresos hospitalarios, tanto durante el ingreso en UHD o tras al alta de nuestra unidad, a lo largo de un periodo de seguimiento de un año que fue realizado en todos los pacientes. Los criterios de reingreso hospitalario fueron la aparición de complicación mayor del tratamiento antibiótico, la inestabilización clínica en relación con el proceso infeccioso (reaparición de fiebre, clínica respiratoria, complicaciones del drenaje, no mejoría clínico-radiológica, dolor torácico no controlable) o por otros procesos intercurrentes. En el estudio describimos las variables cuantitativas con sus medias aritméticas (entre paréntesis la desviación estándar). Los análisis comparativos entre variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba de la t de Student y para cualitativas se usó la prueba de la ji al cuadrado. La significación estadística se consideró cuando p<0,05. Se usó el programa SPSS para el análisis estadístico.
Se incluyó a un total de 20 pacientes, 7 con absceso pulmonar y 13 con empiema (tabla 1). Ambas poblaciones presentaban similar distribución de sexos, edad y antecedentes patológicos. El empiema resultó más frecuentemente paraneumónico (69,2%) y de etiología neumocócica (46,1%). En 3 pacientes con empiema se aisló Pseudomonas aeruginosa; dos de los casos eran pacientes con pleuritis crónica tuberculosa complicada que habían requerido drenaje torácico en varias ocasiones y el tercero de ellos un paciente EPOC colonizado por Pseudomonas, que presentó neumonía y empiema secundario. En cuanto al absceso pulmonar, la neumonía abscesificada y la sobreinfección de bronquiectasias/bullas fueron las causas más prevalentes, consiguiéndose el aislamiento bacteriano únicamente en un 42,9% de los pacientes. En planta se realizaron significativamente más drenajes en los casos de empiema respecto de absceso pulmonar (61,5 vs 14,3%; p=0,05). En 3 pacientes con empiema (23%) se realizó desbridamiento quirúrgico mediante toracotomía; en el resto de casos fue mediante tubo torácico. El número de pacientes que ingresaron en UHD con el mismo (un total de 4) resultó similar en ambos grupos (23,1 vs 14,3%; p=0,5). Los antibióticos más usados en UHD fueron la ceftriaxona (46%) en pacientes con empiema y el ertapenem (85,7%) en los casos de absceso pulmonar. La duración del tratamiento antibiótico por vía intravenosa durante el ingreso en UHD fue significativamente mayor en los casos de absceso respecto al empiema (33 vs 24 días; p=0,001).
Características generales de los pacientes.
| Absceso pulmonar n=7 | Empiema n=13 | p | |
| Sexo V/M | 5/2 | 8/5 | 0,5 |
| Edad, años (DE) | 54,8 (9,8) | 57,6 (18,6) | 0,7 |
| Antecedentes patológicos, n (%) | |||
| Diabetes | 2 (28,6) | 4 (30,8) | 0,6 |
| EPOC | 5 (71,4) | 5 (38,5) | 0,3 |
| Neoplasia pulmonar | 0 | 1 (7,7) | 0,6 |
| VIH | 1 (14,3) | 1 (7,7) | 0,5 |
| Corticoterapia crónica | 3 (42,9) | 3 (23) | 0,6 |
| Broncoaspiración | 1 (14,3) | 0 | 0,35 |
| Causa subyacente, n (%) | |||
| Neumonía | 3 (42,9) | 9 (69,2) | 0,35 |
| Bronquiectasias/bullas | 3 (42,9) | 0 | 0,03 |
| Pleuritis crónica | 0 | 3 (23) | 0,5 |
| Diagnóstico microbiológico, n (%) | 3 (42,9) | 9 (69,2) | 0,35 |
| Staphylococcus aureus | 1 (14,3) | 0 | 0,35 |
| Klebsiella pneumoniae | 1 (14,3) | 0 | 0,35 |
| Peptoestreptococcus | 1 (14,3) | 0 | 0,35 |
| Streptococcus pneumoniae | 0 | 6 (46,1) | 0,18 |
| Pseudomonas aeruginosa | 0 | 3 (23) | 0,5 |
| Ingreso con drenaje en UHD, n (%) | 1 (14,3) | 3 (23,1) | 0,5 |
| Tipo antibiótico en UHD, n (%) | |||
| Ertapenem | 6 (85,7) | 4 (30,8) | 0,1 |
| Ceftriaxona | 0 | 6 (46,1) | 0,18 |
| Ceftazidima | 0 | 2 (15,3) | 0,4 |
| Piper-tazo | 0 | 1 (7,7) | 0,6 |
| Levofloxacino | 1 (14,3) | 0 | 0,35 |
| Duración antibiótico iv, días (DE) | |||
| Planta hospitalización | 14 (4) | 14 (6) | 0,95 |
| UHD | 33 (14) | 14 (7) | 0,001 |
| Total | 44 (14) | 25 (12) | 0,006 |
| Complicación drenaje en UHD, n (%) | 0/1 | 0/3 | |
| Efecto adverso antibioterapia, n (%) | |||
| Menor | 1 (14,3) | 0 | 0,35 |
| Mayor | 0 | 1 (7,7) | 0,6 |
| Tamaño absceso inicio/fin UHD, cm (DE) | 5,3 (1,3)/1,5 (1)– | ||
| Porcentaje reducción absceso, % (DE) | 69,7% (15) | – | |
| Evolución, n (%) | |||
| Reingreso intrahospitalario | 0 | 3 (23) | 0,52 |
| No reingreso | 7 (100) | 10 (77) | 0,52 |
| Curación | 2 (28,6) | 5 (38,5) | 0,5 |
| Mejoría | 5 (71,4) | 5 (38,5) | 0,3 |
Ningún drenaje torácico presentó complicaciones durante ingreso en UHD y se retiraron sin complicaciones. Únicamente un paciente (14,3%) de los tratados por absceso pulmonar presentó un efecto adverso menor (candidiasis oral). En el caso del empiema, un paciente (7,7%) presentó una colitis seudomembranosa que obligó a retirar tratamiento (piperacilina-tazobactam) y a realizar tratamiento con metronizadol oral. La eficacia del tratamiento del absceso pulmonar se constató al objetivarse una reducción media de tamaño durante ingreso en UHD del 69,7% (15) respecto el tamaño al ingreso en nuestra unidad, consiguiéndose la curación de 2 pacientes (28,6%) y la mejoría en los 5 restantes (71,4%), sin ningún reingreso hospitalario en el año de seguimiento. Respecto al empiema, 3 pacientes (23%) presentaron fracaso terapéutico requiriendo reingreso hospitalario, todos ellos precoz durante el primer mes de ingreso en UHD. En un caso por efecto adverso de la antibioterapia, en otro debido a proceso intercurrente (angina) y en el tercer caso a un paciente con pleurodinia intensa. Los 10 pacientes restantes (77%) no requirieron reingreso, consiguiéndose curación en 5 (38,.5%) durante ingreso en UHD y mejoría en los 5 restantes (38,5%), continuándose la terapia antibiótica oral ambulatoria con curación final en todos los casos.
El nuestro es el primer estudio que evalúa la seguridad y la eficacia del tratamiento del empiema y el absceso pulmonar realizado en el domicilio en el contexto de una UHD. No existen estudios respecto a la terapia domiciliaria del absceso pulmonar. Los escasos estudios en patología pleural y terapia domiciliaria están centrados en los derrames neoplásicos y su drenaje paliativo9, objetivándose la utilidad y baja tasa de complicaciones de los drenajes torácicos, en línea con nuestros resultados. Respecto al tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario hemos objetivado una seguridad de uso aceptable, similar a los resultados en otras patologías infecciosas tratadas a nivel domiciliario10. En todos los casos la antibioterapia se realizó mediante vías periféricas, sin ningún caso de flebitis ni sepsis de catéter asociadas, influyendo en este resultado la educación sobre el autocuidado de las vías realizado por nuestro equipo de enfermería, que dentro de la visita diaria del paciente, proporcionaba además toda la medicación requerida por éste, no sólo en cuanto al tratamiento antibiótico, los cuidados con curas requeridas e instrucción al paciente respecto drenaje torácico, el recambio de material si preciso, y la realización de extracción de analíticas de control, hemocultivos en el domicilio del paciente. En cuanto a la eficacia del tratamiento antibiótico domiciliario en los pacientes con absceso pulmonar, consideramos ésta como correcta, adaptándose el antibiótico más usado en nuestros pacientes (ertapenem) al espectro microbiológico habitual y al uso en monoterapia requerido idealmente en terapia domiciliaria. Parecería más dudosa la eficacia en el caso del empiema por el número de pacientes que requirieron ingreso, aunque éste no es significativamente diferente respecto del absceso pulmonar. De todos modos, el bajo número de pacientes incluidos en nuestro estudio limita todo este tipo de conclusiones. Diremos, por tanto, que tras el tratamiento de drenaje como principal en el empiema, el uso de terapia antibiótica en el domicilio podría constituir una opción adyuvante aceptable, aunque son necesarios más estudios para su confirmación.
A todo el equipo de la UHD por su trabajo de calidad diario.
