Ayudar a los médicos de familia en la detección y la prevención de problemas relacionados con las interacciones medicamentosas a fin de lograr una prescripción de más calidad y una mejora en la seguridad de los pacientes.

Se diseñó un estudio de intervención no controlado basado en la metodología de evaluación y mejora de la calidad en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, que abarca las áreas i y vi de salud de la Región de Murcia. En 2007, fecha de inicio del estudio, contaba con 423 médicos de familia que atendían a 710.225 habitantes en 40 equipos de atención primaria. De ellos, seleccionamos aleatorizadamente 20 para informarles del ciclo de mejora e invitamos a participar a aquellos médicos de familia que utilizan la historia clínica electrónica OMI-AP de forma habitual (se entiende como tal al que realiza más de 100 prescripciones electrónicas por semana). Resultaron así incluidos los pacientes de 139 cupos de médicos de familia: un total de 188.353 individuos y 334.088 prescripciones electrónicas al inicio del estudio y de 202.988 individuos y 335.198 prescripciones en su finalización.

Desarrollo de la intervención

Se diseñó un informe que, a partir de los datos obtenidos por el programa, presenta (para cada médico de familia) las interacciones seleccionadas priorizadas por su frecuencia de aparición. Para cada una de ellas se ofrece su fecha de detección, el código del médico prescriptor, el tipo de interacción y los principios activos implicados, los pacientes en los que se ha detectado (número de historia OMI), los nombres comerciales de los medicamentos prescritos, el efecto de la interacción, las recomendaciones o las alternativas de prescripción, las nociones acerca de su importancia y mecanismo de acción, las evidencias disponibles y el listado de referencias bibliográficas relacionadas (fig. 1).

Figura 1.

Informe de interacciones que debe evitar el médico de familia*.

*Información contenida para cada interacción detectada. Ejemplo a partir de un caso.

(1,4MB).

Este informe se entregó en mano a cada uno de los 139 médicos de familia incluidos en el estudio durante una sesión clínica de una hora de duración realizada en el equipo de atención primaria para debatir sobre las interacciones seleccionadas más encontradas en esa fecha y las recomendaciones recogidas en el informe, a cargo de un farmacéutico especialmente entrenado. Se realizaron 7 entregas: mensual durante los meses de marzo a junio de 2007 (ambos inclusive) y posteriormente cuatrimestral hasta junio de 2008. Los médicos que iniciaron el estudio son los mismos que lo finalizaron.

La distribución de los pacientes incluidos (tabla 1) muestra una mayor proporción de personas de edad avanzada y polimedicados en la segunda evaluación y un mayor número de pacientes con enfermedad crónica en la primera.

En la primera evaluación encontramos 2.805 interacciones en 2.430 de los 42.760 pacientes en riesgo por estar tomando más de un medicamento (307 pacientes/médico, IC del 95%: 300–314). En la segunda evaluación encontramos 47.742 pacientes en riesgo (343 pacientes/médico, IC del 95%: 336–351), y se detectaron 2.158 interacciones en 2.466 de ellos. Los resultados globales de los indicadores en ambas evaluaciones se recogen en la tabla 2 y se estratifican según los posibles factores de confusión en la tabla 3. La tabla 4 refleja la mejora global conseguida y su significación estadística, que se desglosa por tipo de paciente en la figura 2.

Figura 2.

Mejoras relativas obtenidas según tipo de paciente en los 2 indicadores del estudio*.

*La línea gris indica la mejora relativa global para cada uno de ellos.

(0,33MB).

El estudio está orientado a mejorar la seguridad del paciente al que se le prescriben medicamentos. Para ello analiza las prescripciones efectuadas por los médicos de familia en una muestra amplia y representativa de la población a partir del registro existente en el sistema OMI-AP, de alcance prácticamente universal en el Servicio Murciano de Salud y amplia utilización por los médicos de familia22. La concepción y el desarrollo de una aplicación informática capaz de cruzar las prescripciones activas para cada paciente con la base de datos que contiene las interacciones seleccionando las de mayor relevancia clínica que deberían evitarse es un elemento crucial de éste.

La configuración de la base de datos a partir de la que se identificarán y se clasificarán las posibles interacciones es otra decisión importante que puede afectar a la validez externa del estudio. A pesar de que la clasificación propuesta por Hansten y Horn33 es, con más o menos modificaciones, la más comúnmente utilizada13,17,19, hemos optado por basarnos en la clasificación de la base de datos de medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España (BOT)26, de concepción similar en cuanto a que categoriza las interacciones por su importancia y en su actualización regular. Es ampliamente usada en nuestro país, cuenta con un sistema de actualización diaria en su versión de Internet y tiene una creciente implantación en el ámbito sanitario con buenos criterios de calidad estructural34. Las interacciones están ampliamente documentadas con referencias bibliográficas actualizadas e informa de la actitud que debe adoptarse ofreciendo, cuando es necesario, una alternativa más segura. Seleccionar de entre todas ellas sólo las 383 de máxima importancia (BOT tipos 1 y 2) que exigen algún tipo de intervención activa por parte del médico se justifica por la mayor facilidad con que los clínicos hacen caso omiso de este tipo de advertencias cuando éstas son demasiado frecuentes, poco importantes o no implican actuaciones inmediatas35,36 (en nuestro caso, resto de tipos BOT o BOT tipos 1 y 2 en los que se recomienda observación o monitorización).

Los indicadores seleccionados pretenden medir diferentes dimensiones del impacto de nuestra intervención. La prevalencia de pacientes con interacciones se ha utilizado tanto en estudios descriptivos18,19,21 como de intervención37 y nos indica el nivel de seguridad de los pacientes frente a este problema en una determinada población y momento, mientras que la media de interacciones por cupo de medicina de familia representa un punto de vista más atractivo para los profesionales implicados, participantes activos en el ciclo de mejora. Por último, medir las interacciones detectadas por paciente en riesgo pretende ser una medición indirecta de la tendencia a una práctica más segura. Es sabido que las intervenciones sobre interacciones medicamentosas son menos efectivas en conseguir eliminar las interacciones previamente existentes (como aquéllas sobre las que se informa en nuestro estudio) que para evitar la repetición de esta misma interacción en un nuevo paciente23,38. Una mejora en este indicador traduce un uso más seguro de los medicamentos, bien porque los conocimientos aportados en nuestro informe evitan la incidencia de nuevas asociaciones peligrosas o bien porque se han buscado alternativas para las previamente existentes.

La estrategia de intervención utiliza una primera fase de información mensual con un doble fin: hacer conscientes a los médicos de familia de la magnitud y la trascendencia del problema (más de la cuarta parte no reconoce errores en su actividad clínica)39 y profundizar, a la luz de las evidencias aportadas, en el conocimiento farmacológico y clínico de las interacciones más comúnmente detectadas. La segunda fase distancia la periodicidad de las reuniones a fin de evitar el efecto de “cansancio” con tendencia a ignorar las recomendaciones que observan algunos autores cuando las alertas son demasiado frecuentes, en especial si se ofrecen a través de un medio electrónico40. Ésta es también una de las razones por la que decidimos complementar el informe obtenido mediante sesiones dirigidas por un farmacéutico entrenado frente a otras alternativas a nuestro alcance que juzgamos menos efectivas, como su remisión por correo electrónico, a través de nuestra intranet o mediante un aplicativo instalado en el ordenador de la consulta. Conseguimos así aprovechar también la efectividad que han demostrado las intervenciones basadas en estrategias educativas por pares41.

Quizá por las razones expuestas, la intervención alcanza mejoras cercanas al 20% en los 3 indicadores seleccionados, muy significativas tanto desde el punto de vista estadístico como de la trascendencia clínica (son cientos los pacientes que han resultado exentos de riesgo [tabla 2]), similares e incluso superiores a las obtenidas por otros autores a pesar que éstos diseñaron sus intervenciones sobre un menor número de interacciones23,36. El análisis estratificado por los posibles factores de confusión demuestra su efectividad en todo tipo de pacientes, incluso alcanza, por lo general, mejores resultados en los pacientes comúnmente considerados como de mayor riesgo (ancianos, polimedicados, con enfermedad crónica, etc.), como se observa en la figura 2.

Por esto, pensamos que sería útil extender esta actividad a los médicos de familia mediante sesiones periódicas sólidamente fundamentadas y más o menos espaciadas (3–4 por año). El concurso de otras TIC, como la creación de un sistema de alerta electrónica concurrente con la prescripción para un reducido número de interacciones de especial frecuencia o trascendencia, debe valorarse a fin de complementar la actuación con medidas destinadas más directamente a reducir la incidencia de interacciones medicamentosas.