Objective. To identify factors influencing volume, quality and power of antibiotic prescription in primary care.
Design. Descriptive, crossover study.
Setting. Sanitary Region Coast of Ponent, 1992.
Participants. They were studied 468 practitioners of primary care attention. 68 practitioners were excluded by various reasons.
Measurements and main results. The factors studied were: factors coming from the practitioner, the centre, and the assisted population.
The following parameters were analysed: amount of prescribed antibiotics in DDDs, election level («antibiotic power»), and percentage of DDDs of low intrinsic value.
It was used for the comparision of means, Student-Fisher t test and the confidence intervals of the difference. Also it was used the step-wise multiple regression analysis
Greater use of antibiotics. The variability can be explained through regression in a 45.7% in function of the doctors factors, not integrated in a team, older, doctor who works in a rural centre, of young population and of smaller revenue.
Greater antibiotic power. It's explained in a 5.09% by the medical factors like man, that works in a not educational centre and of greater population revenue.
Greater percentage of DDDs of low intrinsic value. It´s greater in doctors not specialised in family care, permanent job, of greater age, men, not reformed profesional and not of an educational centre.
Conclusions. The volume of prescription of antibiotics and in minor extent its quality of prescription are in some part justified by variables coming from the practitioner, the centre and the assisted population. The antibiotic power mainly doesn´t.
Introducción
Se han publicado varios estudios que tratan de explicar los factores que influyen en el consumo y calidad de la prescripción farmacéutica. Algunos de éstos relacionan un mayor volumen de prescripción con variables como: mayor número de médicos por habitante1, existencia de centros de atención primaria no reformados2,3, mayor proporción de población envejecida3 y asistencia prestada por médicos no especialistas en medicina familiar y comunitaria4 y con contrato laboral fijo5.
En cuanto a la calidad de la prescripción, parecen ser los médicos reformados y los médicos especialistas en medicina familiar los que presentan mejores niveles6.
Además de estudios de consumo, se han realizado algunos de indicación-prescripción en este campo7. No obstante, son todavía escasos los trabajos que intentan explicar el comportamiento del consumo de un grupo farmacológico en concreto en función de variables que influyen en la prescripción. Estos estudios adolecen, en general, de un reducido tamaño poblacional8.
Nuestra hipótesis de trabajo sería que, al igual que ocurre con el global de la prescripción desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo, la prescripción antibiótica no sólo viene influenciada por las características individuales y patológicas del paciente, sino que, junto con ellas, por otras variables (poblacionales, tipología del centro asistencial y relativas al médico prescriptor).
El objetivo de este trabajo es estudiar la influencia de factores relacionados con el médico, con la tipología del centro asistencial y con la población sobre la prescripción de antibióticos en asistencia primaria en cuanto a consumo total, nivel de elección y calidad intrínseca.
Material y métodos
La población objeto de estudio fueron los 468 médicos generalistas de atención primaria que trabajaban en el año 1992 en el Institut Català de la Salut (ICS) en la Región Sanitaria Costa de Ponent, situada al sur de la provincia de Barcelona, repartidos en 47 centros de atención primaria, con una población adscrita de 1.113.000 personas. Se excluyeron 68 médicos por diversos motivos: como ocupar 2 plazas en centros diferentes o por falta de presencia regular a lo largo del período de estudio (cambio del titular de la plaza, bajas prolongadas, etc.). También se excluyeron los médicos del ABS Olesa de Montserrat pues dejó de ser gestionada por el Institut Català de la Salut, por lo que su prescripción dejó de ser entonces accesible para nosotros. Finalmente, se analizó la prescripción individualizada anual de 400 médicos generalistas, que prescribieron unos 10 millones de recetas en total.
Los datos se obtuvieron de la aplicación informática para el seguimiento de la prestación farmacéutica del Servei Català de la Salut (SCS), la aplicación informática del Servicio de personal del ICS y el Sistema de Información Sanitaria de la Región Sanitaria Costa de Ponent.
Los factores estudiados fueron:
Factores relacionados con el médico
Jerarquizado o reformado (que trabaja 6,5 horas en equipo en una ABS) o no reformado (que trabaja 2,5 horas en un centro no reformado normalmente, pero que también lo puede hacer en una ABS aunque sin formar parte del equipo de atención primaria ABS mixta).
Formación del médico, en función de si tenía o no la especialidad de medicina familiar y comunitaria (MFyC).
Edad del médico, como variable continua.
Edad del médico categorizada, médico joven: menor o igual 40 años; y médico mayor: mayor de 40 años.
Forma de contratación: médico propietario (fijo o de plantilla) o médico interino.
Sexo del médico.
Factores dependientes de la tipología del centro
Centro rural: entendiendo como tal el que da cobertura a municipios de menos de 15.000 habitantes según censo 1991. En caso contrario hablaremos de centro urbano.
Centro docente para la especialidad de medicina familiar y comunitaria, o centro no docente.
Factores poblacionales (de la población adscrita al conjunto de la ABS)
Las fuentes han sido publicaciones oficiales9-11:
Porcentaje de población mayor de 65 años. Se establecieron dos categorías: «población envejecida» y «población joven», en función de la media de la región sanitaria, que era del 11,17%
Nivel de renta de la población asignada: se tomaron como renta los rendimientos medios municipales declarados por contribuyente en el impuesto de las personas físicas del año 1990, siendo la media 2.003.000 pts. anuales. Así, en función de esta última hablaremos de población «de renta elevada» y de «renta baja». En el caso concreto del municipio de L'Hospitalet de Llobregat (que representa una cuarta parte de la población estudiada), dado que no se disponía de valores de renta poblacional por distritos, se ajustó el valor de la renta municipal del global del distrito según el número de sucursales bancarias por habitante y distrito.
Además se realizó un estudio específico para los 171 médicos jerarquizados de ABS en el que adicionalmente se consideraron:
Años de funcionamiento del equipo de atención primaria, formando dos grupos: las ABS de más de 2 años y las de menos, teniendo en cuenta que la media era de 2 años de funcionamiento.
Número de historias clínicas abiertas de la ABS por 1.000 habitantes en 1992, siendo la media de 848.
Número de visitas anuales de la ABS por 1.000 habitantes en 1992. La media fue de 4.103 visitas.
Por encima de esta media hablaremos de un equipo con «alta frecuentación».
Para la cuantificación de la prescripción antibiótica se empleó el total de dosis diarias definidas (DDD)12 facturadas durante 1992 por cada uno de los 400 médicos. No se dispone, en áreas geográficas tan grandes, de información fiable sobre el número de habitantes atendidos por cada médico, lo que nos imposibilitó usar la unidad de medida «DDD por 1.000 habitantes y día (DDD/1.000 hab./día)». Para el estudio del nivel de elección y de la calidad de la prescripción, al tratarse de ratios, no es necesario el empleo de un denominador indicativo de la población total atendida.
Se analizaron los siguientes parámetros:
Total de DDD prescritas.
Porcentaje de DDD de valor intrínseco (VI) bajo sobre el total (como indicador de baja calidad), que corresponden a medicamentos con principios activos de eficacia no demostrada13,14.
Nivel de elección antibiótica en la atención primaria. Se utiliza el indicador «antibióticos de primera elección en las patologías más habituales en atención primaria dividido por antibióticos de segunda elección + antibióticos de uso excepcional». Para simplificar y facilitar la comprensión del texto, utilizaremos a partir de ahora el término «potencia antibiótica» a valores del indicador «nivel de elección antibiótica». Así, a niveles más bajos de nivel de elección hablaremos de «potencia antibiótica» progresivamente más alta.
Se ha utilizado la clasificación del grupo asesor de expertos del SCS para definir las categorías y para clasificar el grado de elección de los antibióticos14 (tabla 1). Si bien se ha considerado la amoxicilina-ácido clavulánico oral como primera elección, este cambio cuenta con opiniones a favor15-18 y en contra14,19,20. Incluso muchos de los documentos que recomiendan la amoxicilina como de primera elección advierten de que hay que cambiar a amoxicilina-ácido clavulánico si la respuesta no es inmediata o en pacientes más graves, o bien diferencian dos «subtipos» de una misma patología en función de si los gérmenes causales son productores de betalactamasas o no. Así la amoxicilina-ácido clavulánico pasaría a ser de primera elección en el subtipo de infección producido por gérmenes resistentes. Además, casi siempre la prescripción del fármaco se realiza empíricamente, antes de un posible antibiograma. Todo ello iría a favor de considerar la amoxicilina, juntamente con la amoxicilina-ácido clavulánico oral, como de primera elección. La amoxicilina-ácido clavulánico parenteral permanecería al nivel 3 de elección o «uso excepcional».
Para la comparación de medias se ha utilizado la t de Student-Fisher y la técnica de los intervalos de confianza de la diferencia; también la regresión lineal múltiple (método step-wise) para analizar cada variable controlando el efecto de las restantes. Todas las variables del estudio se han usado en la comparación de medias y en la regresión. En todas ellas se ha utilizado un nivel confianza del 95%.
Se codificaron como «1» las siguientes categorías: jerarquizado, especialista MFyC, propietario, varón, centro docente y rural. Las categorías complementarias de cada una de estas variables independientes se codificaron como «0».
Resultados
Se prescribieron 4.081.880 DDD, de las cuales 3.149.803 fueron de antibióticos de primera elección, 863.426 de segunda y 68.650 de uso excepcional. Los valores promedio por médico fueron: 10.204 DDD de antibióticos por año, 4,04 de «potencia antibiótica» y 11,7% de DDD de valor intrínseco bajo.
En las tablas 2 y 3 se describen los resultados estadísticamente significativos del análisis bivariante (p<0,05). En las tablas 4 y 5 se describen los resultados de la regresión múltiple.
Para los 400 médicos estudiados (tablas 2 y 4)
Para la totalidad de los 400 médicos estudiados, en el análisis bivariante obtuvimos un consumo significativamente superior en los médicos no jerarquizados, no especialista MFyC, propietarios, mayores de 40 años, de sexo masculino y que trabajan en centros no docentes. Se puede explicar su variabilidad, mediante regresión múltiple, en un 45,7% en función de los factores médico no jerarquizado, de mayor edad, que trabaja en un centro rural, de población joven y de renta menor. En la regresión se eliminaron 21 outliers.
El análisis bivariante muestra una «potencia antibiótica» significativamente superior en los médicos no jerarquizados, no especialistas MFyC, de sexo masculino y renta poblacional superior a la media. Los factores médico varón, que trabaja en un centro no docente y de mayor renta poblacional explicarían un 5,09% de la variabilidad según la regresión múltiple. Se eliminaron 7 outliers.
El análisis bivariante detectó un porcentaje significativamente superior de DDD de valor intrínseco bajo en no jerarquizados, no especialista MFyC, propietarios, mayores, varones y de centros no docentes. La regresión múltiple realizada no cumplió las condiciones de aplicación al no superar el test de KolmogorovSmirnov.
Para los 171 médicos reformados estudiados (tablas 3 y 5)
En los 171 médicos jerarquizados, en los que también se dispone de información sobre número de visitas, de historias clínicas y años de funcionamiento de la ABS, resultaron significativos en cuanto al consumo los factores: no especialista MFyC, mayor edad, sexo masculino y que trabaja en un centro rural de alta frecuentación. Para ellos podemos explicar por regresión la variable dependiente en un 26,3% mediante las variables no especialista MFyC, mayor edad y que trabaja en un centro de alta frecuentación.
En el análisis por categorías, la «potencia antibiótica» resultó ser superior en los médicos mayores, varones, de centro rural y de población de renta elevada. En este grupo de médicos esta variabilidad se explica por regresión en un 14,1% por los factores médico de sexo masculino, de ABS de menos años de funcionamiento, de población rural, menos envejecida y de renta elevada.
En el análisis bivariante en médicos jerarquizados la calidad fue significativamente inferior en los médicos no especialistas en MFyC, mayores, de centros no docentes, de población envejecida, de alta frecuentación y rural. Para ellos esta variable dependiente quedó explicada en un 41,4% por las variables médico no especialista en MFyC, propietario, mayor y de ABS no docente, de más años de funcionamiento y de población envejecida. En la regresión se eliminaron 7 outliers. También asumimos como 0,05 una p del test de Kolmogorov-Smirnov de residuales estandarizados de p=0,0492, por lo que los resultados hallados se han de considerar con cierta cautela.
Discusión
El conocimiento de los factores que condicionan la prescripción antibiótica ha de permitir una mejor orientación de las intervenciones que se realicen para su mejora, así como una base sobre la que realizar predicciones de consumo antibiótico.
El trabajo en equipo y el uso de protocolos por parte del médico jerarquizado podría explicar el menor empleo de antibióticos. El disponer de mayor tiempo por consulta facilitaría un diagnóstico más preciso, más tiempo para hablar con el paciente y, por ende, menor consumo. Hipotéticamente esto también conllevaría una menor «potencia antibiótica» y un mayor valor intrínseco de los antibióticos utilizados debido a un menor consumo de las asociaciones con mucolítico. Otros estudios también han encontrado menor nivel de elección antibiótica en análisis bivariante para los centros reformados21. Entre los médicos jerarquizados se produce una reducción de la potencia antibiótica cuantos más años lleva en funcionamiento el equipo de atención primaria, probablemente motivada por la implantación progresiva de protocolos que, sin embargo, se acompaña de un valor intrínseco más bajo. Respecto a la calidad de la prescripción, merece especial mención el estudio realizado por Juncosa et al8, en el que analizando menos factores, para una población de sólo 44 médicos, pero con unos criterios de calidad de prescripción mucho más precisos, únicamente encontraron una calidad de prescripción antibiótica inferior en los pediatras, en la asistencia primaria no reformada y en las prescripciones inducidas por otro médico o por el propio paciente.
La mayor formación del especialista MFyC tiene influencia significativa en casi en todas las comparaciones del análisis bivariante (consumo, «potencia» y calidad); no obstante, pierde bastante de su significación en la regresión múltiple, posiblemente por verse su influencia mejor explicada a través de variables como jerarquizado, edad y sexo del médico, centro docente, etc., si bien el grado de formación continúa siendo una de las variables más influyentes en el menor uso de antibióticos de valor intrínseco bajo y en un menor consumo de antibióticos entre los médicos reformados. En este último punto coincidimos con otros estudios22.
El factor médico de centro docente explica por sí mismo una menor «potencia antibiótica» en la población general y una mayor calidad de prescripción únicamente entre los médicos jerarquizados. Su influencia sobre un menor consumo total de antibióticos no se consolida al aplicar la regresión múltiple. La razones que pueden explicar estas influencias serían una suma sinérgica de las explicaciones aportadas para las dos variables anteriores (formación y jerarquización).
La edad del médico ha demostrado ser una variable independiente de gran influencia en los indicadores estudiados. A mayor edad se observa un superior consumo de antibióticos y una menor calidad de prescripción, sobre todo en los médicos jerarquizados. El mayor conocimiento, confianza, complacencia, hacia su cupo, así como una formación menos reciente, serían posibles explicaciones. Aunque otros estudios consideran que el mayor conocimiento personal del cupo asignado podría actuar como factor predisponente para facilitar una racionalización de su prescripción23.
El grado de envejecimiento de la población es una variable de influencia incuestionable sobre el global de la prescripción farmacéutica en su conjunto, aunque en el caso de los antibióticos, medicamentos básicamente prescritos para patologías agudas, esto no se observa. De hecho, nuestro estudio revela que a menor porcentaje de mayores de 65 años, mayor consumo de antibióticos, si bien el análisis bivariante no detectó diferencias al dividir los centros en dos mitades en función de esta variable. Además los antibacterianos no se encuentran entre los grupos terapéuticos de mayor consumo en ancianos24. Entre los médicos jerarquizados el envejecimiento poblacional no explicó un mayor consumo, y en cambio su incremento comporta una reducción de la «potencia antibiótica» y un deterioro de la calidad de prescripción. Una supuesta mayor frecuencia de problemas respiratorios, como EPOC, en este grupo de edad conduciría a un superior uso relativo de antibióticos de baja «potencia» asociados a mucolíticos.
Lógicamente, un mayor número de visitas por habitante comporta mayor consumo de antibióticos. En cambio el número de historias clínicas abiertas no ha tenido influencia.
La «ruralidad» conlleva un mayor consumo de antibióticos, posiblemente por una menor competencia del sector privado y una menor oferta de centros asistenciales próximos, que llevan a que el médico de cabecera haya de asumir más patologías y a una desincentivación adicional a derivar los pacientes. Únicamente entre los médicos reformados comporta una mayor «potencia antibiótica» (y, en menor grado, peor calidad), ya que posiblemente en una ABS la explicación anterior resulte aún más vigente.
La renta poblacional es también una variable explicativa consolidada para el global de la prescripción y que también tiene influencia sobre la «potencia antibiótica». Probablemente, a mayor renta el paciente frecuente menos el centro, vaya más a la asistencia privada y tenga más capacidad de automedicarse, por lo que el consumo de antibióticos es significativamente menor. Únicamente cuando le fallase la automedicación, o lo prescrito por el médico privado fuera de precio elevado, intentaría conseguir en la asistencia pública el antibiótico más caro y potente, menos susceptible de automedicación.
El análisis por médico y no por centro debería ser más preciso, ya que permite recoger las fuertes diferencias entre los médicos que trabajan en un mismo centro. Esto es especialmente cierto en factores referidos al médico (jerarquizado, especialista en MFyC, edad, sexo), que han resultado ser variables de influencia. En cambio, dicho análisis tiene sus limitaciones, ya que las variables poblacionales y de gestión normalmente están disponibles por centro (a veces por municipio o distrito) y no por pacientes visitados a lo largo del año por cada médico. Lo idóneo para futuros estudios sería disponer de datos fiables de frecuentación (al menos número de visitas por médico), de morbilidad atendida y características poblacionales de cada cupo, pues pensamos que permitiría subir rápidamente los porcentajes de explicación estadística encontrados. A pesar de estas limitaciones, consideramos que el consumo en DDD es un indicador suficientemente válido para obtener conclusiones importantes, más aún teniendo en cuenta el elevado número de médicos estudiados, la inclusión de variables como número de visitas y de historias clínicas abiertas por el equipo.
Por último, respecto al nivel de elección antibiótica, existen casi tantas clasificaciones de grado potencial de uso del espectro antibacteriano (sin casi acotar) frente a las patologías «más habituales en primaria» como estudios realizados, lo que dificulta la comparabilidad pero no llega a imposibilitarla.
Coincidimos en que la opinión generalizada es que se utilizan bien los antibióticos, especialmente en algunos centros7, aunque en cuantía y en potencia más excesivas de lo recomendable, sobre todo si lo comparamos con su utilización bajo protocolos hospitalarios20,25-28.
El consumo global de antibióticos, y en menor grado la calidad intrínseca de la prescripción antibiótica, son en parte explicables a través de variables referidas al médico, al centro y a su población adscrita. La «potencia antibiótica», en cambio, casi no lo es.
Agradecimientos
A Patricio Garrido Morales, Centro Documentación ICS, CIM Hospital del Mar Barcelona, J.M. Argimón, M.E. Rey, J.M. Borrás y E. Fernández y L. Rajmil, del Instituto de Salud Pública de Cataluña (ISP). A todos los técnicos de salud y farmacéuticos de atención primaria de la Región Sanitaria Costa de Ponent de Barcelona, así como a su servicio de personal.
