Desde hace años se ha detectado un crecimiento significativo de los procedimientos quirúrgicos realizados en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)1,2. Desde su introducción en los años noventa, ha habido un cambio en la mentalidad de los pacientes y cirujanos. Al principio, el cirujano tenía que convencer al paciente para que aceptase esta modalidad asistencial exaltando sus ventajas, y actualmente es el propio paciente quien solicita o exige ser operado sin ingreso hospitalario, incluso sin cumplir criterios de selección3.

Existe el riesgo de que ese aumento en el número de procedimientos e indicaciones conlleve una disminución de la calidad asistencial prestada, al incluirse pacientes con mayor riesgo de reingreso hospitalario e intervenciones quirúrgicas con mayor complejidad4. Garantizar la seguridad del paciente es una finalidad imprescindible de la CMA5. Para ello, es necesaria la monitorización continua de estándares de calidad asistencial que permitan detectar la aparición de problemas e introducir las mejoras necesarias para solucionarlos y prevenirlos.

Entre la gran cantidad de indicadores existe controversia sobre cuáles son los más óptimos en CMA6–8. Uno de los organismos que más ha avanzado en identificar los más idóneos es la Australian Council on Healthcare Standards9, que aconsejó emplear solo los 4 indicadores que mostraron ser los más útiles: anulaciones de intervenciones quirúrgicas, reintervenciones quirúrgicas, ingresos hospitalarios no esperados y el retraso superior a 1h en la salida de la Unidad de CMA (UCMA).

Con la intención de implementar un plan de mejora continua en la calidad asistencial de la CMA en nuestro centro, el equipo directivo decidió realizar un proyecto de monitorización continuada de algunos de estos indicadores en nuestro hospital. El objetivo de este estudio fue describir la evolución de estos indicadores de calidad asistencial a lo largo de 3 años consecutivos.

El estudio abordó la monitorización continuada efectuada durante el periodo de análisis para mantener unos estándares de calidad seleccionados entre unos valores adecuados predeterminados (ingreso hospitalario no planificado y anulaciones del 5 y 4% o menos, respectivamente). Para ello, los profesionales implicados recibieron información periódica trimestral de los resultados de dichos indicadores para que, en caso de ser inadecuados, analizaran las causas y tomaran las medidas convenientes para su corrección.

Se incluyeron un total de 16.160 altas, que representaban el 63% de todas las altas hospitalarias del HMB. De estas, 8.300 (51,3%) correspondieron a altas en CMA durante los 3 años del estudio (tabla 1). Aunque el número total de intervenciones quirúrgicas electivas fue menor en los 2 últimos años por decisión de la propia institución, el porcentaje global de CMA se incrementó durante este periodo (p<0,001).

El índice de ambulatorización global también aumentó de manera estadísticamente significativa (p<0,001), con algunas diferencias entre los servicios del hospital (tabla 2). Globalmente, los mejores porcentajes de CMA correspondieron a los servicios de Oftalmología y Urología.

Los ingresos hospitalarios no previstos descendieron progresivamente (p<0,001), desde el 1,8% en el año 2010 al 0,7% en el 2012 (tabla 3). Al inicio del estudio, el Servicio de Cirugía General y Digestiva tuvo un porcentaje de ingreso superior al estándar prefijado (5,5% en el año 2010). Estos resultados fueron debidos principalmente a que pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernia inguinal en horario de tarde tuvieron una falta de recuperación completa de la anestesia locorregional (ingresaron el 8% de las intervenciones por hernia inguinal). La información de este resultado a los responsables de los servicios de Anestesiología y Cirugía General y Digestiva condujo a la limitación de dicha técnica anestésica, lográndose su rectificación en los periodos posteriores (tabla 3). Es por ello que la proporción de ingresos hospitalarios por la tarde fue del 76% en el año 2010 y se redujo al 39 y 10% en los años 2011 y 2012, respectivamente (p<0,001).

El descenso en los ingresos hospitalarios no previstos fue a expensas de una disminución estadísticamente significativa de las complicaciones, como se puede observar en la figura 1. En la tabla 4 se especifican los motivos de estos ingresos hospitalarios, destacando la disminución progresiva durante los 3 años de las causas debidas a problemas de recuperación de la anestesia (p<0,001). Es de destacar que no hubo mortalidad en la serie entre los pacientes intervenidos durante este periodo por CMA. La selección inadecuada como causa de ingreso hospitalario disminuyó la provocada por la enfermedad asociada (p=0,9) y falta de soporte domiciliario (p=0,5). Sin embargo, se incrementó (aunque de manera no significativa, p=0,5) el número de pacientes ingresados por la complejidad de la técnica quirúrgica.

Figura 1.

Ingresos hospitalarios de pacientes con admisión en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Los motivos de ingreso se han clasificado en: selección inadecuada, complicaciones y otras. Se muestra la evolución del número de pacientes ingresados (N.o pacientes) en los años 2010, 2011 y 2012.

(0,07MB).

Evitar la utilización de la anestesia locorregional por la tarde e incrementar el empleo de otras modalidades anestésicas, como la anestesia general con mascarilla laríngea, ocasionó una disminución significativa de los ingresos no previstos por complicaciones anestésicas (tabla 4, p<0,01). Otras medidas tomadas fueron la revisión y el mejor cumplimiento de los protocolos de profilaxis antiemética y analgésica, que ayudaron a descender los ingresos por náuseas/vómitos y dolor, respectivamente, pero sin alcanzar la significación estadística (p=0,1).

Las anulaciones inicialmente en el año 2010 fueron del 1,2%, y se mantuvieron bastante estables durante los 3 años estudiados (tabla 5). En general, la mayoría fueron debidas a la presencia de una enfermedad aguda en el momento de la admisión del paciente, principalmente síndrome gripal. La preparación preoperatoria inadecuada fue más frecuente en los pacientes ancianos y, por tanto, para evitar cancelaciones por esta razón, se implementó un plan de enfermería para mejorar la información preoperatoria dirigida a estos enfermos. Los cambios en la programación quirúrgica consistieron en aplazar alguna intervención electiva de CMA para atender alguna urgencia quirúrgica matinal indemorable a la tarde, al no disponerse de un quirófano específico en esa franja horaria. Destaca, finalmente, que durante el año 2011 hubo muchas anulaciones (p<0,001) por la existencia de una huelga en el sector sanitario (ver figura 2, «otras causas»).

Figura 2.

Motivos de anulación de intervenciones programadas en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Las cancelaciones se han agrupado en: no presentación de paciente (NP), presencia de enfermedad aguda en el momento del ingreso (EA), desaparición de la enfermedad (DP), preparación preoperatoria inadecuada (PI), cambio en la programación quirúrgica (CP) y otras (OT). Se señala el número de pacientes (N.o pacientes) en los años 2010, 2011 y 2012.*p<0,01.

(0,04MB).

Para lograr una mejora continuada de la calidad asistencial y, en consecuencia, un aumento de la percepción y grado de satisfacción del paciente y los profesionales es imprescindible establecer en nuestros centros sanitarios sistemas de gestión de la calidad. En esta dirección, es necesario el diseño e implementación de un plan de calidad específico en las UCMA. El responsable de su establecimiento y de su posterior seguimiento para evaluar el cumplimiento de los objetivos de la calidad planteados ha de ser un grupo interdisciplinar formado por miembros de la dirección médica del centro, el coordinador del bloque quirúrgico o de la CMA, el supervisor de enfermería del bloque quirúrgico y, sobre todo, los representantes de los distintos servicios implicados en la CMA7. En nuestro centro, esta iniciativa permitió mejorar los resultados de la CMA en un periodo consecutivo de 3 años.

En este proceso deberán identificarse unos estándares que sirvan de guía en la gestión de la calidad. La clasificación más conocida de los métodos de análisis de la calidad asistencial se debe a Donabedian10, que distingue entre análisis de la estructura, del proceso y de los resultados. Los de resultado aprecian de forma directa la calidad asistencial. Consisten en el análisis y discusión de los casos con resultados desfavorables (sesiones de morbimortalidad), o bien en la recopilación sistemática de una serie de variables de cada caso clínico y su posterior análisis comparativo.

Entre los distintos autores, prevalece el debate sobre cuáles son los más válidos6. Por una parte, existe dificultad para su identificación y cuantificación, y por otra, para su interpretación por los posibles conflictos de interés entre clínicos, gestores clínicos, políticos, etc.3. Para las unidades donde se realiza CMA, el Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de España ha seleccionado un conjunto de 9 estándares8, que recogen 3 aspectos de calidad asistencial: eficiencia y calidad científico-técnica (cancelación de procedimientos, reintervención quirúrgica no planificada en el mismo día, pernocta no planificada, consulta urgente, reingresos hospitalarios e índice de complicaciones ajustadas por riesgo), de eficiencia del sistema (Índice de sustitución de procesos e índice de ambulatorización) y de calidad percibida por el usuario de la UCMA (análisis de la satisfacción). Estos indicadores incluyen los 5 aprobados en la Asamblea General de la International Association for Ambulatory Surgery en 2003. La Australian Council on Healthcare Standards9 simplifica la elección de los mismos al resumir la utilización en 4 de ellos: anulaciones, reintervenciones, ingresos y demora del alta de la UCMA superior a 1h.

Estos indicadores, proporcionados por control de gestión del hospital y a través de una base de datos específica de la UCMA, deben ser transmitidos al coordinador o responsable de esta para su análisis. Estos datos deberían ser herramientas clínicas útiles para detectar los problemas y ser el origen de la implementación de medidas adecuadas correctivas y preventivas7,11.

Entre ellos, la tasa de ingresos imprevistos o no planificados es el indicador más empleado en la mayoría de las UCMA, pues detecta los problemas relacionados con el excesivo riesgo quirúrgico para CMA, como son la selección inadecuada de los pacientes y la complejidad inapropiada de la intervención, y su inadecuación puede tener un gran impacto en la gestión de camas del hospital12. Esta tasa puede variar entre el 0,09 y el 16%, con una media del 5% según los autores13; por lo tanto, deben preverse las camas necesarias en reserva. La tasa global de ingreso no esperado de nuestra serie ha estado dentro de los estándares recomendados durante estos años2,6,14–17, con un descenso progresivo. En general, conforme aumenta la experiencia de la Unidad, los ingresos imprevistos disminuyen, con alguna oscilación que traduce la introducción de nuevos procedimientos quirúrgicos o la inclusión de pacientes con mayor gravedad.

Aunque no es el más utilizado, las anulaciones serían un indicador muy útil a registrar9. Su porcentaje varía entre el 0,6 y el 16%6,14–17. La Australian Council on Healthcare Standards distingue 4 motivos de anulación o suspensión9: por incomparecencia inexplicada del paciente, por motivos clínicos de su enfermedad asociada, por motivos clínicos de su enfermedad aguda y por problemas organizativos como, por ejemplo, preparación preoperatoria incorrecta o por inclusión de una intervención quirúrgica urgente no planificada en el parte quirúrgico. Esta última situación es uno de los inconvenientes de las unidades integradas a un bloque quirúrgico general, como ocurre en nuestro hospital, que tienen un mayor índice de retrasos y suspensiones debido a la prioridad del paciente más grave o a la prolongación del tiempo quirúrgico de las operaciones precedentes13.

Por otro lado, muchas incomparecencias son debidas al excesivo tiempo en lista de espera, y para evitarlas se debería aproximar lo máximo posible la fecha de la operación a la de la consulta del especialista13. Las cancelaciones repercuten en el coste económico hospitalario por el quirófano no utilizado y en la lista de espera, y podrían ser evitadas en un número elevado de casos. En esta línea, la última llamada próxima al día de la intervención quirúrgica, una nueva llamada telefónica recordatoria o el envío de SMS serían formas de evitar las incomparecencias. Asimismo, las vías clínicas serían útiles en este propósito18. En nuestros resultados hemos podido observar unas tasas óptimas de cancelación.

El porcentaje de reintervenciones quirúrgicas es un parámetro recomendado de seguimiento9. Sin embargo, su número es muy bajo en la cartera de servicios de CMA, siendo las relacionadas con la hemostasia quirúrgica las más frecuentes.

Otro indicador propuesto9 es la dificultad de dar el alta en la hora prevista, que principalmente señala problemas en la recuperación anestésica posoperatoria. Esta situación tiene vital importancia cuando la cirugía es realizada en horario de tarde, y por ello deben seleccionarse las enfermedades menos complejas y, según nuestra experiencia, limitarse las anestesias locorregionales, pues son una importante causa de ingreso.

Los índices de sustitución de procesos y de ambulatorización muestran la eficiencia de la CMA8,19 y permiten realizar benchmarking entre las distintas UCMA de otros centros de características similares20. En nuestra organización los mejores índices de sustitución fueron conseguidos en los servicios de Oftalmología y Urología, y uno de los aspectos indiscutibles de mejora es aumentar el número de CMA en los otros servicios. Para ello, se deben revisar, actualizar y cumplir los criterios de selección de las enfermedades ya incluidas, estudiar la posibilidad de incorporar nuevas técnicas y motivar a los cirujanos menos implicados en su participación.

El grado de satisfacción como indicador de calidad es controvertido entre los autores. Algunos consideran los resultados a través de las encuestas de satisfacción poco fiables21 por su baja participación entre los sujetos incluidos y la variabilidad de los resultados según sea la entrevista personal, telefónica o postal22. En este estudio no hemos incluido datos de satisfacción del paciente. Sin embargo, opinamos que conocer la calidad percibida permite introducir mejoras en todo el proceso asistencial23.

Los indicadores anteriormente analizados son los mejor definidos y validados. Se han propuesto otros muchos, como14,24–26: estancia media hospitalaria, índice de complejidad, control de la llamada telefónica del día siguiente, visitas en Urgencias, evaluación del dolor posoperatorio, porcentajes de morbilidad mayor y menor, infección de herida, número de reclamaciones, coste por procesos, etc. No obstante, urge su estandarización selectiva y utilización homogénea. Es preciso que estos sean simples y fáciles de obtener para que su empleo sea favorecido, porque el control de la calidad de la asistencia dispensada debería ser una actividad rutinaria en los servicios clínicos de los hospitales de nuestro país3.

Nuestro estudio se caracteriza por un análisis prospectivo de un total de 16.160 altas, de las cuales el 51,3% fueron procesos quirúrgicos tratados mediante CMA, y en este sentido pensamos que aporta información de cómo gestionar los resultados de calidad asistencial en un hospital de nuestro nivel. Sin embargo, nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, es un estudio basado en los datos del registro informático del hospital, en lugar de un estudio diseñado con este fin, y, por tanto, puede haber algunos datos que sean difíciles de interpretar. Otra limitación, por problemas de volumen de datos, es no poder presentar aquellos referidos a la satisfacción de los usuarios/pacientes intervenidos quirúrgicamente durante este periodo.

Como conclusión, hay que resaltar que la monitorización de indicadores de calidad en CMA permite una evaluación de la actividad realizada, identificando los problemas donde intervenir con acciones correctoras y preventivas. El registro de los ingresos no previstos y de las anulaciones el mismo día de la intervención quirúrgica y sus motivos han mostrado ser útiles en nuestro centro, al permitir reconocer inconvenientes y favorecer su rectificación, gracias a la información periódica trimestral y la toma de decisiones oportunas. Este proceso asistencial nos ha permitido una mejora progresiva en la mayoría de los indicadores propuestos durante el periodo de estudio e indica cuál es el camino futuro a proseguir para la mejora continuada de la calidad de nuestra CMA.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.