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Factores que influyen sobre la utilización de antibióticos en atención primaria
Factors that can modify the antibiotic prescription in primary care
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 </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de estudios de consumo&#44; se han realizado algunos de indicaci&#243;n-prescripci&#243;n en este campo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; No obstante&#44; son todav&#237;a escasos los trabajos que intentan explicar el comportamiento del consumo de un grupo farmacol&#243;gico en concreto en funci&#243;n de variables que influyen en la prescripci&#243;n&#46; Estos estudios adolecen&#44; en general&#44; de un reducido tama&#241;o poblacional<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestra hip&#243;tesis de trabajo ser&#237;a que&#44; al igual que ocurre con el global de la prescripci&#243;n desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo&#44; la prescripci&#243;n antibi&#243;tica no s&#243;lo viene influenciada por las caracter&#237;sticas individuales y patol&#243;gicas del paciente&#44; sino que&#44; junto con ellas&#44; por otras variables &#40;poblacionales&#44; tipolog&#237;a del centro asistencial y relativas al m&#233;dico prescriptor&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es estudiar la influencia de factores relacionados con el m&#233;dico&#44; con la tipolog&#237;a del centro asistencial y con la poblaci&#243;n sobre la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos en asistencia primaria en cuanto a consumo total&#44; nivel de elecci&#243;n y calidad intr&#237;nseca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> La poblaci&#243;n objeto de estudio fueron los 468 m&#233;dicos generalistas de atenci&#243;n primaria que trabajaban en el a&#241;o 1992 en el Institut Catal&#224; de la Salut &#40;ICS&#41; en la Regi&#243;n Sanitaria Costa de Ponent&#44; situada al sur de la provincia de Barcelona&#44; repartidos en 47 centros de atenci&#243;n primaria&#44; con una poblaci&#243;n adscrita de 1&#46;113&#46;000 personas&#46; Se excluyeron 68 m&#233;dicos por diversos motivos&#58; como ocupar 2 plazas en centros diferentes o por falta de presencia regular a lo largo del per&#237;odo de estudio &#40;cambio del titular de la plaza&#44; bajas prolongadas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los m&#233;dicos del ABS Olesa de Montserrat pues dej&#243; de ser gestionada por el Institut Catal&#224; de la Salut&#44; por lo que su prescripci&#243;n dej&#243; de ser entonces accesible para nosotros&#46; Finalmente&#44; se analiz&#243; la prescripci&#243;n individualizada anual de 400 m&#233;dicos generalistas&#44; que prescribieron unos 10 millones de recetas en total&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los datos se obtuvieron de la aplicaci&#243;n inform&#225;tica para el seguimiento de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica del Servei Catal&#224; de la Salut &#40;SCS&#41;&#44; la aplicaci&#243;n inform&#225;tica del Servicio de personal del ICS y el Sistema de Informaci&#243;n Sanitaria de la Regi&#243;n Sanitaria Costa de Ponent&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los factores estudiados fueron&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores relacionados con el m&#233;dico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Jerarquizado o reformado</span> &#40;que trabaja 6&#44;5 horas en equipo en una ABS&#41; <span class="elsevierStyleItalic">o no reformado</span> &#40;que trabaja 2&#44;5 horas en un centro no reformado normalmente&#44; pero que tambi&#233;n lo puede hacer en una ABS aunque sin formar parte del equipo de atenci&#243;n primaria &#173;ABS mixta&#173;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; F<span class="elsevierStyleItalic">ormaci&#243;n del m&#233;dico</span>&#44; en funci&#243;n de si ten&#237;a o no la especialidad de medicina familiar y comunitaria &#40;MFyC&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic"> Edad del m&#233;dico</span>&#44; como variable continua&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Edad del m&#233;dico categorizada</span>&#44; m&#233;dico joven&#58; menor o igual 40 a&#241;os&#59; y m&#233;dico mayor&#58; mayor de 40 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Forma de contrataci&#243;n</span>&#58; m&#233;dico propietario &#40;fijo o de plantilla&#41; o m&#233;dico interino&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Sexo del m&#233;dico</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Factores dependientes de la tipolog&#237;a del centro </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Centro rural&#58; entendiendo como tal el que da cobertura a municipios de menos de 15&#46;000 habitantes seg&#250;n censo 1991&#46; En caso contrario hablaremos de centro urbano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Centro docente para la especialidad de medicina familiar y comunitaria&#44; o centro no docente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Factores poblacionales &#40;de la poblaci&#243;n adscrita al conjunto de la ABS&#41; </p><p class="elsevierStylePara"> Las fuentes han sido publicaciones oficiales<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#58;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje de poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os</span>&#46; Se establecieron dos categor&#237;as&#58; &#171;poblaci&#243;n envejecida&#187; y &#171;poblaci&#243;n joven&#187;&#44; en funci&#243;n de la media de la regi&#243;n sanitaria&#44; que era del 11&#44;17&#37; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic"> Nivel de renta de la poblaci&#243;n asignada&#58;</span> se tomaron como renta los rendimientos medios municipales declarados por contribuyente en el impuesto de las personas f&#237;sicas del a&#241;o 1990&#44; siendo la media 2&#46;003&#46;000 pts&#46; anuales&#46; As&#237;&#44; en funci&#243;n de esta &#250;ltima hablaremos de poblaci&#243;n &#171;de renta elevada&#187; y de &#171;renta baja&#187;&#46; En el caso concreto del municipio de L&#39;Hospitalet de Llobregat &#40;que representa una cuarta parte de la poblaci&#243;n estudiada&#41;&#44; dado que no se dispon&#237;a de valores de renta poblacional por distritos&#44; se ajust&#243; el valor de la renta municipal del global del distrito seg&#250;n el n&#250;mero de sucursales bancarias por habitante y distrito&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s se realiz&#243; un estudio espec&#237;fico para los 171 m&#233;dicos jerarquizados de ABS en el que adicionalmente se consideraron&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os de funcionamiento del equipo de atenci&#243;n primaria&#44;</span> formando dos grupos&#58; las ABS de m&#225;s de 2 a&#241;os y las de menos&#44; teniendo en cuenta que la media era de 2 a&#241;os de funcionamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic"> N&#250;mero de historias cl&#237;nicas abiertas de la ABS por 1&#46;000 habitantes</span> en 1992&#44; siendo la media de 848&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de visitas anuales de la ABS por 1&#46;000 habitantes</span> en 1992&#46; La media fue de 4&#46;103 visitas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por encima de esta media hablaremos de un equipo con &#171;alta frecuentaci&#243;n&#187;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Para la cuantificaci&#243;n de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica se emple&#243; el total de dosis diarias definidas &#40;DDD&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span> facturadas durante 1992 por cada uno de los 400 m&#233;dicos&#46; No se dispone&#44; en &#225;reas geogr&#225;ficas tan grandes&#44; de informaci&#243;n fiable sobre el n&#250;mero de habitantes atendidos por cada m&#233;dico&#44; lo que nos imposibilit&#243; usar la unidad de medida &#171;DDD por 1&#46;000 habitantes y d&#237;a &#40;DDD&#47;1&#46;000 hab&#46;&#47;d&#237;a&#41;&#187;&#46; Para el estudio del nivel de elecci&#243;n y de la calidad de la prescripci&#243;n&#44; al tratarse de ratios&#44; no es necesario el empleo de un denominador indicativo de la poblaci&#243;n total atendida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se analizaron los siguientes par&#225;metros&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Total de DDD prescritas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic"> Porcentaje de DDD de valor intr&#237;nseco &#40;VI&#41; bajo sobre el total</span> &#40;como indicador de baja calidad&#41;&#44; que corresponden a medicamentos con principios activos de eficacia no demostrada<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Nivel de elecci&#243;n antibi&#243;tica</span> en la atenci&#243;n primaria&#46; Se utiliza el indicador &#171;antibi&#243;ticos de primera elecci&#243;n en las patolog&#237;as m&#225;s habituales en atenci&#243;n primaria dividido por antibi&#243;ticos de segunda elecci&#243;n &#43; antibi&#243;ticos de uso excepcional&#187;&#46; Para simplificar y facilitar la comprensi&#243;n del texto&#44; utilizaremos a partir de ahora el t&#233;rmino &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; a valores del indicador &#171;nivel de elecci&#243;n antibi&#243;tica&#187;&#46; As&#237;&#44; a niveles m&#225;s bajos de nivel de elecci&#243;n hablaremos de &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; progresivamente m&#225;s alta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha utilizado la clasificaci&#243;n del grupo asesor de expertos del SCS para definir las categor&#237;as y para clasificar el grado de elecci&#243;n de los antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Si bien se ha considerado la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico oral como primera elecci&#243;n&#44; este cambio cuenta con opiniones a favor<span class="elsevierStyleSup">15-18</span> y en contra<span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;20</span>&#46; Incluso muchos de los documentos que recomiendan la amoxicilina como de primera elecci&#243;n advierten de que hay que cambiar a amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico si la respuesta no es inmediata o en pacientes m&#225;s graves&#44; o bien diferencian dos &#171;subtipos&#187; de una misma patolog&#237;a en funci&#243;n de si los g&#233;rmenes causales son productores de betalactamasas o no&#46; As&#237; la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico pasar&#237;a a ser de primera elecci&#243;n en el subtipo de infecci&#243;n producido por g&#233;rmenes resistentes&#46; Adem&#225;s&#44; casi siempre la prescripci&#243;n del f&#225;rmaco se realiza emp&#237;ricamente&#44; antes de un posible antibiograma&#46; Todo ello ir&#237;a a favor de considerar la amoxicilina&#44; juntamente con la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico oral&#44; como de primera elecci&#243;n&#46; La amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico parenteral permanecer&#237;a al nivel 3 de elecci&#243;n o &#171;uso excepcional&#187;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para la comparaci&#243;n de medias se ha utilizado la t de Student-Fisher y la t&#233;cnica de los intervalos de confianza de la diferencia&#59; tambi&#233;n la regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple &#40;m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">step-wise</span>&#41; para analizar cada variable controlando el efecto de las restantes&#46; Todas las variables del estudio se han usado en la comparaci&#243;n de medias y en la regresi&#243;n&#46; En todas ellas se ha utilizado un nivel confianza del 95&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se codificaron como &#171;1&#187; las siguientes categor&#237;as&#58; jerarquizado&#44; especialista MFyC&#44; propietario&#44; var&#243;n&#44; centro docente y rural&#46; Las categor&#237;as complementarias de cada una de estas variables independientes se codificaron como &#171;0&#187;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se prescribieron 4&#46;081&#46;880 DDD&#44; de las cuales 3&#46;149&#46;803 fueron de antibi&#243;ticos de primera elecci&#243;n&#44; 863&#46;426 de segunda y 68&#46;650 de uso excepcional&#46; Los valores promedio por m&#233;dico fueron&#58; 10&#46;204 DDD de antibi&#243;ticos por a&#241;o&#44; 4&#44;04 de &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; y 11&#44;7&#37; de DDD de valor intr&#237;nseco bajo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las tablas 2 y 3 se describen los resultados estad&#237;sticamente significativos del an&#225;lisis bivariante &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; En las tablas 4 y 5 se describen los resultados de la regresi&#243;n m&#250;ltiple&#46;   <img src="27242742.JPG" width="324" height="381" alt="27242742"></img><img src="27242743.JPG" width="325" height="651"></img><img src="27242744.JPG" width="324" height="402" alt="27242744"></img><img src="27242741.JPG" alt="27242741"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Para los 400 m&#233;dicos estudiados </span><span class="elsevierStyleBold">&#40;tablas 2 y 4&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara"> Para la totalidad de los 400 m&#233;dicos estudiados&#44; en el an&#225;lisis bivariante obtuvimos un consumo significativamente superior en los m&#233;dicos no jerarquizados&#44; no especialista MFyC&#44; propietarios&#44; mayores de 40 a&#241;os&#44; de sexo masculino y que trabajan en centros no docentes&#46; Se puede explicar su variabilidad&#44; mediante regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; en un 45&#44;7&#37; en funci&#243;n de los factores m&#233;dico no jerarquizado&#44; de mayor edad&#44; que trabaja en un centro rural&#44; de poblaci&#243;n joven y de renta menor&#46; En la regresi&#243;n se eliminaron 21 <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis bivariante muestra una &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; significativamente superior en los m&#233;dicos no jerarquizados&#44; no especialistas MFyC&#44; de sexo masculino y renta poblacional superior a la media&#46; Los factores m&#233;dico var&#243;n&#44; que trabaja en un centro no docente y de mayor renta poblacional explicar&#237;an un 5&#44;09&#37; de la variabilidad seg&#250;n la regresi&#243;n m&#250;ltiple&#46; Se eliminaron 7 <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis bivariante detect&#243; un porcentaje significativamente superior de DDD de valor intr&#237;nseco bajo en no jerarquizados&#44; no especialista MFyC&#44; propietarios&#44; mayores&#44; varones y de centros no docentes&#46; La regresi&#243;n m&#250;ltiple realizada no cumpli&#243; las condiciones de aplicaci&#243;n al no superar el test de Kolmogorov&#173;Smirnov&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Para los 171 m&#233;dicos reformados estudiados </span><span class="elsevierStyleBold">&#40;tablas 3 y 5&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara"> En los 171 m&#233;dicos jerarquizados&#44; en los que tambi&#233;n se dispone de informaci&#243;n sobre n&#250;mero de visitas&#44; de historias cl&#237;nicas y a&#241;os de funcionamiento de la ABS&#44; resultaron significativos en cuanto al consumo los factores&#58; no especialista MFyC&#44; mayor edad&#44; sexo masculino y que trabaja en un centro rural de alta frecuentaci&#243;n&#46; Para ellos podemos explicar por regresi&#243;n la variable dependiente en un 26&#44;3&#37; mediante las variables no especialista MFyC&#44; mayor edad y que trabaja en un centro de alta frecuentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el an&#225;lisis por categor&#237;as&#44; la &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; result&#243; ser superior en los m&#233;dicos mayores&#44; varones&#44; de centro rural y de poblaci&#243;n de renta elevada&#46; En este grupo de m&#233;dicos esta variabilidad se explica por regresi&#243;n en un 14&#44;1&#37; por los factores m&#233;dico de sexo masculino&#44; de ABS de menos a&#241;os de funcionamiento&#44; de poblaci&#243;n rural&#44; menos envejecida y de renta elevada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el an&#225;lisis bivariante en m&#233;dicos jerarquizados la calidad fue significativamente inferior en los m&#233;dicos no especialistas en MFyC&#44; mayores&#44; de centros no docentes&#44; de poblaci&#243;n envejecida&#44; de alta frecuentaci&#243;n y rural<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Para ellos esta variable dependiente qued&#243; explicada en un 41&#44;4&#37; por las variables m&#233;dico no especialista en MFyC&#44; propietario&#44; mayor y de ABS no docente&#44; de m&#225;s a&#241;os de funcionamiento y de poblaci&#243;n envejecida&#46; En la regresi&#243;n se eliminaron 7 <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>&#46; Tambi&#233;n asumimos como 0&#44;05 una p del test de Kolmogorov-Smirnov de residuales estandarizados de p&#61;0&#44;0492&#44; por lo que los resultados hallados se han de considerar con cierta cautela&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n </p><p class="elsevierStylePara"> El conocimiento de los factores que condicionan la prescripci&#243;n antibi&#243;tica ha de permitir una mejor orientaci&#243;n de las intervenciones que se realicen para su mejora&#44; as&#237; como una base sobre la que realizar predicciones de consumo antibi&#243;tico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El trabajo en equipo y el uso de protocolos por parte del m&#233;dico jerarquizado podr&#237;a explicar el menor empleo de antibi&#243;ticos&#46; El disponer de mayor tiempo por consulta facilitar&#237;a un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#44; m&#225;s tiempo para hablar con el paciente y&#44; por ende&#44; menor consumo&#46; Hipot&#233;ticamente esto tambi&#233;n conllevar&#237;a una menor &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; y un mayor valor intr&#237;nseco de los antibi&#243;ticos utilizados debido a un menor consumo de las asociaciones con mucol&#237;tico&#46; Otros estudios tambi&#233;n han encontrado menor nivel de elecci&#243;n antibi&#243;tica en an&#225;lisis bivariante para los centros reformados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Entre los m&#233;dicos jerarquizados se produce una reducci&#243;n de la potencia antibi&#243;tica cuantos m&#225;s a&#241;os lleva en funcionamiento el equipo de atenci&#243;n primaria&#44; probablemente motivada por la implantaci&#243;n progresiva de protocolos que&#44; sin embargo&#44; se acompa&#241;a de un valor intr&#237;nseco m&#225;s bajo&#46; Respecto a la calidad de la prescripci&#243;n&#44; merece especial menci&#243;n el estudio realizado por Juncosa et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en el que analizando menos factores&#44; para una poblaci&#243;n de s&#243;lo 44 m&#233;dicos&#44; pero con unos criterios de calidad de prescripci&#243;n mucho m&#225;s precisos&#44; &#250;nicamente encontraron una calidad de prescripci&#243;n antibi&#243;tica inferior en los pediatras&#44; en la asistencia primaria no reformada y en las prescripciones inducidas por otro m&#233;dico o por el propio paciente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor formaci&#243;n del especialista MFyC tiene influencia significativa en casi en todas las comparaciones del an&#225;lisis bivariante &#40;consumo&#44; &#171;potencia&#187; y calidad&#41;&#59; no obstante&#44; pierde bastante de su significaci&#243;n en la regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; posiblemente por verse su influencia mejor explicada a trav&#233;s de variables como jerarquizado&#44; edad y sexo del m&#233;dico&#44; centro docente&#44; etc&#46;&#44; si bien el grado de formaci&#243;n contin&#250;a siendo una de las variables m&#225;s influyentes en el menor uso de antibi&#243;ticos de valor intr&#237;nseco bajo y en un menor consumo de antibi&#243;ticos entre los m&#233;dicos reformados&#46; En este &#250;ltimo punto coincidimos con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El factor m&#233;dico de centro docente explica por s&#237; mismo una menor &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; en la poblaci&#243;n general y una mayor calidad de prescripci&#243;n &#250;nicamente entre los m&#233;dicos jerarquizados&#46; Su influencia sobre un menor consumo total de antibi&#243;ticos no se consolida al aplicar la regresi&#243;n m&#250;ltiple&#46; La razones que pueden explicar estas influencias ser&#237;an una suma sin&#233;rgica de las explicaciones aportadas para las dos variables anteriores &#40;formaci&#243;n y jerarquizaci&#243;n&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La edad del m&#233;dico ha demostrado ser una variable independiente de gran influencia en los indicadores estudiados&#46; A mayor edad se observa un superior consumo de antibi&#243;ticos y una menor calidad de prescripci&#243;n&#44; sobre todo en los m&#233;dicos jerarquizados&#46; El mayor conocimiento&#44; confianza&#44; complacencia&#44; hacia su cupo&#44; as&#237; como una formaci&#243;n menos reciente&#44; ser&#237;an posibles explicaciones&#46; Aunque otros estudios consideran que el mayor conocimiento personal del cupo asignado podr&#237;a actuar como factor predisponente para facilitar una racionalizaci&#243;n de su prescripci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El grado de envejecimiento de la poblaci&#243;n es una variable de influencia incuestionable sobre el global de la prescripci&#243;n farmac&#233;utica en su conjunto&#44; aunque en el caso de los antibi&#243;ticos&#44; medicamentos b&#225;sicamente prescritos para patolog&#237;as agudas&#44; esto no se observa&#46; De hecho&#44; nuestro estudio revela que a menor porcentaje de mayores de 65 a&#241;os&#44; mayor consumo de antibi&#243;ticos&#44; si bien el an&#225;lisis bivariante no detect&#243; diferencias al dividir los centros en dos mitades en funci&#243;n de esta variable&#46; Adem&#225;s los antibacterianos no se encuentran entre los grupos terap&#233;uticos de mayor consumo en ancianos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Entre los m&#233;dicos jerarquizados el envejecimiento poblacional no explic&#243; un mayor consumo&#44; y en cambio su incremento comporta una reducci&#243;n de la &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; y un deterioro de la calidad de prescripci&#243;n&#46; Una supuesta mayor frecuencia de problemas respiratorios&#44; como EPOC&#44; en este grupo de edad conducir&#237;a a un superior uso relativo de antibi&#243;ticos de baja &#171;potencia&#187; asociados a mucol&#237;ticos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> L&#243;gicamente&#44; un mayor n&#250;mero de visitas por habitante comporta mayor consumo de antibi&#243;ticos&#46; En cambio el n&#250;mero de historias cl&#237;nicas abiertas no ha tenido influencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La &#171;ruralidad&#187; conlleva un mayor consumo de antibi&#243;ticos&#44; posiblemente por una menor competencia del sector privado y una menor oferta de centros asistenciales pr&#243;ximos&#44; que llevan a que el m&#233;dico de cabecera haya de asumir m&#225;s patolog&#237;as y a una desincentivaci&#243;n adicional a derivar los pacientes&#46; &#218;nicamente entre los m&#233;dicos reformados comporta una mayor &#171;potencia antibi&#243;tica&#187; &#40;y&#44; en menor grado&#44; peor calidad&#41;&#44; ya que posiblemente en una ABS la explicaci&#243;n anterior resulte a&#250;n m&#225;s vigente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La renta poblacional es tambi&#233;n una variable explicativa consolidada para el global de la prescripci&#243;n y que tambi&#233;n tiene influencia sobre la &#171;potencia antibi&#243;tica&#187;&#46; Probablemente&#44; a mayor renta el paciente frecuente menos el centro&#44; vaya m&#225;s a la asistencia privada y tenga m&#225;s capacidad de automedicarse&#44; por lo que el consumo de antibi&#243;ticos es significativamente menor&#46; &#218;nicamente cuando le fallase la automedicaci&#243;n&#44; o lo prescrito por el m&#233;dico privado fuera de precio elevado&#44; intentar&#237;a conseguir en la asistencia p&#250;blica el antibi&#243;tico m&#225;s caro y potente&#44; menos susceptible de automedicaci&#243;n&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis por m&#233;dico y no por centro deber&#237;a ser m&#225;s preciso&#44; ya que permite recoger las fuertes diferencias entre los m&#233;dicos que trabajan en un mismo centro&#46; Esto es especialmente cierto en factores referidos al m&#233;dico &#40;jerarquizado&#44; especialista en MFyC&#44; edad&#44; sexo&#41;&#44; que han resultado ser variables de influencia&#46; En cambio&#44; dicho an&#225;lisis tiene sus limitaciones&#44; ya que las variables poblacionales y de gesti&#243;n normalmente est&#225;n disponibles por centro &#40;a veces por municipio o distrito&#41; y no por pacientes visitados a lo largo del a&#241;o por cada m&#233;dico&#46; Lo id&#243;neo para futuros estudios ser&#237;a disponer de datos fiables de frecuentaci&#243;n &#40;al menos n&#250;mero de visitas por m&#233;dico&#41;&#44; de morbilidad atendida y caracter&#237;sticas poblacionales de cada cupo&#44; pues pensamos que permitir&#237;a subir r&#225;pidamente los porcentajes de explicaci&#243;n estad&#237;stica encontrados&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; consideramos que el consumo en DDD es un indicador suficientemente v&#225;lido para obtener conclusiones importantes&#44; m&#225;s a&#250;n teniendo en cuenta el elevado n&#250;mero de m&#233;dicos estudiados&#44; la inclusi&#243;n de variables como n&#250;mero de visitas y de historias cl&#237;nicas abiertas por el equipo&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; respecto al nivel de elecci&#243;n antibi&#243;tica&#44; existen casi tantas clasificaciones de grado potencial de uso del espectro antibacteriano &#40;sin casi acotar&#41; frente a las patolog&#237;as &#171;m&#225;s habituales en primaria&#187; como estudios realizados&#44; lo que dificulta la comparabilidad pero no llega a imposibilitarla&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Coincidimos en que la opini&#243;n generalizada es que se utilizan bien los antibi&#243;ticos&#44; especialmente en algunos centros<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; aunque en cuant&#237;a y en potencia m&#225;s excesivas de lo recomendable&#44; sobre todo si lo comparamos con su utilizaci&#243;n bajo protocolos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">20&#44;25-28</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El consumo global de antibi&#243;ticos&#44; y en menor grado la calidad intr&#237;nseca de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica&#44; son en parte explicables a trav&#233;s de variables referidas al m&#233;dico&#44; al centro y a su poblaci&#243;n adscrita&#46; La &#171;potencia antibi&#243;tica&#187;&#44; en cambio&#44; casi no lo es&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> A Patricio Garrido Morales&#44; Centro Documentaci&#243;n ICS&#44; CIM Hospital del Mar Barcelona&#44; J&#46;M&#46; Argim&#243;n&#44; M&#46;E&#46; Rey&#44; J&#46;M&#46; Borr&#225;s y E&#46; Fern&#225;ndez y L&#46; Rajmil&#44; del Instituto de Salud P&#250;blica de Catalu&#241;a &#40;ISP&#41;&#46; A todos los t&#233;cnicos de salud y farmac&#233;uticos de atenci&#243;n primaria de la Regi&#243;n Sanitaria Costa de Ponent de Barcelona&#44; as&#237; como a su servicio de personal&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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