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Vol. 30. Núm. 1.
Páginas 62-64 (Enero - Febrero 2015)
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Vol. 30. Núm. 1.
Páginas 62-64 (Enero - Febrero 2015)
Carta al editor
DOI: 10.1016/j.nrl.2013.03.003
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Análisis de modos de fallo y sus efectos aplicado al procedimiento de quimioterapia intratecal
Failure mode and effect analysis applied to the procedure for intrathecal chemotherapy
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3193
P. de la Riva
Autor para correspondencia
patricia.delariva@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.T. Martinez Zabaleta, M. Arruti González, M.A. Urtasun Ocariz
Servicio de Neurología, Hospital Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
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Tabla 1. Tabla de análisis de riesgos para el subproceso de administración en quimioterapia intratecal
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Sr. Editor:

El objetivo de esta carta es mostrar una herramienta de seguridad clínica que puede ser útil para minimizar los riesgos asociados a procesos de asistencia sanitaria, como es el Análisis de modos de fallos y efectos (AMFE), y explicar cuál ha sido la experiencia en su aplicación al procedimiento de quimioterapia intratecal en el Hospital Donostia.

La administración de quimioterapia intratecal es un procedimiento invasivo asociado a numerosos eventos adversos y un porcentaje importante de ellos puede ser consecuencia de errores humanos.

En el Hospital Donostia tradicionalmente el procedimiento de quimioterapia intratecal se ha realizado por prescripción de los servicios de Hematología u Oncología y ha sido el servicio de Neurología el encargado de realizar la administración de la medicación. En los últimos años, y a raíz de una serie de incidencias graves asociadas a este procedimiento, se decidió buscar una forma para minimizar los riesgos asociados a este proceso.

Se utilizó la metodología AMFE, que se desarrolla teniendo en cuenta los siguientes pasos:

  • 1.

    Seleccionar un proceso de alto riesgo. El proceso elegido fue la quimioterapia intratecal.

  • 2.

    Formación de un equipo de trabajo. Se creó un equipo de trabajo multidisciplinar, que incluyó médicos y enfermeras familiarizados con el procedimiento de los servicios de Hematología, Oncología, Farmacia, Neurología y Calidad.

  • 3.

    Descripción de los procesos. Se creó un diagrama mostrando los diferentes pasos del proceso y cómo se relacionan entre sí (fig. 1).

    Figura 1.

    Diagrama del proceso de quimioterapia intratecal.

    (0,04MB).
  • 4.

    Análisis de riesgo. Los componentes del equipo enumeraron en forma de tormenta de ideas los diferentes fallos posibles para cada subproceso. Posteriormente, se identificaron el efecto, la causa y el método de detección para cada uno de los fallos y se asignaron valores en una escala del 1 al 10 en función de la probabilidad de ocurrencia, la gravedad y la probabilidad de no detección. Finalmente, se computa el riesgo total definido por el número de prioridad de riesgos (NPR), que es el resultado de multiplicar estos 3 valores. Como ejemplo, la tabla 1 muestra la hoja utilizada para la recogida de datos del análisis de riesgo realizado para el subproceso de administración.

    Tabla 1.

    Tabla de análisis de riesgos para el subproceso de administración en quimioterapia intratecal

    Modo de fallo  Efecto  Causas  Método de detección  Gravedad  Ocurrencia  Detección  NPR inicial  Acciones recomend.  Responsable 
    Retraso en administración de medicación  Falta de eficacia  Falta circuito de programación  Enfermeras/paciente  Establecer un circuito de organización  Neurología 
    Poner medicación equivocada  Toxicidad  Falta circuito de programación  Enfermera/médico  10  80  Establecer un circuito de organización  Neurología 
      Toxicidad  No comprobación vía de administración  Enfermera/médico  10  160  Utilización de minibags  Farmacia 
      Toxicidad  Coincidencia de medicación en mostrador  Enfermera  10  300  Recipiente específico para intratecales
    Etiquetar vía uso exclusivo intratecal 
    Farmacia 
    Medicación no indicada  Toxicidad/falta de eficacia  Falta de comunicación/carga de trabajo  Enfermera/médico  10  140  Prescripción electrónica  Calidad 
    Técnica inadecuada  Complicaciones de punción  No comprobar estado del paciente (analíticas y tratamiento anticoagulante)  Enfermera/médico  10  160  Implantar check list previo a administración  Neurología, Enfermería 
      Complicaciones de punción  Falta de experiencia del médico  Enfermera/médico  10  160  Establecer un circuito de organización  Neurología 
    Identificación del paciente  Disminuir eficacia/toxicidad  No comprobación datos paciente  Enfermera/medico/paciente  10  10  100  Implantar checklist previo a administración   
    Comprobación de analíticas  Complicaciones  Contraindicación de punción por analítica o tto. anticoagulante  Enfermera/médico  10  160  Implantar checklist previo a administración  Neurología Enfermería 
  • 5.

    Propuesta de acciones de mejora y verificación de la implantación del plan. Se definió un total de 10 acciones de mejora, dando prioridad a aquellos fallos con NPR más alto, y se decidió quiénes serían los responsables de llevarlas a cabo (tabla 1).

A los 28 meses de la implantación de las acciones de mejora propuestas por este AMFE, se han realizado 141 procedimientos de quimioterapia intratecal en 38 pacientes y no se ha detectado ninguna incidencia.

El AMFE es una herramienta que, de forma sistemática y prospectiva, permite identificar y prevenir los riesgos asociados a un proceso y ha sido ampliamente utilizado tanto en el ámbito sanitario como en otros, como la industria aeroespacial y de automoción1.

Cuenta con una serie de ventajas, como poder identificar y prevenir fallos que ya ocurren o que potencialmente pueden ocurrir, permite compartir experiencia entre diferentes servicios que participan en un mismo proceso y además está recomendado por varias organizaciones sanitarias nacionales e internacionales2,3.

Entre sus limitaciones se han destacado como más relevantes que no existen estudios que hayan comprobado la validez o utilidad de la herramienta, que depende básicamente de la experiencia previa de los miembros que componen el equipo, que el cálculo realizado para hallar el NPR no se considera matemáticamente correcto y también que en ningún momento se consideran los costes ni los recursos disponibles del sistema sanitario4.

En conclusión, el método AMFE es una herramienta útil, ya que permite resolver, de una forma ordenada y sistematizada, fallos que implican a diferentes profesionales que participan en un mismo proceso.

Además de la quimioterapia intratecal, actualmente en los servicios de Neurología se realizan otros muchos procedimientos invasivos cuya seguridad podría aumentar con la aplicación de este método, como es el caso de la administración de inmunoglobulinas, las sesiones de plasmaféresis o la administración por vía intravenosa de fármacos antibióticos o inmunosupresores.

Bibliografía
[1]
J. DeRosier, E. Stalhandske, J.P. Bagian, T. Nudell.
Using health care failure mode and effect analysis: The VA National Center for Patient Safety's prospective risk analysis system.
Jt Comm J Qual Improv, 28 (2002), pp. 248-267
209
[2]
Institute of Medicine Patient safety: Achieving a new standard for care.
National Academy Press, (2004),
[3]
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization National Patient Safety Goals. Goals MM 1.10-MM 5.10 [Consultado 19 Sep 2012]. Disponible en: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/
[4]
N.A. Shebl, B.D. Franklin, N. Barber.
Failure mode and effects analysis outputs: Are they valid?.
BMC Health Serv Res, 12 (2012), pp. 150

Este trabajo ha sido presentado como comunicación oral en la LXIV Reunión anual de la Sociedad Española de Neurología con el mismo título.

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