Objetivos: Conocer las causas de los errores de medicación (EM) notificados, originados por opiáceos, que alcanzan al paciente.

Proponer medidas para mejorar la seguridad de su uso.

Metodología: Análisis descriptivo de los EM comunicados por los profesionales de los 262 centros de AP mediante el sistema de notificación de una Comunidad Autónoma, durante 2017. Se realiza un análisis de frecuencias por: origen, causa y consecuencias para el paciente, de los EM relacionados con opiáceos.

Resultados: Se analizaron 1900 notificaciones. En el 4 % estuvo implicado un opiáceo. El error alcanzó al paciente en el 76%, ocasionando diferentes grados de daño.  El 42% se originaron en la prescripción, 27% administración por paciente, 14% dispensación en farmacia y 8% administración por profesionales. Las causas más frecuentes fueron: Falta de conocimientos/formación 36%. Incumplir procedimientos de trabajo 22%. Problemas al interpretar la prescripción 13%. Por tanto, tras analizar las causas, las medidas propuesta son: -Promover la formación/reciclaje sobre opiáceos ( ficha técnica). -Instruir a nuestros pacientes sobre uso adecuado de la medicación. -Implicar a los profesionales de las farmacias en dispensación/información a los pacientes.

Conclusiones: Los opiáceos son una herramienta fundamental en el tratamiento del dolor, pero el uso inadecuado puede llevar a producir situaciones que comprometan la seguridad del paciente. Aunque las notificaciones son una aproximación a la realidad, permiten mejorar nuestro conocimiento sobre las causas de los errores y prevenir/mitigar sus consecuencias. Además es una manera de incorporar el análisis y aprendizaje del error en nuestro día a día.