Las metástasis en el tiroides de neoplasias extratiroideas suponen menos del 3% de todos los tumores malignos tiroideos1. Dada su rareza, describimos 3casos que acontecieron en diferentes escenarios clínicos, para posteriormente revisar esta entidad y profundizar en su diagnóstico.
Caso 1Varón de 59 años, fumador de 45 paquetes-año, consultó por masa cervical anterior de crecimiento progresivo en los últimos 3 meses. Se realizó ecografía tiroidea y se apreció una glándula aumentada de tamaño de aspecto «atigrado» sin nodularidad y múltiples adenopatías bilaterales patológicas (fig. 1). Con una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la glándula se confirmó mediante diagnóstico citológico e inmunohistoquímico una metástasis de carcinoma escamoso pulmonar PDL1 positivo. Se solicitó TAC de cuello y tórax, en la que, además de los hallazgos tiroideos y de adenopatías cervicales patológicas, se apreció una masa pulmonar espiculada de 5cm en el lóbulo superior derecho. Al mismo tiempo, el paciente fue diagnosticado de carcinoma epidermoide de cavidad oral con afectación cervical, submandibular y supraclavicular.
A) Ecografía tiroidea. Lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño sin clara nodularidad. Ecogenicidad heterogénea de aspecto atigrado. Tamaño del lóbulo 39mm en longitudinal. B) TC de cuello. Agrandamiento generalizado de la glándula tiroidea, que se muestra heterogénea. Adenopatías patológicas cervicales bilaterales. Disminución del calibre traqueal.
Se inició tratamiento con carboplatino y paclitaxel con intención citorreductora, pero tras la primera sesión presentó un rápido deterioro clínico con disfagia y disnea, por lo que se decidió sedación paliativa.
Caso 2Mujer de 50 años con antecedente de síndrome metabólico. Intervenida hace 10 años mediante nefrectomía derecha por carcinoma renal de células claras de bajo riesgo en seguimiento por Urología y en situación de remisión. En la TAC de seguimiento se detectó bocio multinodular bilateral. La ecografía tiroidea mostró un nódulo en lóbulo tiroideo izquierdo de 34mm, sólido e isoecogénico (ACR-TIRADS 3)2 sobre el que se realizó PAAF, con diagnóstico de benignidad. En el lóbulo tiroideo derecho (LTD) presentaba un nódulo de 8mm, sólido e hipoecogénico con escasa vascularización (ACR-TIRADS 4), sobre el que no se realizó PAAF por ausencia de criterios. En el control ecográfico a los 18 meses, el nódulo del LTD había doblado su tamaño y aumentado la vascularización. Se realizó PAAF en 3 ocasiones, todas insatisfactorias, por lo que se optó por tiroidectomía total para un diagnóstico definitivo. El análisis de la muestra mostró 2focos de metástasis de carcinoma renal de células claras (el mayor derecho de 17mm), con positividad para vimentina, RCC y focal para CD10 y CK7. En la TAC para estadificación se hallaron, además, 2 metástasis pulmonares subcentimétricas, por lo que se inició tratamiento con sunitinib, que se suspendió por intolerancia. Actualmente, la enfermedad se encuentra estable, en tratamiento con nivolumab.
Caso 3Varón de 64 años con antecedentes de tabaquismo (50 paquetes-año) y adenocarcinoma de pulmón metastásico con linfangitis carcinomatosa (T3N3M1a) en tratamiento con pemetrexed, con respuesta parcial. Fue remitido por aumento de tamaño rápidamente progresivo de la glándula tiroidea de 2 meses de evolución, que le ocasionaba disfagia importante tanto a sólidos como a líquidos. En la ecografía tiroidea se apreció un aumento de tamaño de ambos lóbulos tiroideos debido a 2 nódulos de gran tamaño, sólidos, isoecoicos y con calcificaciones puntiformes (ACR-TIRADS 4), uno en LTD de 37mm y otro en lóbulo tiroideo izquierdo, de 35mm. Además, se observaron adenopatías patológicas de hasta 20mm en cadenas ganglionares cervicales bilaterales. Se realizó PAAF del nódulo en LTD y de 2adenopatías cervicales derechas, con diagnóstico de infiltración por adenocarcinoma con inmunofenotipo positivo para TTF1 y negativo para tiroglobulina, compatible con adenocarcinoma de pulmón. El paciente ingresó por disfagia completa con imposibilidad de colocación de sonda nasogástrica, por lo que se priorizaron medidas de bienestar.
DiscusiónLas metástasis en la glándula tiroides tienen una baja prevalencia en la práctica clínica, pues suponen menos del 0,1% de los nódulos estudiados mediante PAAF1. Sin embargo, en autopsias se ha descrito una incidencia en pacientes oncológicos del 1,3-25% de los casos3.
El mecanismo de afectación metastásica de la glándula tiroidea suele ser por vía hematógena/linfática y más raramente por contigüidad desde estructuras adyacentes4. Las metástasis de carcinomas de pulmón y mama son las más frecuentes en las series de autopsias. Por el contrario, en las series clínicas, el carcinoma renal de células claras es más habitual3, que puede metastatizar a tiroides mucho tiempo después de la resección del primario4, como en nuestro caso 2.
Las metástasis pueden presentarse como una infiltración difusa de la glándula3 o con la aparición de nódulos tiroideos en estudios complementarios de pacientes con antecedentes oncológicos. El inicio en forma de masa cervical por aumento tiroideo bilateral en pacientes sin antecedentes oncológicos se considera excepcional5, de ahí la peculiaridad del caso 1. La característica clínica fundamental común a los casos presentados es el crecimiento rápido: este es un signo guía que obliga a pensar en metástasis tiroideas, especialmente si hay antecedentes de neoplasias o factores de riesgo4.
En la ecografía suele observarse un agrandamiento generalizado de la glándula de aspecto heterogéneo con líneas hipoecoicas atípicas y en algunas series se describen adenopatías patológicas hasta en el 92% de los casos6. Ninguna prueba de imagen permite diferenciar entre tumor primario tiroideo y metástasis7.
Por tanto, para el diagnóstico certero es indispensable el estudio citológico o histológico de material obtenido mediante PAAF (que permite el diagnóstico de hasta el 90% de las metástasis tiroideas)8, BAG o resecciones quirúrgicas. El carcinoma renal de células claras, el adenocarcinoma pulmonar o los procesos linfoproliferativos pueden mostrar características morfológicas superponibles a las neoplasias primarias tiroideas3. Dado que suelen ser tumores más indiferenciados, las técnicas de inmunohistoquímica ayudan al diagnóstico diferencial, ya que cada tumor primario presenta distintos tipos de marcadores. Así, los tumores primarios tiroideos diferenciados expresan tiroglobulina, mientras que las metástasis no; el adenocarcinoma pulmonar mostrará positividad para napsina A; el carcinoma renal de células claras mostrará positividad para RCC, vimentina y CD10 y los síndromes linfoproliferativos expresarán marcadores linfocitarios (CD45, CD3, CD20, CD30, etc.).
El pronóstico, en general, es desfavorable, sin embargo, estará influido por la extensión de la afectación metastásica y la naturaleza del tumor primario (supervivencia a 2 años del 20% para carcinoma pulmonar vs. 70% si es de origen renal). La tiroidectomía total, cuando es posible, tiene un impacto positivo en la supervivencia9. Por su factor pronóstico, el diagnóstico diferencial entre lesiones primarias y metastásicas es clave para la toma correcta de decisiones.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación.
Conflicto de interesesNinguno.