Como autores del artículo, agradecemos el interés mostrado por los Dres. Fernández y Varela y las aportaciones que realizan. En el artículo1 proponemos un algoritmo de actuación basado en las publicaciones de casos clínicos que directamente relacionan metformina con el déficit de vitamina B12 y la actitud seguida en ellos. Como apuntamos en las últimas líneas del artículo, somos conscientes de que pretendemos dar una respuesta temporal hasta que nuevos estudios clínicos den luz tanto a los aspectos fisiopatológicos que, tal como matizan los Dres. Fernández y Varela, no están del todo establecidos, así como a la actitud a seguir.
Si bien es cierto que diversos artículos de publicación reciente2–5 en que se compara la eficacia de la administración de vitamina B12 por vía parenteral, ya sea intramuscular o subcutánea, respecto a la vía oral no muestran diferencias entre ambas vías, estos mismos artículos consideran que, en caso de que el déficit de vitamina B12 se asocie a una alteración neurológica, la vía de elección para iniciar el tratamiento es la parenteral, para evitar demorar la corrección de los niveles séricos de cobalamina. La vía parenteral también fue la de elección en el estudio de Liu6 en el que el déficit de vitamina B12 se asociaba a alteración neurológica.
A pesar de que en la redacción del algoritmo no quisimos entrar a discutir sobre la vía de elección, sino solo centrarnos en describir la actitud seguida en los casos publicados, nos mostramos de acuerdo en considerar la terapia oral como una opción eficaz en los casos de anemia leve-moderada.
En los pacientes con déficit de vitamina B12 y repercusión clínica (escenario C) y/o anemia (escenario D), proponíamos como opción la suspensión de metformina. Esta recomendación se fundamenta en la actitud seguida en la bibliografía consultada y los casos analizados. Como apuntábamos en nuestro artículo, desde la publicación del estudio UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)7, la metformina se considera el fármaco de primera elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2). Pero dada la presencia actualmente de una mayor diversidad de opciones terapéuticas que también pueden permitir un buen control metabólico, la sustitución de metformina cuando esta produce afectación clínica o analítica nos parece la opción más adecuada. Por ello, la suspensión temporal o definitiva podría ser válida en casos con gran repercusión clínica, valorando la posibilidad de reintroducir la metformina, a criterio médico, una vez corregido el déficit de vitamina B12.
Reiteramos nuestra creencia de que el algoritmo pretende dar una orientación a una situación clínica habitual en nuestra consulta, hasta que nuevos estudios aclaren las distintas dudas. En cualquier caso, el criterio médico y la valoración individual de cada paciente será la que guíe la actitud a seguir.
