Los estados confusionales son muy prevalentes en la población anciana como reflejo de una afectación sistémica. Cuando no existe una relación tóxica-farmacológica, alteraciones metabólicas o contexto infeccioso, cobra especial relevancia la realización de un electroencefalograma (EEG) para descartar un estado epiléptico no convulsivo1.
Presentamos un caso de difícil diagnóstico en el que un abordaje intensivo en planta de hospitalización permitió una buena evolución del mismo.
Se trata de una mujer de 82 años, independiente para actividades básicas de la vida diaria, hipertensa y diabética, sin antecedentes de epilepsia, con historia de deterioro de memoria reciente y desorientación temporal desde hacía cuatro años.
Consulta en Urgencias por cuadro de dos días de evolución de disminución del nivel de consciencia y nula ingesta. En la exploración está afebril, ligeramente hipertensa (147/95) y obnubilada. Se realiza hemograma, perfil bioquímico, tomografía computarizada (TC) cerebral y citobioquímica de líquido cefalorraquídeo (LCR), sin alteraciones. En el EEG se objetivan descargas generalizadas periódicas con morfología trifásica a 1,5Hz y puntas intercaladas (fig. 1), patrón que puede relacionarse con un estado epiléptico si asocia otros elementos de apoyo. Tras administrar 1mg de clonazepam se constata mejoría electroclínica, transitoria, por lo que se considera el diagnóstico de estado epiléptico no convulsivo sin síntomas motores prominentes. Se administra carga de lacosamida 400mg iv y brivaracetam 300mg iv, sin respuesta. Ante la refractariedad del cuadro y las condiciones de la paciente (desestimada para ingreso en una unidad de cuidados intensivos), se opta por iniciar ketamina en planta (dos bolos iniciales de 50mg seguidos de una perfusión de 0,5mg/kg/hora), evolucionando de forma muy favorable durante los días consecutivos (fig. 1), por lo que se reduce paulatinamente la dosis de ketamina hasta suspender y se mantiene biterapia con brivaracetam y lacosamida. Destacan durante el ingreso incremento progresivo de cifras de tensión arterial hasta 190mmHg, mientras que la resonancia magnética (RM) cerebral muestra hallazgos compatibles con encefalopatía posterior reversible (fig. 2), por lo que se intensifica terapia antihipertensiva y se restringe fluidoterapia. Con estas medidas se normaliza la tensión arterial y mantiene buena evolución clínica por lo que se autoriza alta médica a domicilio. Tres meses después la paciente mantiene déficits cognitivos previos, pero sin secuelas tras el ingreso y con edema resuelto en neuroimagen (fig. 2).
Se muestran diferentes cortes de la monitorización EEG realizada a la paciente durante su ingreso. A) Ejemplo de EEG obtenido al iniciar la monitorización, donde se observan GPDs a menos de 2,5Hz. B) Ritmos rápidos tras administración de benzodiacepinas, junto con mejoría clínica. C) Mejoría del trazado días después y suspender perfusión de ketamina.
RM cerebral realizada a la paciente al ingreso y tres meses después en la consulta de revisión. En la fila superior A) se muestran diferentes cortes axiales en secuencia FLAIR donde se objetivan focos parcheados de edema vasogénico en sustancia blanca subcortical parietooccipital bilateral. En la fila inferior B) se aprecia mejoría radiológica con respecto a estudio previo, con práctica resolución de los focos de edema.
El diagnóstico de estado epiléptico no convulsivo1,2 es complejo cuando se registra actividad epileptiforme a <2,5Hz, sin claro patrón evolutivo, sin respuesta electroclínica a benzodiacepinas intravenosas o sin fenómenos clínicos sutiles asociados3. La presencia de patrones periódicos del ictal-interictal continuum con alta frecuencia se han relacionado con un aumento del metabolismo que condiciona una distorsión de la barrera hematoencefálica, una reducción del oxígeno cerebral tisular, un aumento del daño neuronal y un peor pronóstico funcional4. Una monitorización EEG con evaluación dinámica del registro en pacientes con bajo nivel de consciencia de causa no aclarada aumenta la rentabilidad diagnóstica del estado epiléptico5, posibilitando un tratamiento intensivo y dirigido a la respuesta electroclínica, minimizando secuelas y mejorando el pronóstico funcional.
En nuestro caso se administró una dosis inicial de benzodiacepinas que posibilitó el diagnóstico clínico, pero no se completó dosis. En más del 70% de los casos se realiza infradosificación de dosis de benzodiacepinas por miedo a complicaciones como la depresión respiratoria6. Teniendo en cuenta que evolutivamente en el estado epiléptico se produce una internalización de los receptores GABA-A, el retraso y la infradosificación de las benzodiacepinas al inicio es una pérdida de oportunidad terapéutica que puede condicionar una elevada tasa de refractariedad6.
La ketamina es un fármaco anticrisis inhibidor de la respuesta glutamatérgica actuando sobre los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)7. Se puede administrar sin grandes complicaciones en planta de hospitalización ya que no produce sedación ni depresión respiratoria. No tiene efecto sobre la perfusión cerebral ni la presión intracraneal8, por lo que no hemos relacionado su empleo con la aparición de la encefalopatía posterior reversible9, atribuido al incremento no controlado de la tensión arterial10.
Cabe la posibilidad de que nuestra paciente presentara un síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) desde el inicio, sobre todo teniendo en cuenta que no se obtuvo resonancia cerebral a su llegada a Urgencias, no se realizó una monitorización de tensión arterial ni tampoco se obtuvieron datos sobre el estado de hidratación de la paciente. Este hecho explicaría la etiología subyacente del estado epiléptico. No obstante, cabe destacar que la mejoría clínica de la paciente se experimentó con los fármacos anticrisis, por lo que consideramos que el manejo intensivo en planta fue determinante en la resolución del cuadro y la prevención de secuelas.
FinanciaciónLos autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, la autoría y la publicación de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
