Descripción del caso: Mujer de 81 años diabética con insuficiencia renal grave (IR grave) tratada con 5 mg/12h de apixaban, hemiparesia residual derecha y afasia motora secuela de accidente cerebro vascular, fibrilación auricular no valvular. La paciente acude a su médico de familia para que valore el riesgo de exodoncia dental por dolor en molar inferior fracturado. El apixaban es un potente inhibidor oral reversible, directo y altamente selectivo del factor Xa de la coagulación, previene la formación de trombina como la formación de trombos.

Exploración y pruebas complementarias: A la exploración se observa flemón dental con absceso en relación a molar inferior derecho. Pruebas complementarias: Ortopantomografía: Imagen radiolúcida en raíz mesial de molar inferior derecho. Solicitamos analítica de sangre y orina con valores de aclaramiento de creatinina Clcr 20 ml/min; Se realizó extracción dental a las 48 horas de la última dosis de apixaban. Se reanudó a las 24 horas de la intervención. Se realizaron las exodoncias dentales con el menor trauma posible y se suturaron. Se realizaron enjuagues con Amchafibrin. No se recomienda apixaban en pacientes con Clcr < 15 ml/min o diálisis. IR grave (Clcr 15-29 ml/min): para prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), reducir dosis.

Juicio clínico: Fractura en molar inferior derecho con necesidad de exodoncia en paciente con IR grave.

Diagnóstico diferencial: Valorar el aclaramiento de creatinina ante pacientes en tratamiento con nuevos anticoagulantes orales. Si el periodo de suspensión preoperatorio de apixaban se prolonga demasiado tiempo se recomienda utilizar terapia puente con heparina de bajo peso molecular HPBM. Indicación terapeútica para prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con FANV: 5 mg 2 veces/día. Reducción de dosis: 2,5 mg 2 veces/día en pacientes con FANV y 2 de las siguientes características: edad ≥ 80 años, p.c. ≤ 60 kg, creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl. I.R. grave (Clcr 15-29 ml/min): 2,5 mg 2 veces/día. Para aclaramientos entre 30 y 50 ml/min hay que reducir la dosis con dabigatrán (si existe alto riesgo de sangrado) y rivaroxabán y no es necesario reducir dosis con apixabán y edoxabán. Para aclaramientos entre 15-29 ml/min, dabigatrán está contraindicado, rivaroxabán y edoxabán no precisan ajuste, mientras apixabán si. Ninguno de los nuevos anticoagulantes orales está indicado para aclaramientos inferiores a 15 ml/min.

Comentario final: Apixabán alcanza el pico máximo en sangre a las 3-4 horas de la toma, de la dosis administrada se metabolizan unos 2/3 por vía hepática. Un 25% se excreta por vía renal. Tiene una vida media de 8 a 15 horas. El momento de suspensión de apixabán depende del riesgo hemorrágico de la intervención. Conociendo la función renal y el tipo de intervención se puede establecer un periodo de seguridad previo a la intervención sin necesidad de control biológico en pacientes en tratamiento con apixabán.

Bibliografía

1. Delgado-García G, Monreal-Robles R, Gallegos-Arguijo D, Marfil-Rivera J. Apixaban as therapeutic option in nephropathy patients with heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Gac Med Mex. 2015;151(6):798-801.