La cirugía de reasignación de sexo (CRS) es una intervención que se encuadra dentro del plan de tratamiento de los pacientes con un trastorno de identidad de género. Aunque este tipo de intervenciones parecen alejadas de la cirugía general, la posibilidad de aparición de masas y dolor en la región inguinal hace que el cirujano general deba conocer los principios básicos de estas intervenciones.
Presentamos el caso de una paciente con sexo genético masculino y un trastorno de identidad de género intervenido en su país natal de Sudamérica. Además de esta intervención, la paciente había sido sometida a apendicectomía, mamoplastia, otoplastia y abdominoplastia con posterior formación de un seroma en la región hipogástrica, que requirió drenaje percutáneo en varias ocasiones. La paciente, de 33 años de edad, consultó por dolor y tumoración de meses de evolución en el labio mayor y la región inguinal izquierda. No refería fiebre ni otra sintomatología asociada. Al interrogarla sobre la CRS a la que había sido sometida, refería que uno de los testículos había sido conservado para mantener el deseo sexual. A la exploración física destacaba la existencia de una tumoración no reductible en la región inguinal izquierda que alcanzaba el labio mayor ipsilateral (fig. 1). Se realizó una TC pélvica en la que se evidenció una colección líquida que se extendía desde el tejido celular subcutáneo del labio mayor izquierdo hasta la musculatura aductora. Posteriormente, se completó el estudio con una ecografía en la que se objetivó la existencia de la colección previamente descrita, aunque con septos en su interior, y un testículo de pequeño tamaño. El hecho de que existieran septos en el interior de la colección indicaba que podía tratarse más de quistes que de una colección líquida. Se decidió intervenir a la paciente, observándose durante la cirugía múltiples quistes mayores de 5cm en el cordón espermático izquierdo, un testículo anclado a la región medial del muslo y una hernia inguinal tipo 2L (fig. 2). Se realizó resección del cordón espermático y de los quistes, orquiectomía y hernioplastia con plug de polipropileno. Tras la intervención, la paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta al cuarto día postoperatorio. En la revisión realizada un mes después de la intervención, la paciente refería un deseo sexual normal.
El trastorno de identidad de género es una enfermedad que según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) afecta a uno de cada 30.000 varones y a una de cada 100.000 mujeres1. El tratamiento del trastorno de identidad de género debe basarse en un abordaje multidisciplinar2, que va desde el apoyo psicoterapéutico hasta la CRS. Este tipo de intervenciones han demostrado conseguir una alta satisfacción de las pacientes intervenidas3.
Dentro de las CRS existen múltiples intervenciones que pueden ayudar a que una paciente con sexo genético masculino adquiera un fenotipo femenino4,5. La más frecuentemente utilizada es la vaginoplastia. Durante la misma, se realiza una orquiectomía bilateral4 y una neovagina utilizando la piel del pene. Sin embargo, existen cirujanos que no realizan la resección testicular, por miedo a que la disminución de testosterona produzca un descenso en el deseo sexual de la paciente. En el único artículo publicado al respecto, Hage et al6 describen 4 pacientes a las que se les había dejado un testículo y que tuvieron que ser reintervenidas por un deficiente resultado de la vaginoplastia. No obstante, ninguna de estas pacientes presentaba un quiste de cordón como en nuestro caso. Por esta razón, en todas las pacientes intervenidas de CRS, sobre todo si fueron intervenidas en países de Sudamérica, que consulten por molestias en la región inguinal, debemos indagar sobre el tipo de cirugía que les fue realizada para descartar la presencia de un testículo o cordón espermático que puedan ser la causa de las molestias.
Otro aspecto que debemos tener en cuenta es el diagnóstico diferencial a realizar en pacientes con una tumoración en el labio mayor. Hage et al7 describieron 7 pacientes con esta sintomatología, en dos casos se trató de un absceso, en otros dos de una fístula uretral y en un caso de un resto epididimario, un resto del cuerpo cavernoso y un quiste prostático respectivamente. A estas posibles causas debemos añadir el caso de nuestra paciente, es decir, un quiste de cordón también puede ser la causa de una tumoración en el labio mayor de la vaginoplastia.
Por último, debemos valorar la posibilidad de que la tumoración y las molestias se deban a una hernia inguinal. En toda paciente sometida a una CRS, la manipulación sobre la región inguinal puede ayudar a la formación de una hernia inguinal. Esto es más probable si, como en el caso de nuestra paciente, se deja in situ el cordón espermático.
En conclusión podemos decir que es fundamental hacer una detallada anamnesis en los casos de dolor y tumoración en el labio mayor de la vaginoplastia o en la región inguinal de pacientes sometidas a CRS. Siendo especialmente importante conocer si en la cirugía se realizó orquiectomía, ya que esa puede ser la causa de la sintomatología.
