Pautas de actuación en déficit de vitamina B12 asociado a tratamiento con metformina

Sr. Director:

Hemos leído con interés el artículo «Déficit de vitamina B₁₂ en pacientes tratados con metformina: pautas de actuación» de los Dres. Acezat Oliva y Simó Cruzet¹ recientemente publicado en esta revista. Existen varios aspectos referentes al algoritmo de actuación que los autores plantean que nos gustaría comentar. La absorción de la vitamina B₁₂ de la dieta es un proceso complejo con múltiples etapas. La vitamina B₁₂ entra en el tracto digestivo unida a proteínas. En el estómago, la pepsina y el ácido clorhídrico liberan la vitamina B₁₂ de su unión a proteínas y la mayoría de la vitamina B₁₂ se une a la proteína-R procedente de las células salivales y parietales. El estómago también produce el factor intrínseco, pero su unión a la B₁₂ es débil en presencia de la proteína-R salival y gástrica. En el duodeno, la vitamina B₁₂ de la dieta unida a la proteína-R forma complejos con la cobalamina-proteína R que la bilis ha secretado . Las enzimas pancreáticas van a romper ambos complejos, biliares y de la dieta, y van a liberar la cobalamina de su unión a la proteína-R. Finalmente, la vitamina B₁₂ se une al factor intrínseco y se absorbe en el íleon terminal. Por otra parte, entre el 1–5% de la cobalamina libre (cobalamina cristalina) se absorbe en el intestino por difusión pasiva, incluso en ausencia de factor intrínseco, lo que permitirá el tratamiento del déficit de vitamina B₁₂ con dosis altas por vía oral². Aunque el mecanismo por el que la metformina puede producir un déficit de vitamina B₁₂ no está del todo establecido, en los últimos años se postula que la metformina ejercería su acción bloqueante en un canal dependiente del calcio en las células del íleon. En el algoritmo de los Dres. Acezat Oliva y Simó Cruzet se indica el tratamiento con cianocobalamina por vía intramuscular para el tratamiento del déficit de vitamina B₁₂. Aunque en pacientes con anemia grave o clínica neurológica se aconseja comenzar el tratamiento por vía parenteral, en aquéllos sin estas manifestaciones clínicas se podría utilizar la vía oral en la dosis adecuada. En diversos estudios se ha demostrado la utilidad de la cianocobalamina oral en el tratamiento del déficit de vitamina B₁₂ de diversas etiologías, incluida la anemia perniciosa³. En Suecia⁴ existe una larga tradición de empleo de la vitamina B₁₂ oral, con más del 80% de las prescripciones por esta vía. Un reciente estudio⁵ en nuestro país con 28 pacientes, 23 de los que presentaban anemia perniciosa, demostró la efectividad del tratamiento del déficit de vitamina B₁₂ por vía oral. Asimismo, según los autores del estudio, el tratamiento por vía oral se asociaba a un considerable ahorro económico. Por otra parte, además de la vía oral, también hay que recordar que se puede utilizar la vía subcutánea, lo que puede ser importante en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante.

Otro aspecto por mencionar es el referente a la retirada de la metformina, que los autores proponen en su algoritmo de actuación. Si, al margen del déficit de vitamina B₁₂, el paciente tolera bien el tratamiento con la metformina con un control adecuado de su diabetes mellitus, creemos que se podría considerar la administración de la cianocobalamina y continuar el tratamiento con la metformina. En una reciente publicación Andrès et al⁶ describían su experiencia con 10 pacientes con déficit de cobalamina asociada a tratamiento con metformina. El tratamiento con metformina se suspendió en sólo 2 pacientes y 6 pacientes se trataron con la dosis máxima de 1.000 μg de cianocobalamina oral. En todos los casos se corregía el déficit de la vitamina B₁₂ y las anormalidades hematológicas durante los primeros 3 meses de tratamiento.