La neurolinfomatosis (NL) consiste en la invasión directa por células linfomatosas de las estructuras del peri y endoneuro del sistema nervioso periférico (SNP) o de los nervios craneales1. Representa la forma menos frecuente de afectación del SNP por el linfoma. Nuestro objetivo es describir las características clínicas, de neuroimagen, y evolución de 3 pacientes con NL.
Presentamos los casos de 3 pacientes, 2 varones de 50 y 73 años (pacientes 1 y 2) y una mujer de 62 años (paciente 3), que se resumen en la tabla 1. Los 2 varones comenzaron con un síndrome sensitivomotor doloroso braquial de predominio distal, mientras que la mujer presentó una diplejía braquial dolorosa de predominio izquierdo y proximal.
Resumen de las manifestaciones clínicas y exploraciones complementarias de los 3 pacientes
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | |
|---|---|---|---|
| Edad | 50 | 73 | 62 |
| Sexo | Varón | Varón | Mujer |
| Síndrome clínico | Déficit sensitivo-motor distal en MS derecho, doloroso | Déficit sensitivo-motor distal en MS izquierdo, doloroso | Diplejía braquial proximal asimétrica dolorosa |
| Estudio neurofisiológico | Plexopatía braquial derecha de predominio inferior | Plexopatía braquial izquierda de predominio distal | Radiculopatía cervical múltiple con afectación más acusada de C5 izquierda |
| Hallazgos de RM | Masa sólida que infiltra las ramas terminales del plexo braquial derecho | Realce con gadolinio en ramas C7-T1 del plexo braquial izquierdo | Obliteración de los agujeros de conjunción bilateral por infiltración tumoral |
| Hallazgos de PET-FDG | Captaciones en hueco supraclavicular bilateral, adenopatías axilares y retropectorales derechas | Hipermetabolismo difuso en las raíces C7-T1 del plexo braquial izquierdo | Infiltración tumoral ganglionar laterocervical derecha, ósea y esplénica |
| LCR | No realizado | Citometría de flujo + para linfoma | Citología y citometría de flujo negativas |
| Biopsia de nervio | No realizado | Normal | No realizado |
| Latencia diagnóstica del linfoma | 12 meses antes | 9 meses después | Una semana antes |
| Tipo de NL | Secundaria | Primaria | Secundaria |
LCR: líquido cefalorraquídeo; MS: miembro superior; NL: neurolinfomatosis; PET-FDG: tomografía por emisión de protones con fluorodeoxiglucosa; RM: resonancia magnética.
En la resonancia magnética (RM) del paciente 1, se encontró una masa sólida que infiltraba las ramas terminales del plexo braquial derecho (figs. 1A y B). Este paciente fue diagnosticado de un LNH por biopsia hepática un mes después de comenzar con la plexopatía braquial pero ya presentaba adenopatías axilares desde hacía un año, sospechosas de malignidad, cuya biopsia había sido negativa (fig. 1C).
A-C) Imágenes de resonancia y tomografía por emisión de protones con fluorodeoxiglucosa del paciente 1, donde se aprecia masa sólida, con características de proceso linfoproliferativo en axila derecha (asterisco); en ella se introducen las ramas terminales del plexo braquial (flechas), con una menor definición de las estructuras vasculares y nerviosas, lo que sugiere cierto grado de infiltración (A). En el corte axial se observan las ramas del plexo (flecha) infiltrándose en la lesión tumoral (B). Hipercaptación de radiofármaco de adenopatías axilares derechas (C). D y E) Imágenes de resonancia y tomografía por emisión de protones con fluorodeoxiglucosa de la paciente 3. Se observan fracturas patológicas de C2 y C5 con obliteración de la grasa y afectación de los agujeros de conjunción (flecha), lo que sugiere un proceso tumoral (D). Elevada captación de radiofármaco en columna cervical y ganglio laterocervical derecho (E). F) Imagen de tomografía por emisión de protones con fluorodeoxiglucosa del paciente 2 (NL primaria), que muestra un hipermetabolismo difuso de las raíces C7 a T1.
En el paciente 2, la RM mostró realce con Gadolinio (Gd) en ramas C7-T1 del plexo braquial izquierdo. La tomografía por emisión de protones con fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) mostró hipermetabolismo difuso en las raíces C7-T1 (fig. 1F). En este paciente, la citometría de flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un 22,3% de linfocitos B positivos para CD10. Se realizó biopsia del nervio musculocutáneo que fue normal y el diagnóstico del LNH se estableció tras biopsia de adenopatía axilar, 9 meses después del inicio de la plexopatía braquial izquierda.
En la paciente 3 se encontró una obliteración de la grasa de los agujeros de conjunción de forma bilateral en la RM, especialmente en los segmentos C4-C5 y C5-C6, de predominio izquierdo y C3-C4 derecho, por probable infiltración tumoral (fig. 1D). La PET-FDG mostró una elevada captación del radiofármaco en columna cervical y ganglio laterocervical derecho (fig. 1E). Había sido diagnosticada de un linfoma no Hodgkin (LNH) por biopsia de adenopatía axilar una semana antes del inicio del cuadro neurológico.
En los 3 pacientes el subtipo de LNH fue B difuso de células grandes. Todos recibieron tratamiento con quimioterapia (QT) sistémica, además de QT intratecal en los pacientes 2 y 3, consiguiéndose la remisión completa del linfoma en todos. La recuperación del déficit neurológico fue completa en la paciente 3 y parcial en los otros 2.
DiscusiónPresentamos los casos de 3 pacientes con NL, una NL primaria en la que la afectación del plexo braquial fue la primera manifestación de un LNH, y 2 NL secundarias en pacientes ya diagnosticados de LNH. Todos los pacientes presentaron una afectación de extremidades superiores con dolor incapacitante, en forma de plexopatía braquial unilateral en 2 y de polirradiculopatía cervical asimétrica en la tercera.
El diagnóstico de sospecha de la NL primaria se estableció gracias a los hallazgos de la PET-FDG que mostró un hipermetabolismo del plexo braquial en las ramas donde existía captación de Gd en la RM. A pesar de realizar biopsia del nervio musculocutáneo no se hallaron alteraciones, por lo que la confirmación patológica se obtuvo de la biopsia de una adenopatía que apareció después, permitiendo establecer el diagnóstico de LNH.
Así mismo, el diagnóstico de NL secundaria se estableció gracias al contexto clínico, radiológico y exclusión de otras causas. La presentación clínica en forma de una plexopatía braquial unilateral y polirradiculopatía cervical bilateral no son las propias de la toxicidad por quimioterapia o de las neuropatías paraneoplásicas. Podría plantearse que la afectación del plexo braquial o de las raíces cervicales pudo producirse por compresión2,3. Sin embargo, las plexopatías braquiales descritas en los pacientes con linfoma han sido atribuidas a infiltración linfomatosa4–6. En la paciente 3 podría pensarse el diagnóstico alternativo de linfomatosis leptomeníngea por la proximidad del linfoma con el espacio subaracnoideo, pero los hallazgos de afectación radicular en RM en los agujeros de conjunción7 y la negatividad de la citometría de flujo hacen más probable el diagnóstico del NL secundaria.
La NL primaria es menos frecuente que la secundaria y se requiere un alto índice de sospecha clínica para su diagnóstico precoz8,9. La confirmación patológica no suele ser posible por la inaccesibilidad de algunos nervios para la biopsia, con la posibilidad además de que esta entrañe déficit residual2. La NL secundaria debe sospecharse en todo paciente con linfoma que comience con clínica de afectación de nervio periférico, especialmente si es asimétrica, progresiva y dolorosa10. El diagnóstico y tratamiento precoz condiciona el pronóstico funcional de los pacientes con NL11.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación específica de entidades públicas, sector comercial o agencias sin ánimo de lucro. MEE ha obtenido una ayuda de intensificación para la actividad investigadora del Departamento de Salud del gobierno de Navarra.
