El creciente envejecimiento poblacional trae consigo un aumento de la incidencia del trastorno neurocognitivo (TNC) así como diversas situaciones generadoras de dependencia.
ObjetivoAnalizar mediante una revisión sistemática la relación que existe entre TNC y dependencia con el riesgo de mortalidad en personas mayores.
MétodosSe realizó una búsqueda bibliográfica de los estudios longitudinales publicados en Pubmed y Scopus abordando la relación entre TNC, dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y mortalidad publicados entre los años 1995 y 2021 De los 1040 artículos encontrados, se seleccionaron 10 estudios.
ResultadosSe observó que las cohortes de personas mayores con TNC presentaron riesgo de mortalidad asociado a la afectación de las ABVD (test de Barthel) y a las puntuaciones de Mini-Mental State Examination siguiendo una tendencia lineal significativa. Otros factores asociados al riesgo de mortalidad fueron: niveles bajos de educación, vivir solo y presentar fragilidad. Es clara la vinculación entre los tres términos utilizados en la búsqueda de este trabajo y, sin embargo, destaca que haya pocos estudios longitudinales que los analicen conjuntamente.
ConclusionesLos resultados hallados subrayan la importancia de realizar evaluaciones del estado cognitivo y funcional mediante escalas validadas, ya que ambas áreas se asocian con la mortalidad. La evaluación de la dependencia y de la función cognitiva en adultos mayores debe considerarse tanto en la investigación como en la práctica clínica, ya que aportarían información sobre su posible relación con la mortalidad.
The increasing aging of the population brings with it an increase in the incidence of neurocognitive disorder (NCD) as well as various situations that generate dependence.
ObjectiveTo analyze by means of a systematic review the relationship between NCD and dependence with the risk of mortality in the elderly.
MethodsA bibliographic search of longitudinal studies published in Pubmed and Scopus addressing the relationship between NCI, dependence for basic activities of daily living (ADL) and mortality published between 1995 and 2021 was performed. Of the 1040 articles found, 10 studies were selected.
ResultsIt was observed that cohorts of elderly people with NCI presented mortality risk associated with ABVD impairment (Barthel test) and Mini-Mental State Examination scores following a significant linear trend. Other factors associated with mortality risk were low levels of education, living alone, and frailty.
ConclusionsThe results underline the importance of performing assessments of cognitive and functional status using validated scales, since both areas are associated with mortality. The link between the three terms used in the search for this work is clear, but it is noteworthy that there are few longitudinal studies that analyze them together. The assessment of dependence and cognitive function in older adults should be considered in both research and clinical practice as it would provide information on their possible relationship with mortality.
El creciente envejecimiento poblacional trae consigo un aumento de la incidencia del trastorno neurocognitivo (TNC) así como diversas situaciones generadoras de dependencia. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.a edición (DSM-5), además de suprimir la demencia como término específico, pone énfasis en la necesidad de realizar una evaluación del TNC con pruebas neuropsicológicas estandarizadas. Por otra parte, tanto el Consejo de Europa como la OMS definen la dependencia con una perspectiva biopsicosocial, coincidiendo con el modelo de valoración geriátrica integral (VGI) empleado comúnmente en geriatría. Hay estudios que abordan la relación entre TNC y mortalidad, y otros la relación entre dependencia y mortalidad1. Sin embargo, faltan estudios longitudinales que analicen los efectos conjuntamente de ambas variables (TNC y dependencia) para conocer si se asocian a mayor mortalidad2,3.
El objetivo de este estudio es analizar mediante una revisión sistemática la relación que existe entre TNC y dependencia con el riesgo de mortalidad en personas mayores de 55 años.
MétodoRevisión sistemática de la literatura científica siguiendo las directrices metodológicas recomendadas por la declaración PRISMA de 2020. En la figura 1 puede observarse el diagrama de flujo que muestra el proceso de búsqueda. Fueron seleccionados estudios longitudinales publicados entre los años 1995 y 2021 en las bases de datos Pubmed y Scopus abordando la relación entre TNC que cumplieran los criterios de inclusión expuestos en la figura 1. Los términos clave empleados fueron: «mortality», «dependence» y «neurocognitive disorder», y fueron los tres combinados de la siguiente manera: «mortality» AND «dependence» AND «neurocognitive disorder». De los 1040 artículos encontrados inicialmente, se procedió a la lectura íntegra de 47 y se seleccionaron 10 artículos y se describieron y resumieron mediante síntesis narrativa.
Resultados
Los períodos de seguimiento oscilan entre 1 y 25 años con personas de edad superior a los 55 años. En la tabla 1 se describen las principales características de los 10 estudios incluidos. La información extraída de los artículos se agrupó en cuatro apartados:
Principales características de los trabajos seleccionados
| Estudio | Objetivo | Participantes-seguimiento | Escalas empleadas | Mortalidad asociada a: | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| TNC | Dependencia | TNC y dependencia | ||||
| Agüero-Torres et al., 199810 | Detectar factores pronósticos en sujetos muy mayores con distintos tipos de TNC | n=223Edad=86,0 (5,6)Seguimiento: 84 meses | MMSEÍndice de Katz de ABVD | - | - | Riesgo de mortalidad en personas con TNC y comorbilidad asociada:Regresión de Cox en el corte a 3 años:RR=2,02 (IC 95%=1,33-3,07), p<0,001En el corte a 7 años: RR=1,74 (IC 95%=1,27-2,40), p<0,001 |
| Cooper et al., 199613 | Reevaluar tras una evaluación cognitiva inicial, el riesgo de mortalidad y dependencia | n=507Edad ≥65aSeguimiento: 27 meses | Prueba de CAMDEXHDSSubtest «memoria lógica» de la escala de memoria de WechslerEscala de demencia de BlessedEscala de 9 puntos de «independencia física» | - | - | Riesgo de mortalidad relacionada con el grado de severidad clínicaAnálisis Regresión de Cox:RR 1,65 (IC 95%=1,40-1,96), p<0,001 |
| Feng et al., 20177 | Estudiar si la concurrencia de fragilidad física y TNC incrementan la discapacidad y mortalidad | n=2375Edad=65,8 (7,46)Seguimiento: 72 meses | Escala de Lawton y Brody para las AIVDÍndice de BarthelCuestionario de Salud SF-12 componente sumaria físicaCMMSEGDS | Personas frágiles con TNCRR=5,12 (IC 95%=3,00-8,74), p<0,001Personas prefrágiles con TNC: RR=1,92 (IC 95%=1,34-2,74), p<0,001 | Relación entre dependencia de ABVD/AIVD y condición de fragilidadOR=7,21(IC 95%=1,72-30,3), p<0,007Asociación de dependencia ABVD/AIVD con riesgo de mortalidadRR 2,56 (IC 95%=1,56-4,19), p<0,001 | Asociación entre discapacidad y personas frágiles con TNC: OR=12,6 (IC 95%=5,25-30,4), p<0,001 |
| Grande et al., 201911 | Estudiar la presencia de daño cognitivo y la baja velocidad de marcha, para cuantificar su asociación con dependencia y mortalidad | n=2546Edad=72 (DE no especificada)Seguimiento: 144 meses | MMSEVelocidad de marchaBatería de pruebas neuropsicológicas (Prueba de recuerdo libre y facilitado, Trail Making Test B, fluidez verbal categorial y fonológica)Cuestionario de ABVD/AIVD | - | - | Mortalidad a 3 años en personas con TNC y baja velocidad de marchaRR=5,1 (IC 95%=3,5-7,4), p<0,001 |
| Johnson et al., 20074 | Comparar los efectos de las funciones cognitivas como predictores de declinación funcional y mortalidad | n=7717Edad=73,3 (5,0)Seguimiento: 72 meses | MMSETrail Making Test BGDSAutocuestionario sobre AVD y AIVD | Con MMSE: RR=1,39 (IC 95%=1,00-1,94), p<0,001Con Trail Making Test B: RR=1,48 (IC 95%=1,21-1,81), p<0,05 | - | Asociación de dependencia medida con AVD y TNC:OR=1,48 (IC 95%=1,16-1,89), p<0,05 |
| Orrel et al., 200012 | Estudiar la influencia de los factores sociales en el TNC y dependencia, y la repercusión de ambos en la supervivencia | n=60Edad=80 (64-92)Seguimiento: 36 meses | GMSSLEDSCAPE-BRS | - | - | Mortalidad en personas con TNC asociada a dependencia: RR=7,57 (IC 95%=2,03-28-15), p<0,004Mortalidad asociada a dependencia medida con la condición de recibir menús en casaRR=2,66 (IC 95%=1,25-5,66), p<0,01 |
| Ramos et al., 20016 | Estudiar dependencia y TNC como predictores de mortalidad para estandarizar su uso en el seguimiento de personas mayores | n=1667Edad≥65aSeguimiento: 24 meses | OARSLista de control de 12 condiciones comunes de salud crónico en la edad avanzadaCuestionario de AVD, MMSE | RR=1,91 (IC 95%=0,83-2,00), p<0,05 | RR=3,00 (IC 95%=2,82-3,19), p<0,0001 | - |
| Soto et al., 20085 | Investigar un umbral de MMSE para predecir peor progresión durante el seguimiento de personas con TNC | n=565Edad=77,5 (6,8)T)Seguimiento: 24 meses | Índice de Katz de ABVD, MMSEADAS-cogNPIMNAE quilibrioEscala de Zarit | Riesgo de mortalidad en personas con pérdida de 4 puntos o más en MMSERR=5,6 (IC 95%=2,0-15,9), p<0,05 | - | Declive de 3 puntos de MMSE mostró asociación con mayor riesgo de pérdida en la puntuación de AVDRR 1,5 (IC 95%=1,2-2,0), p=0,0005Declive de 4 puntos de MMSE mostró asociación con mayor riesgo de pérdida en la puntuación de AVDRR=1,6 (IC 95%=1,2-2,3), p=0,0013 |
| Stessman et al., 20179 | Determinar la evolución de la fuerza de prensión manual asociada con la función cognitiva, el estado funcional y la mortalidad | n=2304Edad=70 (nacidos 1920-21)Seguimiento: 300 meses | Brief Symptom InventoryÍndice de Katz de ABVDMMSE | - | Mortalidad por rangos etarios en relación con la fuerza de prensión manual:Rango etario 78-85:RR=1,67 (IC 95%=1,05-2,67), p<0,001Rango etario 85-90:RR=1,39 (IC 95%=1,09-1,77), p<0,001Rango etario 90-95:RR=1,71 (IC 95%=1,07-2,73), p<0,001 | Disminución en la fuerza de prensión manual predice dependencia en AVD:Rango etario 78-85:OR=2,68 (IC 95%=1,04-1,89), p<0,05Rango etario 85-90:OR=2,31 (IC 95%=1,01-5,30), p<0,05 |
| Sutcliffe et al., 20078 | Investigar la morbilidad psiquiátrica, TNC, dependencia y supervivencia en mayores institucionalizados | n=308Edad=82,8 (7,56)Seguimiento: 12 meses | - | - | Asociación de la puntuación del índice de Barthel con la mortalidadRR=0,9312 (IC 95%=0,9017-0,9616), p<0,0005 | TNC y dependencia muestran correlaciones estadísticamente significativas con las puntuaciones de MMSE e Índice de Barthelr=0,371, df=292, p=0,004 |
ABVD: actividades básicas de la vida diaria; ADAS-cog: Escala de evaluación para la enfermedad de Alzheimer; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; CAMDEX: Prueba de Exploración Cambridge para la valoración de los trastornos mentales en la vejez; CMMSE: examen de estado Mini-Mental chino; DE: desviación estándar; df: rado de libertad; Edad: edad media (DE); GDS-15: examen de depresión geriátrica; GMS: estado mental geriátrico; HDS: escala jerárquica de demencia, HoNOS: Escala de resultados de salud nacional; IC: intervalo de confianza; LEDS: escala de sucesos y dificultades vitales, LQOLP-R: perfil de calidad de vida de Lancashire; MMSE: examen de estado Mini-Mental; MNA: cribado nutricional; n: número de participantes; NPI: escala de inventario neuropsiquiátrico; OARS: escala de recursos sociales; OR: razón de probabilidades, p: probabilidad; r: coeficiente de correlación; RR: riesgo relativo; TNC: trastorno neurocognitivo.
Cuatro de los trabajos seleccionados abordan la relación entre los rendimientos cognitivos de personas con TNC y el riesgo de mortalidad4–7. En el estudio de Johnson et al.4 se observó un riesgo relativo (RR) de 1,39 (IC 95%=1,00-1,94; p<0,001). El riesgo de mortalidad en personas con TNC, cuyos rendimientos cognitivos fueron evaluados mediante el Mini-Mental State Examination (MMSE), mostró un RR de 1,39 (IC 95%=1,00-1,94; p<0,001) y aquellos cuyos rendimientos cognitivos fueron evaluados mediante el Trail Making Test B mostraron un RR=1,48 (IC 95%=1,21-1,81; p<0,05)4. También se observó mayor mortalidad en aquellas personas con una pérdida de 4 puntos o más en el MMSE dentro de los primeros 6 meses de seguimiento (con un RR=5,6 (IC 95%=2,0-15,9; p<0,05)5. Asimismo, se observó una tendencia lineal de la mortalidad con las puntuaciones del MMSE (RR=1,91; IC 95%=1,83-2,00; p<0,05)6.
Relación entre la presencia de dependencia y riesgo de mortalidadLos efectos de la dependencia sobre la mortalidad son analizados en 4 estudios6–9. Las bajas puntuaciones del índice de Barthel se asociaron con la menor probabilidad de supervivencia (RR=0,9312; IC 95%=0,9017-0,9616; p<0,001)8. Aquellos participantes que requerían asistencia en al menos 7 ABVD presentaban un riesgo 3 veces mayor de morir (RR=3,00; IC 95%=2,82-3,19; p<0,0001)6. También se encontró en un análisis longitudinal que las personas frágiles fueron más propensas a presentar dependencia funcional (OR=7,21; IC 95%=1,72-30,3; p<0,007) y que esto tenía repercusión en la mortalidad (RR=2,56; IC 95%=1,56-4,19; p<0,001)7. Asimismo, se encontraron peores tasas de supervivencia en las tablas de Kaplan-Meier en las personas que tenían menor fuerza de prensión manual9.
Características asociadas al trastorno neurocognitivo y dependencia que puedan guardar relación con el riesgo de mortalidadLos 10 artículos seleccionados estudian la presencia conjunta de TNC y dependencia y sus efectos sobre la mortalidad. En el estudio de Ramos et al.6 se encontró relación de la mortalidad con el mayor grado de dependencia y con las peores puntuaciones del MMSE siguiendo una tendencia lineal. En otro estudio también se encontró una estrecha vinculación entre TNC y dependencia, medidas respectivamente con el MMSE y el índice de Barthel (r=0,371, df=292, p=0,004)8. Las personas con resultados alterados en las pruebas de función cognitiva tuvieron más probabilidad de desarrollar dificultades en ABVD. Además, encontraron una asociación estadísticamente significativa entre la pérdida de puntos en MMSE y la pérdida de puntuación en las ABVD (RR=1,5; IC 95%=1,2-2,0; p=0,0005) (RR=1,6; IC 95%=1,2-2,3; p=0,0013)5. También se encontró, en este sentido, y en comparación con mujeres sin dependencia, que aquellas que presentaron alteración en una o varias pruebas cognitivas presentaron mayor riesgo de mortalidad (RR=1,48; IC 95%=1,21-1,81; p<0,05) 4. Asimismo, mediante seguimiento longitudinal prospectivo de una cohorte representativa de la comunidad se halló asociación entre rendimiento cognitivo, dependencia y mortalidad (78 a 85 años: OR=2,68; IC 95%=1,04-6,89; p<0,05; 85 a 90 años: OR=2,31; IC 95%=1,01-5,30; p<0,05)9.
Otros factores relacionados con la mortalidadEn los 10 estudios seleccionados se encontraron además otros factores que se asocian con la mortalidad, como por ejemplo el género (masculino) y la edad avanzada6,10, los niveles bajos de educación y otras comorbilidades6,7,9,11. Vivir solo y recibir comidas en su domicilio se asoció con reducciones de supervivencia, por lo que se sugiere que ambas podrían constituir marcadores de déficit de apoyo social en la comunidad12. Variables relacionadas con el uso de servicios se mostraron como factores de riesgo para morir, triplicándose la tasa de mortalidad en personas con historia de hospitalización y consulta médica en los 6 meses anteriores, respecto a sujetos sin estos antecedentes6. La mala salud física se relaciona con reducciones de supervivencia. Apoplejías, incontinencia urinaria e historia de caídas graves se asociaron significativamente con mayores tasas de mortalidad6. El riesgo de mortalidad puede verse influido por el grado de severidad clínica (RR=1,65; IC 95%=1,40-1,96; p<0,001). Mediante análisis longitudinales se midieron resultados adversos en la salud de personas con deterioro físico y cognitivo11.
DiscusiónEn el presente trabajo se estudia el riesgo de mortalidad asociado al TNC y dependencia. Los resultados muestran que sufrir TNC y dependencia incrementa el riesgo de mortalidad. Varios trabajos muestran que TNC y dependencia están vinculados no solo entre sí, sino también con el riesgo de mortalidad4,8,10,12. Estudios con períodos de seguimiento de entre 1 y 25 años en personas mayores de 55 años encuentran asociación entre una mayor afectación cognitiva y una menor supervivencia5,7,13. El riesgo de morir se incrementó significativamente ante deficiencias de las funciones cognitivas medidas mediante MMSE con una asociación que seguía una tendencia lineal significativa. Por ello la puntuación en MMSE constituye un fuerte predictor de mortalidad entre las personas mayores6. La probabilidad de supervivencia durante el seguimiento disminuye proporcionalmente con el aumento del grado de severidad del TNC. En este sentido, se ha observado que, si inicialmente los participantes no presentaban afectación cognitiva, mostraban menor probabilidad de desarrollarla en el futuro13. No se encontraron diferencias significativas en la probabilidad de supervivencia entre los diferentes subtipos de TNC10. Por su parte, mayor dependencia también se asoció con peor pronóstico. Cuantas más ABVD requiriera ayuda una persona, mayor será el riesgo de morir. Los análisis de estos trabajos confirman que la dependencia, medida por la capacidad de realizar ABVD sin ayuda, es un predictor de mortalidad general6,7. La dependencia inicial fue uno de los factores más significativamente asociados con reducciones de supervivencia. La puntuación del índice de Barthel puede establecerse como uno de los predictores de muerte más significativos8. Asimismo, el deterioro del estado funcional inicial se relaciona con disminución de la supervivencia10. También la capacidad funcional podría erigirse como un indicador de salud en las personas mayores, sobre todo si se realizara de forma conjunta por profesionales del entorno sociosanitario de las personas mayores y con modelos de evaluación acreditados14.
En resumen, los resultados hallados subrayan la importancia de realizar evaluaciones del estado cognitivo y funcional mediante escalas validadas, ya que ambas áreas se asocian con la mortalidad7,11.
La principal limitación de este trabajo deriva del escaso número de trabajos seleccionados debido al empleo del término vigente TNC, quizás porque las definiciones conceptuales del TNC no coinciden en el DSM-5 y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). En concreto, el DSM-5 suprimió la demencia como término específico. Tampoco hay consenso en la definición de la dependencia funcional15. En consecuencia, podría haber algunos estudios similares a los incluidos que podrían ampliar la información analizada pero no han sido seleccionados debido a no cumplir el criterio terminológico.
Es clara la vinculación entre los tres términos utilizados en la búsqueda de este trabajo, y sin embargo, destaca que haya pocos estudios que los analicen conjuntamente. Podemos concluir que es necesario implementar investigaciones en este sentido, poniendo énfasis en estudiar muestras representativas de la población en las que se utilicen escalas validadas para medir los cambios neuropsicológicos y funcionales para continuar arrojando luz a este tema.
FinanciaciónEl proyecto fue financiado con fondos del Ministerio de Ciencia e Innovación de España y del Instituto de Salud Carlos III, la Unión Europea (ERDF/ESF, «Investing in your future» y «Recovery, Transformation and Resilience Plan») Research groups (RICAPPS): RD21/0016/0010 y Gerencia Regional de Salud de la Consejería de Sanidad de Castilla y León (Resolución 3 de agosto 2016): GRS 1273/B/16.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
