La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, en muchos casos irreversible e incurable, con comorbilidades asociadas de difÃcil tratamiento. Actualmente es ampliamente aceptado que la cirugÃa se presenta como la única opción que proporciona pérdidas de peso significativas y mantenidas en el tiempo y es capaz de curar o mejorar la patologÃa asociada1–3.
El by-pass gástrico es una de las técnicas más utilizadas hoy en dÃa pero con una morbimortalidad no despreciable (según criterios de la International Federation of Surgery Obesity es de un 1%)1. Una de las complicaciones es la oclusión intestinal, que se manifiesta como dolor abdominal y náuseas y cuyo diagnóstico radiológico no siempre es posible por afectar a las asas de intestino no alimentarias. Entonces, la sospecha diagnóstica es fundamental para indicar una intervención quirúrgica que será diagnóstica y terapéutica4.
A propósito de 2 casos de oclusión intestinal tras by-pass gástrico laparoscópico con resolución quirúrgica satisfactoria se hace mención a las hernias internas que se manifiestan a largo plazo en pacientes con pérdida de peso importante. Son de diagnóstico clÃnico y radiológico difÃcil, por lo que éste se produce durante la intervención indicada por la alta sospecha por parte del profesional y con la posibilidad durante la misma de resolver y reparar la hernia interna por abordaje laparoscópico5,6.
El primer caso, una mujer de 28 años intervenida tres años antes realizándosele un by-pass gástrico laparoscópico con IMC inicial de 38,4, consulta por dolor abdominal de larga evolución coincidiendo con las comidas, con pérdida de peso significativa (IMC 24,3 a su ingreso por oclusión). Una TAC abdominal con contraste oral sólo mostraba discreta dilatación del asa biliopancreática (fig. 1). No se realizaron otras exploraciones. Bajo la sospecha de oclusión por hernia interna se practica laparoscopia exploradora que evidencia una herniación de asas de intestino delgado por el espacio de Petersen, se reduce la hernia y se cierra el orificio herniario por vÃa laparoscópica. El segundo caso se trata de una mujer de 37 años intervenida hacÃa dos años de by-pass gástrico laparoscópico con IMC inicial de 47 y posterior de 26. Es traÃda a Urgencias por dolor epigástrico de unas semanas de evolución y vómitos los últimos 3-4 dÃas, con pérdida ponderal de 9kg los últimos 15 dÃas. Se realiza como primera y única exploración complementaria una TAC abdominal con contraste oral que pone de manifiesto una discreta dilatación duodenal (fig. 2) y se indica la intervención quirúrgica sospechando una oclusión por hernia interna. Se practica laparoscopia exploradora que muestra una torsión axial del asa digestiva gastroyeyunal y un gran espacio de Petersen permeable con asa intestinal bajo signos oclusivos. Se convierte a laparotomÃa abierta realizándose desmontaje de la anastomosis gastroyeyunal, desvolvulación y reanastomosis mecánica asà como cierre del espacio de Petersen. En los dos casos la evolución postoperatoria fue favorable con alta domiciliaria precoz. En nuestro grupo de trabajo, la cirugÃa del by-pass gástrico la realizamos siempre con el asa en Y de Roux antegástrica y antecólica y efectuamos el cierre del defecto herniario con sutura continua no absorbible y a conciencia precisamente para evitar las hernias descritas. En ninguno de los dos casos presentados se apreció un aumento de la amilasemia, que nos podrÃa orientar hacia una oclusión del asa biliopancreática.
La oclusión intestinal después de un by-pass gástrico laparoscópico puede tener varias etiologÃas: estenosis de la anastomosis, acodamiento de la yeyuno-yeyunostomÃa, torsión del asa Y de Roux sobre su eje, coágulos intraluminales, sÃndrome adherencial, compresión del asa eferente al pasar por el mesocolon (en la variedad transmesocólica), hernias de pared y hernias internas (2-5% de los pacientes).
Las hernias internas son debidas sobre todo a la pérdida de peso y al adelgazamiento de los mesos del intestino delgado y del colon y al no cierre de los defectos creados durante la realización del by-pass gástrico ya que es una técnica dificultosa y requiere una cierta habilidad. Son una complicación casi especÃfica del by-pass gástrico laparoscópico por la menor tendencia a crear adherencias y por la técnica quirúrgica que deja espacios que pueden dar complicaciones a largo plazo7,8 (los tres defectos mesentéricos que se crean son: 1) espacio de Petersen: el que hay debajo del asa de la Y de Roux que asciende al estómago, espacio delimitado por el mesenterio del asa en Y y el mesocolon transverso; 2) hernia transmesocólica: el espacio entre el asa en Y de Roux que sube y el ojal del mesocolon en la variante retrocólica; y 3) el defecto mesentérico creado en la anastomosis entero-entérica). Para evitarlas, es imprescindible cerrar los mesos sistemáticamente y se describe una reducción significativa de las mismas con el ascenso del asa digestiva antecólica y antegástrica4,9.
Su clÃnica es inespecÃfica por lo que suelen diagnosticarse sus complicaciones (oclusión aguda o peritonitis). Se presenta como un dolor abdominal periumbilical y epigástrico e irradiado a la espalda, postprandial, intermitente, crónico, con o sin vómitos (en relación a los episodios de incarceración y resolución espontánea). Es necesario descartar otras causas de dolor abdominal (colelitiasis, úlcera de la anastomosis reservorio-yeyunal…,)3,8 y realizar estudios contrastados (TAC abdominal y tránsito intestinal con gastrografin oral)9. Si estas exploraciones no concluyen la causa del dolor abdominal y con un alto Ãndice de sospecha de oclusión por hernia interna, está indicada la laparoscopia exploradora durante la cual se reducirán las asas intestinales herniadas y se cerrarán los defectos herniarios con suturas no absorbibles5,6,9.
Aunque el abordaje laparoscópico en la cirugÃa bariátrica supone una serie de ventajas, pueden aparecer como complicación las hernias internas, poco habituales en cirugÃa abierta2,10. En la literatura persiste controversia con relación al cierre de los defectos herniarios pero sà se recomienda su correcto cierre con suturas no absorbibles para crear las adherencias necesarias para el buen cierre mesentérico cuando el paciente pierda peso y realizar la técnica antecólica y antegástrica para disminuir el número de defectos iatrogénicos creados y asà la incidencia de hernias internas7,9.
