Las medidas de evaluación de equilibrio suelen estar validadas en población general o en personas mayores, y escasas veces en población con afectación neurológica. El objetivo de este estudio es la adaptación transcultural y validación de la prueba de sistemas de equilibrio (BESTest) y sus versiones reducidas Mini-BESTest y Brief-BESTest en población española con daño cerebral adquirido.
MétodosEl estudio se dividió en tres fases: 1)traducción y adaptación de las pruebas; 2)prueba piloto de la versión adaptada, y 3)evaluación de propiedades psicométricas (fiabilidad y validez). Se utilizó como variable criterio la escala de equilibrio de Berg; la validez de constructo se evaluó mediante el análisis factorial exploratorio de todos los ítems de cada prueba, y la fiabilidad se comprobó mediante alfa de Cronbach e intervalo de correlación intraclase.
ResultadosParticiparon 108 personas en fase subaguda y crónica tras sufrir daño cerebral. El análisis psicométrico de las tres pruebas mostró buena validez convergente, consistencia interna, acuerdo inter-evaluador (0,998-0,969) y reproductibilidad (0,985-0,989). Se detectó validez convergente con la escala de equilibrio de Berg (r=0,901, p<0,001; r=0,977, p<0,001; r=0,852, p<0,001, respectivamente) y otras escalas de marcha y equilibrio. No se ha encontrado efecto techo ni suelo en las adaptaciones a población española con daño cerebral adquirido de BESTest, Mini-BESTest y Brief-BESTest.
ConclusionesLas tres pruebas son válidas y fiables, siendo BESTest la mejor opción para evaluar el equilibrio en personas con daño cerebral adquirido, tanto en fase subaguda como crónica, puesto que incluye dominios que otras herramientas no evalúan.
Balance assessment measures are often validated in the general population or older adults, with limited validation in individuals with neurological impairments. The objective of this study is to culturally adapt and validate the Balance Evaluation Systems Test (BESTest) and its shortened versions, the Mini-BESTest and Brief-BESTest, in a Spanish population with acquired brain injury.
MethodsThe study was divided into three phases: 1)translation and adaptation of the tests; 2)pilot testing of the adapted version, and 3)assessment of psychometric properties to assess the (reliability and validity). Berg Balance Scale was used as a criterion variable; construct validity was assessed by exploratory factor analysis of all items of each test; and reliability was tested by Cronbach's alpha and intra-class correlation interval.
Results108 subjects in subacute and chronic phases of brain injury participated. Psychometric analysis of the three tests demonstrated good convergent validity, internal consistency, inter-rater agreement (0.998-0.969), and test-retest reliability (0.985-0.989). Convergent validity was observed with the Berg Balance Scale (r=.901, P<.001; r=.977, P<.001; r=.852, P<.001, respectively), as well as other gait and balance scales. No ceiling or floor effects were found in the adapted versions of the BESTest, Mini-BESTest, and Brief-BESTest for the Spanish population with acquired brain injury.
ConclusionsAll three tests are reliable and valid, with BESTest being the better option for assessing balance in people with acquired brain injury, both in the subacute and chronic phase, as it includes domains that other tools do not assess.
El daño cerebral adquirido (DCA) implica cualquier lesión que interrumpe la actividad neuronal y no es degenerativa, hereditaria, congénita o inducida por un traumatismo de nacimiento. Independientemente de su etiología (ictus, traumatismo craneoencefálico, encefalitis, tumor, anoxias, enfermedades infecciosas del sistema nervioso central), las personas con DCA refieren, con frecuencia, afectación motora, sensorial y cognitiva, a causa del daño neural1. El DCA es la principal causa de discapacidad mundial, con una incidencia global de 12,2 millones de casos en 20192, y en España viven más de 435.000 personas con secuelas por DCA1. Las dificultades en la marcha y las alteraciones del equilibrio son problemas derivados de estos tres niveles de afectación, y se encuentran entre los que más limitan la autonomía personal3. En este sentido, la evaluación del equilibrio estático y dinámico resulta fundamental para controlar el riesgo de caídas, así como para la organización de protocolos de rehabilitación adecuados para mejorar la calidad de vida de los pacientes con condiciones neurológicas4. A consecuencia de la alteración en el control postural, se estima que entre el 36% y el 73% de los supervivientes a un DCA experimentan al menos una caída durante los primeros seis meses después del alta hospitalaria, y la prevalencia de caídas sigue siendo alta un año después del accidente cerebrovascular5.
La alteración del equilibrio, motivada por una alteración o disminución del control postural, es un gran hándicap al que se enfrenta el equipo de rehabilitación en el intento de mejorar la condición física y mental del paciente6. El control postural requiere una integración compleja de los sistemas neuromuscular (procesamiento motor, sensorial y cognitivo) y musculoesquelético (relaciones biomecánicas, desempeño muscular, rango de movimiento y flexibilidad)7.
Por todo lo expuesto anteriormente, una evaluación completa del equilibrio, incluyendo las actividades y la participación contempladas en la Clasificación Internacional de Funcionamiento8, es fundamental tanto por razones diagnósticas como terapéuticas, ya que los trastornos del equilibrio pueden tener consecuencias graves tanto para la función física como para la social9.
En la actualidad se encuentran diferentes escalas de evaluación del equilibrio10. La Escala de Equilibrio de Berg (Berg Balance Scale [BBS])11 se presenta como el gold standard. Sin embargo, al igual que la mayoría de las escalas de evaluación de equilibrio, se centra en la evaluación del riesgo de caída, pero no diferencia los déficits puntuales en los sistemas que engloba el equilibrio12. La prueba Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) limita su uso en otros pacientes con DCA con etiología distinta a ictus13. En consecuencia, estas escalas resultan insuficientes a la hora de planificar un adecuado tratamiento de neurorrehabilitación para pacientes tras DCA14.
Un instrumento completo sería la prueba de Evaluación de los Sistemas de Equilibrio (Balance Evaluation System Test [BESTest])15, que evalúa seis dimensiones referidas a sistemas de control postural diferentes. Esta evaluación orienta las intervenciones en función de los déficits de equilibrio objetivados. Por otra parte, es la única escala de evaluación de equilibrio que incluye pruebas de respuestas posturales a perturbaciones externas y percepción de postura vertical. Actualmente existen versiones reducidas de este sistema de evaluación del equilibrio: Mini-BESTest16, que evalúa 4 de las 6 dimensiones, y Brief-BESTest17, que evalúa las 6 dimensiones mediante el ítem más relevante de cada parte. La capacidad de las tres pruebas anteriores para discriminar entre los pacientes con riesgo de caída ha sido evaluada en personas mayores, pero no en pacientes con DCA18, puesto que no han sido adaptadas previamente a esta población.
La versión inglesa original de la prueba BESTest y sus versiones reducidas han sido utilizadas previamente para evaluar el equilibrio de pacientes con lesiones neurológicas; sin embargo, han sido validadas y adaptadas a la población española tan solo para personas mayores19 y pacientes con Parkinson20, mostrando adecuadas propiedades psicométricas. Además, el español es la segunda lengua nativa más hablada del mundo y una de las cinco lenguas oficiales de la Organización de Naciones Unidas21. Según lo expuesto, el objetivo del presente estudio es traducir y adaptar a la población española con DCA la escala BESTest y sus versiones reducidas Mini-BESTest y Brief-BESTest, comprobando su factibilidad, su fiabilidad y su validez.
Material y métodosSe presenta un estudio transversal de validación de la traducción y adaptación a la población española con DCA del BESTest, del Mini-BESTest y del Brief-BESTest, que obtuvo la aprobación del comité de ética en Investigación Clínica de la Universidad de Alcalá (Madrid) (CEID/HU/2019/38), con la previa autorización de los autores originales y registro del protocolo (NCT04052087).
Población de estudioPara la selección del tamaño muestral se asumieron las recomendaciones de la iniciativa COSMIN, debiendo estar compuesto el análisis, idealmente, por un grupo ≥100 participantes (4-10 por ítem evaluado)22,23. Los criterios de selección para acceder a participar en el estudio fueron: personas adultas que hubieran sufrido un DCA hace al menos 2meses, de entre 18 y 65años, sin deterioro funcional severo antes de sufrir DCA (puntuación menor o igual a3 en la escala modificada de Rankin), más de 24puntos en Minimental State Examination, sin enfermedades previas que provocasen alteración del equilibrio, que estuvieran clínicamente estables y con capacidad para caminar con ayuda técnica o sin ella.
Se excluyeron a aquellas personas con contraindicaciones médicas para la realización de pruebas físicas (trastornos musculoesqueléticos agudos o del sistema nervioso periférico), que no entendieran las instrucciones (afasias severas), sujetos con procesos agudos de cualquier patología añadida y aquellas personas en espera de tratamiento con toxina botulínica o modificaciones fármacoterapéuticas previstas en los siguientes 2meses.
Instrumentos de medida de equilibrioLa prueba BESTest15 consta de 27 ítems, cada uno se califica de0 (peor ejecución) a3 puntos (mejor ejecución) y ha mostrado ser válida y fiable para detectar riesgo de caídas en personas mayores y pacientes con alteraciones neurológicas, administrándose en 20-30minutos. Mini-BESTest16 consta de 14 ítems, siendo 0 la peor ejecución y 2 puntos la mejor ejecución, su administración supone 15minutos y ha mostrado fiabilidad y validez en personas mayores. Brief-BESTest no está validada en población española pero ha mostrado ser fiable en su versión inglesa y se administra en 10minutos, con 6ítems que se puntúan de 0 a 3puntos, coincidiendo con BESTest17.
Junto a las escalas a adaptar y valorar, se administró la escala BBS11, como principal variable criterio, junto con otras pruebas de equilibrio dinámico, debido a la carencia en BBS de dominios relativos a límites de estabilidad, respuesta postural reactiva y marcha dinámica para correlacionar las puntuaciones según secciones similares. Estas pruebas son Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)24, la prueba Timed Up-and-Go (TUG)25 y Comunity Balance & Mobility (CB&M)26.
Fases de traducción, adaptación y validaciónSiguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre el desarrollo y uso de indicadores de la salud estandarizados27, se llevaron a cabo tres fases (fig. 1):
- •
Fase 1. Proceso de adaptación transcultural. Para garantizar la calidad metodológica del proceso de adaptación cultural se siguieron los principios establecidos por la International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, en ISOQOL Translation and Cultural Adaptation Special Interest Group23. Cuatro expertos participaron en el grupo focal de consenso. La figura 1 muestra la consecución del proceso y los profesionales implicados.
- •
Fase 2. Prueba piloto de la versión adaptada. En el pilotaje participaron 7 fisioterapeutas ajenos al estudio que administraron las escalas en el mismo momento que la evaluadora1 para recibir retroalimentación sobre su viabilidad y tiempo de administración.
- •
Fase 3. Evaluación de propiedades psicométricas. Todos los participantes recibieron las mismas instrucciones verbales y se les permitió descansar el tiempo necesario si mostraban fatiga. El desempeño del paciente se grabó en video para su posterior revisión y análisis. Si la prueba no se podía completar en un día, se continuaba al día siguiente. Las escalas fueron administradas en el momento basal por el evaluador1 y el2 para evaluar la fiabilidad inter-evaluador, junto a las pruebas BBS, POMA, TUG y CB&M. De nuevo, a las 3semanas de la evaluación basal el evaluador1 realizó el re-test de las pruebas a adaptar (fig. 1).
Se utilizaron estadísticos descriptivos para analizar las características de la muestra, incluyendo los datos sociodemográficos.
Para el análisis inferencial se tomó como grado de significación estadística un valor p<0,05 en todos los casos. En el análisis de los ítems se calculó la correlación de Pearson entre la puntuación del ítem y la de la escala sin el ítem evaluado y la matriz de correlaciones de Pearson entre ítems. Se estableció un valor >0,80 para considerar una correlación buena según el tamaño muestral28. Para confirmar si la versión española de los cuestionarios mantenía la estructura unidimensional de la versión original, se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio (AFE), tomando la medida KMO de Káiser y considerando un valor entre 0,7 y 0,79 como aceptable y >0,8 como satisfactorio para que los resultados obtenidos no fueran casuales29. Una vez comprobada la validez, se estimó la fiabilidad mediante el análisis de la consistencia interna mediante alfa de Cronbach (0,70-0,90 consistente)30. Para determinar la fiabilidad test re-test e inter-evaluador se empleó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) considerando un valor >0,75 como apropiado y >0,9 como excelente31.
Se detectaría posible efecto techo o suelo si un 15% o más de los participantes alcanzaran la puntuación más baja o alta de las escalas.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 28.0.0.
ResultadosDe los 108 participantes, un 37% referían hemiparesia izquierda, un 47,2% hemiparesia derecha y un 15,7% afectación de ambos hemicuerpos. Tan solo un 13% de los participantes no tomaba medicación.
En la tabla 1 se muestras variables demográficas y clínicas de los participantes en el estudio.
Características demográficas y clínicas de la población
| n=108 | |
|---|---|
| Edad, m (DE) | 45,59 (12,47) |
| Sexo, mujeres (%) | 43 (39,8) |
| Etiología DCA, n (%) | |
| Ictus | 80 (74,1%) |
| Traumatismo craneoencefálico | 16 (14,8) |
| Encefalitis | 6 (5,4) |
| Tumor | 6 (5,4) |
| Índice de masa corporal, m (DE) | 23,42 (4,15) |
| Caídas en los últimos 6 meses, n=sí (%) | 56 (51,9) |
| Ayudas técnicas para marcha, n=sí (%) | 34 (31,5) |
| Cronicidad de DCA, n=subagudo (%) | 35 (32,4) |
| Tratamiento actual rehabilitador, n=sí (%) | 78 (72,2) |
| Toxina botulínica en los últimos 6 meses, n=sí (%) | 23 (21,3) |
| BBS, m (DE) | 45,68 (11,45) |
| Escala POMA, m (DE) | 21,73 (6,66) |
| TUG (s) | 15,29 (11,79) |
| Escala CB&M, m (DE) | 47,44 (26,13) |
BBS: Berg Balance Scale; CB&M: Community Balance & Mobility; DCA: daño cerebral adquirido; POMA: Performance Oriented Mobility Assessment; TUG: Timed Up & Go scale.
Ningún participante obtuvo la puntuación más baja (0) ni la más alta en BESTest (108/108), ni en Mini-BESTest (28/28). Tres alcanzaron máxima puntuación en Brief-BESTest (24/24). Sin embargo, en cuanto a las escalas comparativas utilizadas como estándares de correlación de equilibrio postural, un 11,1% de los participantes alcanzaron la máxima puntuación en BBS (56/56) y un 16,7% en la subsección de equilibrio de la escala POMA (16/16).
FactibilidadLos valores de media (desviación estándar) del tiempo de administración fueron: BESTest 23,42 (3,74) minutos, Mini-BESTest 15,05 (2,4) minutos y Brief-BESTest 10,54 (2,32) minutos.
Los resultados obtenidos en el pilotaje fueron evaluados atendiendo a las respuestas de complejidad en la administración de las pruebas por parte de evaluadores inexpertos. Los ítems 16-18 (corrección compensatoria con paso) y el 24 (marcha con giros de pivote) provocaron dificultad en la comprensión por parte de los profesionales evaluadores durante el pilotaje, por lo que fueron clarificados en la escala definitiva.
En la secciónII (límites de estabilidad) de BESTest y Brief-BESTest, los participantes con un hemicuerpo más afectado mostraron más limitación al elevar el brazo para realizar los alcances, por lo que se tuvieron que adaptar las instrucciones. Además, el término inestabilidad y su definición se resaltaron en la hoja de puntuación para evitar faltas de interpretación.
Durante el pilotaje hubo un 8% de ítems no respondidos correspondientes a la secciónIV de respuesta postural reactiva. Sin embargo, en la fase3 no se observaron incidencias.
ValidezBESTest, Mini-BESTest y Brief-BESTest mostraron validez convergente al ser correlacionadas con BSS (r=0,901, p<0,001; r=0,977, p<0,001; r=0,852, p<0,001, respectivamente). Dividiendo por secciones: la secciónII de BESTest y Brief-BESTest se correlacionó con el ítem8 de BSS (r=0,734, p<0,001 y r=0,757, p<0,001); la secciónIII de BESTest, laI de Mini-BESTest y laIII de Brief-BESTest se correlacionaron con los ítems 1-4 y 8-14 del BERG (r=0,840, p<0,001; r=0,852, p<0,001; r=0,737, p<0,001, respectivamente), y la sección V de BESTest, laIII de Mini-BESTest y laV de Brief-BESTest se correlacionaron con los ítems 6 y 7 de BERG y los valores fueron r=0,755, p<0,001; r=0,680, p<0,001; r=0,595, p<0,001, respectivamente. La correlación en la puntuación total de las tres escalas entre sí se muestra en la figura 2. En cuanto a la correlación entre secciones comunes, la secciónIII, correspondiente a ajustes posturales anticipatorios de BESTest, mostró correlación con su homónima en Mini-BESTest (r=0,869, p<0,001) y en Brief-BESTest (r=0,910, p<0,001), así como entre ambas escalas reducidas (r=0,786, p<0,001). La secciónIV de BESTest, correspondiente a la respuesta postural reactiva, mostró correlación con la secciónII de Mini-BESTest y laIV de Brief-BESTest (r=0,663, p<0,001 y r=0,890, p<0,001), así como entre ambas escalas reducidas (r=0,658, p<0,001). La secciónV de BESTest, correspondiente a orientación sensorial, mostró correlación con la secciónIII de Mini-BESTest y con la secciónV de Brief-BESTest (r=0,889, p<0,001 y r=0,836, p<0,001), así como entre ambas escalas reducidas (r=0,832, p<0,001).
La tabla 2 muestra la correlación de la sección de marcha dinámica de las tres escalas con las secciones de marcha de otras escalas comúnmente utilizadas para la evaluación de pacientes con DCA, todas ellas significativas (p<0,01).
Correlación Spearman entre secciones de equilibrio dinámico y otras escalas
| BESTest, Sección VI | Mini-BESTest, Sección IV | Brief-BESTest, Sección VI | POMA-G | 10MWT | TUG | CB&M | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BESTest, Sección VI | − | 0,918 | 0,793 | 0,749 | 0,683 | 0,794 | 0,829 |
| Mini-BESTest, Sección IV | 0,918 | − | 0,707 | 0,670 | 0,559 | 0,728 | 0,747 |
| Brief-BESTest, Sección VI | 0,793 | 0,707 | − | 0,677 | 0,676 | 0,795 | 0,743 |
| POMA-G | 0,749 | 0,670 | 0,677 | − | 0,778 | 0,834 | 0,858 |
| TUG | 0,794 | 0,728 | 0,795 | 0,834 | 0,823 | − | 0,877 |
| CB&M | 0,829 | 0,747 | 0,743 | 0,858 | 0,811 | 0,877 | − |
BESTest: Balance Evaluation System Test; CB&M: Community Balance & Mobility; POMA-G: Performance Oriented Mobility Assessment-Gait; TUG: Timed Up & Go; 10MWT: 10 Meter Walk Test.
En cuanto a la validez de constructo, la prueba Kaiser-Meyer-Olkin mostró buena adecuación de muestreo para BESTest (0,874), Mini-BESTest (0,897) y Brief-BESTest (0,855). El modelo detectó las 6 secciones agrupando los ítems en componentes de división de la escala BESTest, así como 3 secciones para Mini-BESTest que no corresponden con la agrupación de ítems. El modelo no detectó los 6 componentes de la versión Brief-BESTest por ser ítems aislados.
FiabilidadEl valor total de BESTest medido con alfa de Cronbach fue de 0,956, y el índice de discriminación no mostró cambios significativos al suprimir cualquier ítem.
Mini-BESTest mostró igualmente buena consistencia interna (alfa de Cronbach=0,898), sin cambios según el índice de discriminación, al igual que Brief-BESTest, el cual obtuvo un valor de alfa de Cronbach de 0,878.
La tabla 3 muestra la estabilidad de las pruebas en el tiempo medidas mediante CCI (valor menor-valor mayor). La adaptación de las pruebas BESTest, Mini-BESTest y Brief-BESTest muestra muy buena reproducibilidad.
Concordancia intra-evaluador en cada sección
| Alfa de Cronbach | CCI Única (IC95%)a | CCI Promedio (IC95%)b | |
|---|---|---|---|
| BESTest | |||
| Sección I. Biomecánica % | 0,987 | 0,970 (0,911-0,990) | 0,985 (0,953-0,995) |
| Sección II. Límites de estabilidad/Verticalidad % | 0,941 | 0,889 (0,710-0,961) | 0,941 (0,831-0,980) |
| Sección III. Ajustes posturales anticipatorios % | 0,975 | 0,952 (0,866-0,983) | 0,975 (0,928-0,992) |
| Sección IV. Respuestas posturales % | 0,994 | 0,989 (0,969-0,996) | 0,995 (0,984-0,998) |
| Sección V. Orientación sensorial % | 0,958 | 0,914 (0,766-0,970) | 0,955 (0,868-0,985) |
| Sección VI. Estabilidad en marcha % | 0,997 | 0,995 (0,985-0,998) | 0,998 (0,993-0,999) |
| BESTest total (puntos) | 0,987 | 0,974 (0,926-0,991) | 0,987 (0,961-0,995) |
| Mini-BESTest | |||
| Anticipatorio | 0,955 | 0,915 (0,772-0,970) | 0,955 (0,871-0,985) |
| Control postural reactivo | 0,997 | 0,994 (0,982-0,998) | 0,997 (0,991-0,999) |
| Orientación sensorial | 0,905 | 0,800 (0,486-0,929) | 0,889 (0,654-0,963) |
| Marcha dinámica | 0,998 | 0,995 (0,987-0,998) | 0,998 (0,993-0,999) |
| Mini-BESTest total (puntos) | 0,990 | 0,978 (0,930-0,993) | 0,989 (0,964-0,996) |
| Brief-BESTest | |||
| Sección I. Biomecánica | 0,893 | 0,811(0,533-0,932) | 0,896(0,695-0,965) |
| Sección II. Límites de estabilidad/Verticalidad | 0,874 | 0,788(0,471-0,924) | 0,881(0,641-0,960) |
| Sección III. Ajustes posturales anticipatorios | 0,994 | 0,986(0,960-0,995) | 0,993(0,980-0,998) |
| Sección IV. Respuestas posturales | 0,989 | 0,978(0,939-0,993) | 0,989(0,969-0,996) |
| Sección V. Orientación sensorial | 0,918 | 0,841(0,599-0,943) | 0,914(0,749-0,971) |
| Sección VI. Estabilidad en marcha | 0,981 | 0,961(0,888-0,987) | 0,980(0,941-0,993) |
| Brief-BESTest total (puntos) | 0,986 | 0,971 (0,916-0,990) | 0,985(0,956-0,995) |
Al analizar la reproducibilidad de las pruebas según etiología del DCA, se obtuvo excelente acuerdo en la puntuación total de BESTest, Mini-BESTest y Brief-BESTest en sujetos con accidente cerebrovascular (ICC=0,996-0,999), con traumatismo craneoencefálico (ICC=0,987-0,990) con encefalitis (ICC=0,999) y en sujetos con tumor (ICC=0,998).
En sujetos con DCA en fase subaguda (ICC=0,992) y en fase crónica (ICC=0,997) se halló excelente acuerdo para BESTest y sus versiones reducidas.
La tabla 4 muestra la puntuación total y por secciones de las tres escalas, obtenida por ambos evaluadores. Se ha observado excelente fiabilidad inter-evaluador en las tres escalas adaptadas.
Fiabilidad inter-evaluador
| Evaluador 1 (mediana (p25-75) | Evaluador 2 (mediana (p25-75) | Alfa de Cronbach | CCI Única (IC95%)a | CCI Promedio (IC95%)b | |
|---|---|---|---|---|---|
| BESTest | |||||
| Sección I. Biomecánica % | 80 (60-93,33) | 76,67 (60-91,67) | 0,992 | 0,984 (0,976-0,989) | 0,992 (0,988-0,994) |
| Sección II. Límites de estabilidad/Verticalidad % | 90,48 (76,19-90,48) | 90,48 (76,19-90,48) | 0,975 | 0,951 (0,928-0,966) | 0,975 (0,963-0,983) |
| Sección III. Ajustes posturales anticipatorios % | 69,44 (50-83,33) | 69,44 (50-83,33) | 0,995 | 0,990 (0,985-0,993) | 0,995 (0,993-0,997) |
| Sección IV. Respuestas posturales % | 66,67 (40,28-83,33) | 66,67 (44,44-83,33) | 0,987 | 0,974 (0,962-0,982) | 0,987 (0,981-0,991) |
| Sección V. Orientación sensorial % | 83,33 (68,33-93,33) | 80 (73,33-93,33) | 0,987 | 0,973 (0,961-0,982) | 0,986 (0,980-0,991) |
| Sección VI. Estabilidad en marcha % | 66,67 (42,86-84,52) | 66,67 (42,86-80,95) | 0,995 | 0,990 (0,986-0,993) | 0,995 (0,993-0,997) |
| BESTest total (puntos) | 83,88 (61-91) | 82,5 (60,25-91) | 0,998 | 0,995 (0,993-0,997) | 0,998 (0,996-0,998) |
| Mini-BESTest | |||||
| Anticipatorio | 4 (2,25-4) | 4 (3-4) | 0,965 | 0,930 (0,899-0,952) | 0,964 (0,947-0,975) |
| Control postural reactivo | 4 (3-5) | 4 (3-5) | 0,839 | 0,722 (0,618-0,801) | 0,838 (0,764-0,889) |
| Orientación sensorial | 5 (4-6) | 5 (4,25-6) | 0,941 | 0,888 (0,840-0,922) | 0,941 (0,913-0,959) |
| Marcha dinámica | 6 (3,25-7) | 6 (4-8) | 0,926 | 0,831 (0,674-0,903) | 0,908 (0,805-0,949) |
| Mini-BESTest total (puntos) | 19 (12,25-21) | 20 (13-22,75) | 0,969 | 0,926 (0,851-0,958) | 0,961 (0,919-0,979) |
| Brief-BESTest | |||||
| Sección I. Biomecánica | 2 (1,25-2) | 2 (1,25-2) | 0,983 | 0,966 (0,951-0,977) | 0,983 (0,975-0,988) |
| Sección II. Límites de estabilidad/Verticalidad | 3 (2-3) | 3 (2-3) | 0,974 | 0,950 (0,928-0,966) | 0,974 (0,963-0,982) |
| Sección III. Ajustes posturales anticipatorios | 2 (1-4) | 2 (1-4) | 0,996 | 0,993 (0,990-0,995) | 0,996 (0,995-0,998) |
| Sección IV. Respuestas posturales | 4 (1-5) | 4(1-6) | 0,982 | 0,964 (0,948-0,976) | 0,982 (0,973-0,988) |
| Sección V. Orientación sensorial | 2 (1-2) | 2 (1-2) | 0,975 | 0,950 (0,928-0,966) | 0,974 (0,963-0,983) |
| Sección VI. Estabilidad en marcha | 2 (2-3) | 2 (2-3) | 0,991 | 0,981 (0,973-0,987) | 0,991 (0,986-0,994) |
| Brief-BESTest total (puntos) | 15 (10-18,75) | 15 (9,25-19) | 0,995 | 0,990 (0,986-0,994) | 0,995 (0,993-0,997) |
p25-75: percentil 25-75.
Los valores de la fiabilidad inter-evaluador de las tres pruebas, según la etiología del DCA, oscilaron entre 0,957-0,998 para sujetos tras ictus, 0,974-0,997 tras traumatismo craneoencefálico, 0,979-0,998 tras encefalitis y 0,986-0,997 tras tumor.
Atendiendo a la cronicidad, los valores de la fiabilidad inter-evaluador fueron (0,972-0,998) en fase subaguda y (0,953-0,998) en crónica para las tres pruebas analizadas, correspondiendo los valores más bajos con Mini-BESTest y los más altos con BESTest en ambas fases.
DiscusiónLos resultados de este estudio muestran que las pruebas BESTest, Brief-BESTest y Mini-BESTest presentan buena validez, consistencia interna, fiabilidad test-retest e inter-evaluador en sujetos con DCA en fase subaguda y crónica.
Un estudio de revisión analizó 66 medidas estandarizadas de evaluación del equilibrio en bipedestación, concluyendo que escalas ampliamente utilizadas como BBS, TUG o POMA, entre otras, omiten componentes relevantes para evaluar el riesgo de caídas. Solo BESTest incluía dominios esenciales en la evaluación de pacientes con condiciones neurológicas: límites de estabilidad funcional, control postural reactivo, influencias cognitivas y verticalidad10. En este sentido, sería interesante plantearse cambiar el uso de ciertas escalas, ya que la elección de una u otra medida de equilibrio podría limitar la interpretación general de la capacidad de equilibrio de un sujeto.
BESTest y Brief-BESTest proporcionan resultados sobre alteraciones biomecánicas y límites de estabilidad que no se encuentran en Mini-BESTest, lo que sugiere que, dentro de las pruebas reducidas, Brief-BESTest tiene una sensibilidad potencialmente superior, con la mitad de los ítems que Mini-BESTest y representando todas las secciones de BESTest17.
En cuanto a la factibilidad para la población con DCA, no se ha encontrado efecto techo ni suelo en BESTest ni Mini-BESTest, y tan solo tres sujetos han alcanzado la puntuación máxima en Brief-BESTest, muy por debajo de umbral establecido (20%) en estudios de equilibrio en pacientes tras accidente cerebrovascular32. La ausencia de efecto techo y suelo respalda su uso en sujetos con alteraciones tanto leves como severas de equilibrio tras DCA33. Los hallazgos en relación con el tiempo de administración coinciden con estudios previos15,16, por lo que, si existe limitación de tiempo o fatiga, se recomienda el uso del BESTest, tanto para evaluar el deterioro del equilibrio como ante la necesidad de medir los resultados de la intervención34. Por otro lado, Brief-BESTest y Mini-BESTest serían adecuados para evaluar alteraciones de control postural en personas con DCA cuando existe limitación de tiempo y/o fatiga.
Los resultados obtenidos en el pilotaje, relacionados con la dificultad en la administración de las pruebas por parte de evaluadores inexpertos, destacan la necesidad previa de capacitar a los evaluadores15. En cuanto a la dificultad en la administración de los ítems, se ha encontrado dificultad en la comprensión y evaluación por parte de evaluadores con poca experiencia en la administración de escalas, así como en la ejecución de ciertos ítems en pacientes con hemiparesia15,35.
Asimismo, se han encontrado problemas en la evaluación de los ítems de respuesta reactiva en personas con DCA. Esto podría estar relacionado con las correcciones compensatorias (paso adelante, atrás y lateral), como mecanismo protector cuando no se tiene la capacidad para ello, sobre todo en el paso atrás, ya que requieren más mecanismos de control supraespinal que hacia delante, por lo que este mecanismo protector podría estar más deteriorado en pacientes tras DCA, tal y como sugieren otros estudios34,36. Estos ítems ocasionan miedo de caída en el paciente. De hecho, algunos estudios sugieren la presencia simultánea de dos evaluadores durante la valoración del equilibrio en pacientes con deficiencias cognitivas o físicas graves37,38.
Además, cabe destacar la adaptación del último ítem de marcha con tarea dual a las capacidades cognitivas del sujeto evaluado en cuestión. Las personas con DCA y deficiencias cognitivas (p.ej., demencia o afasia) pueden encontrar esta tarea difícil de realizar, ya que las tareas cognitivamente exigentes durante la marcha tienen un efecto desestabilizador y, por lo tanto, aumentan el riesgo de caídas39. Por lo tanto, la literatura recomienda solicitar esta doble tarea de forma menos exigente, como deletrear al revés una palabra de cinco letras, cuando la escala se administra a pacientes con dificultades cognitivas35,40, y así ha sido incluido en la presente adaptación.
La validez convergente de las tres escalas ha mostrado muy buena correlación con BBS. Sin embargo, al igual que en estudios previos41, BBS mostró un efecto techo importante y evalúa menos dominios que BESTest y sus versiones reducidas10. El efecto techo de BBS puede limitar la evaluación en sujetos con mejores condiciones de equilibrio, por lo que la literatura recomienda su uso junto con otras escalas, y por ello es oportuno analizar también la validez convergente con otras escalas como POMA, 10 Meter Walk Test, TUG y CB&M en pacientes tras DCA42.
BESTest, Mini-BESTest y Brief-BESTest han mostrado ser escalas de equilibrio completas y que pueden desafiar a pacientes incluso con leve deterioro del equilibrio. Sin embargo, la evaluación mediante Mini-BESTest en personas con alteraciones neurológicas sugiere que esta herramienta debe completarse con otras escalas para riesgo de caídas y datos diagnósticos específicos37. No obstante, ha sido validada en otras patologías de origen neurológico, como Parkinson20, y utilizada en la medición del equilibrio en otras alteraciones43. También muestran buena fiabilidad tanto BESTtest44 como sus versiones reducidas34,45 en pacientes tras accidente cerebrovascular crónico.
Los datos del presente estudio sugieren que BESTest, Mini-BESTest y Brief-BESTest son fiables cuando son administradas por diferentes evaluadores. También se ha encontrado reproducibilidad para todas las secciones del BESTest, Brief-BESTest y Mini-BESTest. Estos resultados concuerdan con otros estudios en pacientes con alteraciones neurológicas34,35,44. Entre las limitaciones de este estudio hay que destacar la variabilidad clínica de los participantes tras DCA y el mayor tiempo de administración de BESTest en pacientes con DCA, que dependerá de la experiencia del evaluador, suponiendo una limitación en la práctica clínica. Esto se debe al tiempo de reposo por fatiga que ocasionalmente aparece en este tipo de afectaciones, y ralentiza aún más la valoración46. Cuando no exista limitación de tiempo recomendamos su uso, al igual que sugieren otros estudios en accidente cerebrovascular subagudo34.
En conclusión, se recomienda el uso de las adaptaciones para la población española con DCA de BESTest y sus versiones reducidas (Mini-BESTest y Brief-BESTest) para identificar las alteraciones de equilibrio en este tipo de pacientes. Cabe destacar su adecuación para evaluar el equilibrio en personas con DCA debido a la mayor cantidad de dominios con respecto a otras escalas de evaluación de equilibrio. Además, son útiles tanto en fase subaguda como crónica, por lo que es posible utilizarlos como medida de resultado del tratamiento y toma de decisiones clínicas. La adaptación y la validación en español de estas tres pruebas posibilitarían el mejor diseño de estudios experimentales, siendo útil también para investigadores. Futuros estudios deberían examinar la sensibilidad al cambio de la presente adaptación de estas escalas a la población española con DCA.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasSe siguieron los principios éticos de la Declaración Helsinki. Se informó y aseguró la confidencialidad de los datos previa a la firma del consentimiento informado.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
Los autores de este manuscrito queremos agradecer a Centro Glía Málaga, Activaneuro, FANDACE (Agredace, Acodace y Adacema) y CEADAC por su colaboración y ayuda tanto en el reclutamiento de la muestra como en la cesión de sus instalaciones para llevar a cabo las evaluaciones.
También nos gustaría agradecer a Horak por la creación de BESTest, así como su consentimiento para traducción, validación y adaptación a la población española con DCA.
