Introducción
Las drogodependencias siguen siendo una de nuestras tareas pendientes. La modificación en los hábitos de consumo y en la percepción «normalizada» de ciertas drogas (alcohol, drogas sintéticas, cannabis...), a la vez que el mantenimiento el rechazo a otras (heroína...) y la precocidad en el inicio de la adicción, configuran un perfil del usuario claramente distinto del clásico arquetipo del drogodependiente: adicto a la heroína intravenosa, marginado, extremadamente deteriorado, con problemas judiciales y sanitarios importantes1, etc. El «nuevo drogodependiente» empieza a llamar a las puertas de unos servicios sanitarios y sociales que han de ser inespecíficos, normalizados y, por supuesto, resolutivos. El papel de la atención primaria es absolutamente imprescindible, ya que los consumidores de las «nuevas drogas» no acuden a los servicios específicos, al haberse especializado éstos en el manejo de los drogodependientes más deteriorados y cronificados2,3.
Por otro lado, los drogodependientes «clásicos» constituyen una población heterogénea; poco tienen que ver los que consumen drogas por vía intravenosa con los que las consumen por otras vías4,5, los que están en consumo activo con los que se encuentran en un determinado proceso de rehabilitación, los que reciben tratamiento con agonistas opiáceos con los que se insertan en programas libres de drogas, etc. Así, los diferentes estudios muestran resultados que, en general, no son superponibles, porque las poblaciones seleccionadas son simplemente distintas.
Existe una gran variedad de recursos a los que acceden los drogodependientes. Los centros de emergencia social (CES) son recursos accesibles destinados a los adictos en consumo activo. En ellos se ofrecen diferentes servicios que tratan de reducir los daños sin plantear como condición la abstinencia: intercambio de jeringuillas, descanso, higiene, consulta sanitaria, aulas educativas6... Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) se ofertan a los drogodependientes adictos a la heroína; a éstos suele acudir el colectivo más cronificado al plantearse como recursos de baja exigencia7,8. Los programas libres de drogas (PLD), por el contrario, se plantean desde la alta exigencia y suelen orientarse a los que presentan mejores condiciones personales y sociales.
La hipótesis que planteamos es que deben existir diferencias toxicológicas, demográficas y sanitarias en estos colectivos.
Material y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los drogodependientes atendidos en los diferentes programas (CES para los usuarios de drogas en consumo activo, PMM y PLD para los usuarios en tratamiento) entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de junio de 2002, registrándose las siguientes variables: programa que realiza, sexo, edad, edad de inicio en el consumo, principal droga consumida, vía de administración y datos serológicos respecto a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis A (VHA) y la hepatitis B (VHB), considerándose positiva la presencia de anticuerpos anti-HBc o antígenos HBs, hepatitis C (VHC) e infección tuberculosa (PPD +). Se interpretó como positiva toda induración de más de 5 mm mediante la técnica de Mantoux o mayor de 15 mm en los vacunados con la BCG. Finalmente, se anotó respecto a todos estos drogodependientes si el dato era conocido o desconocido.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se describieron con la media. La comparación de medias se realizó mediante la prueba de la t de Student. Las variables que no seguían una distribución normal se compararon mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. La asociación de variables cualitativas se realizó con la prueba de la *2. El nivel de significación estadística en los contrastes de hipótesis fue de p < 0,05. El programa estadístico utilizado fue Epi Info versión 6.
Resultados
Se detectó un total de 1.224 usuarios, con predominio de varones, politoxicómanos por vía intravenosa (actual o pasada) casi la mitad (tabla 1).
En la tabla 2 se muestra la prevalencia de las infecciones estudiadas: infección por VIH, VHA, VHB, VHC e infección tuberculosa, y el porcentaje de usuarios de los que conocemos datos serológicos y de infección tuberculosa. Se muestran los datos globales y por programas.
Al analizar la edad de nuestros usuarios y la edad de inicio en el consumo de drogas, observamos que las mujeres son más jóvenes que los varones (32,6 frente a 33,6; p < 0,001), sin diferencias por sexo en la edad de inicio. Los que consumen por vía intravenosa son mayores que los usuarios por otras vías; los primeros inician el consumo en edades más tempranas (p < 0,001). Los dependientes que se encuentran en tratamiento en un PLD son más jóvenes e inician el consumo más tardíamente (por tanto, llevan menos tiempo consumiendo drogas) que los usuarios en consumo activo (CES) (p < 0,001) o en PMM (p = 0,001). Los portadores de infecciones virales (infección por el VIH y hepatitis) e infección tuberculosa son mayores y, en general, presentan una edad de inicio en el consumo más temprana, con excepción de los portadores del VHA y el PPD+, que inician el consumo en edades significativamente más tardías (p < 0,001). En el período (30 meses) no observamos diferencias en estas variables (edad actual y edad de inicio del consumo) en los usuarios que han acudido a los distintos programas.
Con respecto al sexo, los varones consumen más frecuentemente por vía intravenosa que las mujeres (el 52,8 frente al 35,1%; p < 0,001). Se detectan diferencias en la distribución por sexos entre los distintos programas, de tal manera que, aunque hay predominio de varones en todos ellos, éste se hace más evidente en los PLD.
No hay diferencias en la prevalencia de infecciones virales entre varones y mujeres, observándose una mayor prevalencia de infección tuberculosa en los varones (el 44 frente al 31,3%) (p < 0,001). Tampoco varía la distribución por sexos en el período del estudio.
Con respecto a la vía de administración, los usuarios en consumo activo son los que más frecuentemente consumen o han consumido drogas por vía intravenosa (p < 0,001). Entre los que se encuentran en tratamiento, los usuarios en PMM han sido consumidores por esta vía más frecuentemente que los que se encuentran actualmente en un PLD (p < 0,001). En estos últimos 2 años, en la muestra estudiada no se han producido modificaciones en la vía de administración de las drogas. La prevalencia de infecciones por el VIH, el VHB y el VHC es significativamente más alta en los adictos por vía intravenosa que en el resto. Además, se observa una asociación entre infección tuberculosa y adicción intravenosa, sin que haya diferencias en la prevalencia del VHA en función de la vía (p < 0,001).
La prevalencia de infecciones se resume en la tabla 2. Las figuras 1 y 2 muestran la evolución temporal de la prevalencia y de su conocimiento (porcentaje de usuarios de un determinado programa o de un determinado semestre en el que tenemos documentado el dato de infección).
Los consumidores activos presentan prevalencias de infección por el VIH, el VHB y el VHC significativamente más altas que los drogodependientes en tratamiento de rehabilitación. En algunos casos se llega a triplicar la prevalencia de alguna infección.
Los drogodependientes en tratamiento en PMM también presentan prevalencias mucho más elevadas de infección por el VIH, el VHB y el VHC que los adictos captados en PLD.
No existen diferencias en la prevalencia de infección tuberculosa ni en la infección por el VHA.
Con respecto al conocimiento que tenemos de las infecciones, los resultados son satisfactorios en todos los programas con respecto al diagnóstico de infección por el VIH, el VHB y el VHC, consiguiéndose estudiar a más del 90% de nuestros usuarios.
Los resultados son menos satisfactorios con respecto a la infección tuberculosa, ya que se desconoce la situación del 30% de nuestros drogodependientes.
Con respecto a la infección por el VHA, los resultados se explican por la implementación reciente de un programa específico de detección de anticuerpos anti-VHA en usuarios del CES.
En general, se observa una tendencia a un mayor porcentaje de usuarios de los que conocemos estos datos en los consumidores en tratamiento de rehabilitación.
A nivel temporal observamos una leve tendencia a la disminución de la prevalencia de todas las infecciones que se hace significativa para el VIH y el VHB (p = 0,003). Asimismo, en este tiempo se ha conseguido incrementar el número de usuarios con datos de infección documentada. En este caso, se obtienen mejoras significativas en la infección por el VIH, el VHA y la tuberculosis (p < 0,001), sin alcanzarse la significación estadística para la infección por el VHB y el VHC.
Discusión
Existen claras diferencias en las características demográficas, toxicológicas y sanitarias de nuestros usuarios.
Si seleccionamos a los toxicómanos que en la fecha del estudio mantenían el consumo activo, observamos que tienen una edad mayor, se inician antes en el consumo de drogas, consumen más frecuentemente por vía intravenosa y presentan una distribución más homogénea con respecto al sexo. Por otro lado, presentan prevalencias más altas de infecciones crónicas.
Por el contrario, los usuarios que se encuentran en tratamiento en PLD son más jóvenes, llevan menos años de consumo, presentan un predominio de la vía inhalada y tienen mejores condiciones sanitarias.
Los adictos captados desde PMM presentan características intermedias9: distribución por edades y sexo similar a la de los consumidores activos, con prevalencias de infecciones intermedias entre los dos colectivos previamente citados, aunque más cercanos a la situación de los consumidores activos.
Las prevalencias obtenidas de anticuerpos anti-VHA por encima del 60% en todos nuestros subgrupos parecen mostrar la conveniencia de realizar marcadores prevacunales en todos los drogodependientes para seleccionar así los susceptibles de vacunación antihepatitis A10.
No hemos observado diferencias en la prevalencia de infección tuberculosa en los distintos colectivos de drogodependientes. En general, se encuentra por debajo de los valores encontrados en otros estudios11. Un estudio realizado por nuestro grupo (no publicado) concluye que el número de casos previstos de enfermedad tuberculosa en el año 2000 entre los usuarios que acudieron al CES es de 8,6 casos, lo que nos lleva a insistir en el mensaje de que debemos potenciar nuestros programas de búsqueda activa de casos y de tratamiento de la infección tuberculosa latente12.
A la vez que observamos estas diferencias, detectamos que los dispositivos de mayor exigencia, que son los que atienden a los drogodependientes menos deteriorados, son los que consiguen diagnosticar a un mayor porcentaje de sus pacientes. Por el contrario, los recursos que atienden a los drogodependientes activos, que son los más deteriorados sanitariamente, son menos capaces de documentar la situación de un porcentaje significativo de usuarios, por lo que es de esperar que la tasa de infecciones crónicas entre éstos sea todavía considerable.
En resumen, los usuarios que no están en tratamiento de rehabilitación son los que peores condiciones sanitarias tienen, y son los menos diagnosticados por nuestra parte. En estos años de seguimiento se detecta una leve mejoría de estas condiciones y también una tendencia a la mejora de nuestra intervención.
Los nuevos abordajes terapéuticos (p. ej., la prescripción médica de heroína)13 tal vez puedan permitirnos el acceso a este colectivo, que escapa todavía a nuestra intervención.
Agradecimientos
A María Gutiérrez-Cortines y a toda la gente de ACLAD, desde estas tierras bolivianas.
