La anorexia nerviosa es un grave trastorno caracterizado por la restricción en la ingesta, así como por la pérdida de peso, el miedo a la ganancia ponderal y la distorsión de la imagen corporal1. Los pacientes con esta enfermedad (la mayoría mujeres) pueden presentar una serie de complicaciones orgánicas como osteoporosis, amenorrea, trastornos electrolíticos, enfermedades cardiovasculares, etc. Hasta en un 50% de los casos se han detectado elevaciones en los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) durante un periodo de inanición2, aunque también se pueden detectar hipertransaminasemias por esteatosis hepática, en anorexia nerviosa por una realimentación excesiva. Es un factor de riesgo el inicio de la enfermedad a edad temprana (<15 años)2,3.
Solo en un porcentaje escaso de pacientes con anorexia se han producido cuadros de hepatopatías agudas graves que cursan con niveles elevados de transaminasas y una disminución de los factores de coagulación4,5. Aunque se desconocen exactamente los mecanismos por los que se produce este daño hepático, se ha atribuido a un complejo proceso de muerte celular que se origina en respuesta a la inanición conocido como autofagia4,6, definida como una vía catabólica lisosomal para proteínas de larga vida y orgánulos dañados. Esta se considera crucial para la homeostasis celular y la supervivencia en condiciones estresantes7. No obstante, la activación excesiva de esta vía conduce a la muerte de las células de los hepatocitos, lo que provoca insuficiencia hepática7. Habitualmente el pronóstico es bueno si los pacientes son atendidos con un tratamiento de realimentación adecuado.
Se presenta el caso de una mujer que fue diagnosticada de anorexia nerviosa cuando tenía 22 años. Su mala evolución clínica a lo largo de los años y su pobre respuesta a los tratamientos pautados obligaron a ingresos hospitalarios múltiples, con periodos de internamientos prolongados en la Unidad de Trastornos Alimentarios. Durante el seguimiento se le detectaron 4episodios de hipertransaminasemia grave, que fueron resueltos en un periodo breve de tiempo, menos de 2meses, tras haber instaurado la realimentación con dietas específicas. Se consideraron hipertransaminasemias graves cuando sus valores fueron superiores a 10 veces el límite superior de la normalidad y se consideró normalización cuando descendieron por debajo de 2 veces ese límite.
El primer episodio se detectó a los 5años del diagnóstico, coincidiendo con un IMC de 13,6kg/m2. A la paciente se le realizó una historia clínica exhaustiva y una serie de exploraciones complementarias para establecer un diagnóstico diferencial correcto de la hipertransaminasemia, que alcanzó valores máximos de 1.233 UI/L para la AST; entre ellas, una biopsia hepática que no detectó alteraciones histológicas, aunque problemas técnicos impidieron un análisis citoestructural. La serología para virus hepatotropos y el estudio de autoinmunidad fueron negativos. Tan solo se halló en la ecografía hepática una ligera hepatomegalia y una lesión ocupante de espacio (LOE) hiperecogénica de 15mm compatible con un hemangioma. Respecto a los datos analíticos, no presentaba alteraciones en los factores de coagulación ni en el hemograma. Los valores de las concentraciones séricas de las transaminasas y de la bilirrubina, que definieron la hepatopatía, se muestran en la tabla 1. La glucemia fue de 46mg/dL. Asimismo, se descartó el consumo de fármacos hepatotóxicos8. El episodio remitió al cabo de un mes y 21 días, tras instaurar tratamiento dietético.
Valores de los marcadores bioquímicos de la función hepática e IMC en los 4episodios de hipertransaminasemia
| Episodio | Cifra máxima de AST (UI/L) | Cifra máxima de ALT (UI/L) | Cifra máxima de GGT (UI/L) | Cifra máxima FA (UI/L) | Cifra máxima de bilirrubina (mg/dl) | IMC en el episodio (kg/m2) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1.233 | 1.187 | 124 | 138 | 1,4 | 13,6 |
| 2 | 1.690 | 1.872 | 122 | 239 | 1,1 | |
| 3 | 1.078 | 942 | 122 | 239 | 1,1 | 12,76 |
| 4 | 1.400 | 892 | 0,7 | 13,41 |
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transpeptidasa; IMC: Índice de masa corporal.
Dos años después ocurrió el segundo episodio en el que alcanzó las cifras de hipertransaminasemia más elevadas, con 1.690 UI/L para la AST y 1.872 UI/L en ALT. En esta ocasión se observó una ligera trombocitopenia de 123×103/μL. Salvo la biopsia, se repitieron las mismas pruebas, que obtuvieron iguales resultados, exceptuando la ecografía, en la que se contemplaba otro hemangioma adicional de 10mm. Además, se estudiaron marcadores tumorales, que fueron negativos. En este caso, las transaminasas se acabaron normalizando al cabo de un mes y 26 días.
Los 2últimos episodios ocurrieron cuando la paciente tenía 33 años, con un IMC de 13,41 y 12,76kg/m2, respectivamente. En el tercero, la paciente mostraba leucocitopenia de 1,7×103/μL y trombocitopenia de 107×103/μL, así como una glucemia de 60mg/dL. Mientras que en el último episodio destacó un alargamiento del tiempo de protrombina con 13,8 segundos, leucocitopenia de 3,1×103/μL, anemia con una hemoglobina de 11,6g/dL e hipoglucemia de 18mg/dL. La paciente consumía ibuprofeno de 400mg/día de modo ocasional. Se trató, inicialmente, con una dieta de 750 kcal/día, con normalización de la función hepática al cabo de un mes y 2días.
Este caso ilustra las posibles consecuencias sobre la función hepática de una restricción dietética grave. Hasta en un 60% de los pacientes con anorexia nerviosa se ha detectado un daño leve en el hígado, sin embargo, niveles altamente elevados de las transaminasas son muy poco comunes4 y es excepcional la descripción, en un mismo paciente, de episodios repetitivos, como ocurrió en este caso, con hasta 4 episodios en un periodo de 6años. La ALT, al igual que en la enfermedad hepática no alcohólica, tiende a estar más elevada que la AST en la anorexia nerviosa2, a diferencia de lo observado en la mayoría de los episodios de esta paciente (tabla 1). En lo que sí coinciden los datos obtenidos en este caso con otros semejantes9 es en que estos episodios se sucedieron con IMC claramente bajos, en torno a 13 kg/m2.
El mecanismo patogénico que puede explicar los datos aquí presentados no está claro, aunque es muy probable que la autofagia desempeñe un papel clave en este suceso7. En este caso el daño hepático no pudo ser explicado como secundario a un tóxico, fármaco, enfermedad autoinmunitaria o un agente infeccioso, puesto que fueron descartados durante el estudio y, aunque no se pudo tener evidencias de alteraciones citoestructurales descritas en la autofagia, la recuperación ad integrum tras un periodo progresivo de realimentación orientan hacia este diagnóstico.
Se puede concluir que es necesario plantear un protocolo diagnóstico y terapéutico ágil y eficiente, así como un estrecho seguimiento multidisciplinar, en aquellos casos más complejos (con IMC menor de 13kg/m2), teniendo en cuenta que esta situación de estrés puede ser revertida con una cuidadosa realimentación4,10.