Recomendaciones para el manejo de los síntomas vasomotores de la menopausia en la práctica clínica

Resumen

Estas recomendaciones de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia ofrecen una herramienta práctica y actualizada para los profesionales de la salud que atienden a mujeres en la mediana edad con síntomas vasomotores. Basadas en una revisión exhaustiva de guías clínicas y literatura científica publicada en los últimos 15 años, incorporan los avances más recientes en el manejo de los sofocos y sudoraciones nocturnas. El documento orienta la evaluación clínica y la toma de decisiones compartida, considerando factores individuales que influyen en la elección terapéutica. Además de la Terapia Hormonal para la Menopausia, se incluyen alternativas no hormonales respaldadas por evidencia científica, entre ellas el fezolinetant, que ha demostrado eficacia en ensayos clínicos para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados o severos. En conjunto, estas recomendaciones constituyen un recurso accesible y actualizado para mejorar la atención y calidad de vida de las mujeres en la etapa menopáusica.

Abstract

These recommendations from the Spanish Association for the Study of Menopause offer a practical and up-to-date tool for healthcare professionals who treat middle-aged women with vasomotor symptoms. Based on a comprehensive review of clinical guidelines and scientific literature published over the last 15 years, they incorporate the latest advances in the management of hot flashes and night sweats. The document guides clinical evaluation and shared decision-making, considering individual factors that influence therapeutic choice. In addition to Hormone Therapy for Menopause, scientifically supported non-hormonal alternatives are included, among them fexofenadine, which has demonstrated efficacy in clinical trials for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms. Taken together, these recommendations constitute an accessible and up-to-date resource for improving the care and quality of life of women in the menopausal stage.

Introducción

Los síntomas vasomotores (SVM) son frecuentes en la menopausia y representan el principal motivo de consulta médica en esta etapa. Son el síntoma más característico del síndrome climatérico y pueden variar en frecuencia e intensidad. Cuando son intensos, afectan el sueño, generan fatiga, ansiedad e irritabilidad, y reducen la calidad de vida al dificultar las actividades diarias. Un manejo adecuado de los SVM es clave para mejorar el bienestar durante la menopausia^1,2.

La Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) ha desarrollado estas recomendaciones para los sofocos, con el objetivo de proporcionar a los profesionales sanitarios información actualizada y basada en la evidencia para mejorar el abordaje de los SVM. Estas recomendaciones ofrecen estrategias claras para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los SVM, permitiendo un manejo individualizado que optimice la calidad de vida de las mujeres durante la transición y la posmenopausia.

El desarrollo de estas recomendaciones se ha basado en una revisión rigurosa de la literatura científica, asegurando que las recomendaciones reflejen el conocimiento más reciente sobre las distintas opciones terapéuticas. Se ha tenido en cuenta la diversidad en la disponibilidad de la terapia hormonal para la menopausia (THM) y de los tratamientos no hormonales, así como el acceso a pruebas diagnósticas^3,4. No obstante, el objetivo central ha sido establecer un estándar mínimo de atención que garantice un manejo óptimo de los SVM para todas las mujeres, independientemente de su contexto sanitario.

Las estrategias de evaluación y manejo están diseñadas para ser utilizadas directamente en la consulta clínica. Este artículo no pretende ser una revisión completa sobre la menopausia y sus tratamientos, sino proporcionar unas recomendaciones prácticas y concisas para su aplicación. No incluye el abordaje de la menopausia temprana ni de la insuficiencia ovárica prematura (IOP).

El término «mujer» se emplea a lo largo del texto, pero debe entenderse de manera inclusiva, abarcando también a personas no binarias, de género diverso y personas transgénero que atraviesan la menopausia.

Métodos

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva para garantizar la solidez y actualidad de la información. La búsqueda abarcó estudios de los últimos 10 años en bases de datos como PubMed®/MEDLINE (NCBI), ScienceDirect (Elsevier) y la Biblioteca Cochrane (Wiley Online). Se empleó una estrategia de búsqueda específica para cada base de datos, combinando vocabulario controlado y términos clave relacionados con los sofocos, incluyendo términos MeSH como climatérico, menopausia, posmenopausia y premenopausia, junto con descriptores relacionados con diagnóstico, tratamiento y epidemiología. Además, se aplicaron filtros validados para seleccionar los diseños de estudio más relevantes.

De manera complementaria, se realizó una búsqueda sistemática en Ovid MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y Web of Science para identificar guías clínicas, consensos y declaraciones de posicionamiento sobre la menopausia publicadas desde 2015. Solo se extrajeron recomendaciones sobre THM y tratamientos no hormonales de aquellas guías y publicaciones con una calificación de calidad.

Definiciones

La menopausia es un proceso biológico que todas las mujeres experimentan al alcanzar una edad madura, marcando el fin de su capacidad reproductiva. La manera en que cada mujer atraviesa la transición hacia la menopausia y los años posteriores varía considerablemente, dependiendo de factores como la edad en que se presenta, si se produce de forma natural o por intervención médica, el estado de salud física y emocional previo y actual, además de influencias socioculturales, ambientales y étnicas^1,2.

La decisión de utilizar tratamientos hormonales o no hormonales se basa en varios factores, así deben considerarse los síntomas, los riesgos y las preferencias de la paciente¹. La edad promedio de la menopausia natural en países occidentales se estima en 51,5 años, con un rango entre los 45 y 55 años⁵.

Las definiciones consensuadas son⁶:

Menopausia se refiere al cese definitivo de la menstruación en mujeres que no han tenido una histerectomía. No obstante, debido a que muchas mujeres pueden no estar menstruando de forma natural al inicio de la transición menopáusica (por el uso de anticonceptivos hormonales, ablación endometrial, histerectomía, etc.), una definición más práctica considera la menopausia como el fin de la función ovárica de manera permanente. Se considera una fecha y corresponde a la última menstruación cuando ha pasado un año sin ella en mujeres mayores de 45 años.

Perimenopausia: es el período que abarca desde el inicio de las irregularidades menstruales hasta 12 meses después de la última menstruación.

Posmenopausia: es la etapa que se inicia 12 meses después de la última menstruación.

Menopausia quirúrgica: ocurre como resultado de la extirpación de ambos ovarios.

Menopausia temprana: se refiere a la menopausia que ocurre antes de los 45 años, aunque este concepto puede no ser aplicable a todas las poblaciones.

Insuficiencia ovárica prematura (IOP): se define como el cese de la función ovárica antes de los 40 años, y al igual que la menopausia temprana, este criterio puede no ser relevante en todas las poblaciones.

Cambios hormonales

En los ovarios, los folículos se reducen con la edad, lo que lleva a una menor producción de hormonas sexuales, especialmente los estrógenos y la progesterona. Esta disminución en los niveles de estrógenos provoca la interrupción del ciclo menstrual, comenzando con irregularidades en la perimenopausia, cuando los niveles de estrógenos fluctúan, lo que da lugar a ciclos menstruales irregulares⁷.

El papel de la hormona antimülleriana (AMH) y la inhibina como biomarcadores de la transición menopáusica ha sido ampliamente estudiado^8,9. En este contexto, la AMH, producida por las células granulosas de los folículos, disminuye de manera significativa a medida que los folículos se agotan, lo que refleja la reserva ovárica. La AMH es un marcador importante para evaluar la reserva ovárica y la función reproductiva en mujeres, y su nivel decrece progresivamente antes de la menopausia⁸.

Por otro lado, la inhibina, una hormona producida por los ovarios, también disminuye durante la transición menopáusica. La inhibina regula la secreción de la hormona foliculoestimulante (FSH) mediante un mecanismo de retroalimentación negativa. Al disminuir la inhibina, la FSH aumenta, ya que intenta compensar la caída de los estrógenos, lo que contribuye a los desequilibrios hormonales característicos de la menopausia⁹.

A medida que se avanza hacia la menopausia completa, la producción de estrógenos y progesterona se reduce, y la mujer entra en la fase posmenopáusica, que se caracteriza por niveles elevados de FSH y hormona luteinizante (LH), pero con una mínima respuesta ovárica^8,9.

La sintomatología musculoesquelética en la menopausia también puede estar relacionada con la caída estrogénica¹⁰. La menopausia tiene implicaciones en el metabolismo y la salud cardiovascular, tal como se ha analizado en revisiones recientes¹¹. Por ello existe mayor riesgo de osteoporosis y enfermedades del corazón^9–11.

Las definiciones actuales de las etapas de la menopausia están bien descritas en publicaciones recientes^12,13. Inicialmente fueron clasificadas en el Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), un sistema que proporciona una forma estructurada de describir las fases de la transición reproductiva femenina. Esta clasificación se basa en cambios hormonales y clínicos que ocurren a medida que las mujeres avanzan desde la fase reproductiva hasta la menopausia y la posmenopausia¹². En 2012, el STRAW fue actualizado a STRAW +10, con el objetivo de incorporar más detalles sobre los períodos de transición y mejorar la comprensión de la variabilidad de los síntomas a lo largo de las distintas etapas¹³.

El sistema STRAW +10 identifica varias fases clave:

Fase reproductiva (etapa 1): esta fase es el comienzo de la vida reproductiva de la mujer, desde la menarquia hasta el inicio de los cambios hormonales asociados con la perimenopausia. La función ovárica es completamente funcional.

Perimenopausia (etapa 2): este período marca la transición hacia la menopausia y se caracteriza por irregularidades menstruales y fluctuaciones en los niveles hormonales, especialmente estrógenos y progesterona. Los niveles de la AMH también comienzan a disminuir durante esta fase, lo que refleja el agotamiento de la reserva ovárica.

Menopausia (etapa 3): se define como el cese permanente de la menstruación durante 12 meses consecutivos y marca la finalización de la función reproductiva. Se caracteriza por un aumento de las hormonas FSH y LH debido a la falta de respuesta ovárica, y una reducción significativa en los niveles de estrógenos. En esta fase, la mujer ya no ovula, lo que elimina la posibilidad de embarazo.

Posmenopausia (etapa 4): esta fase comienza después de un año sin menstruación. En esta etapa, los ovarios han dejado de producir estrógenos en cantidades significativas. El cuerpo de la mujer se adapta a los cambios hormonales, pero la reducción en los niveles de estrógenos continúa afectando sistemas clave como el óseo y cardiovascular.

Este enfoque más detallado del STRAW +10 ayuda a los profesionales de la salud a comprender mejor la transición de la menopausia en cada mujer, permitiendo un manejo más personalizado y adecuado de los síntomas y riesgos asociados con cada etapa.

Síntomas relacionados

Durante la perimenopausia y la menopausia establecida, los síntomas relacionados con los cambios hormonales son comunes, pero presentan diferencias clave en cuanto a su aparición, intensidad y duración^14,15. En la perimenopausia pueden existir irregularidades menstruales y aparecer ya algunos síntomas relacionados con el hipoestrogenismo, que continúan con la menopausia establecida, siendo los principales:

Sofocos: sensación repentina de calor, a menudo acompañada de sudoración.

Sudores nocturnos: sofocos que ocurren durante la noche, interrumpiendo el sueño.

Insomnio: dificultades para dormir debido a cambios hormonales.

Sequedad vaginal: reducción de la lubricación vaginal, causando incomodidad.

Disminución de la libido: menor interés en la actividad sexual.

Cambios de humor: irritabilidad, ansiedad y tristeza.

Fatiga: cansancio extremo, incluso con descanso adecuado.

Aumento de peso: especialmente en la zona abdominal.

Dificultad para concentrarse: problemas de memoria o confusión.

Una vez que la mujer ha dejado de menstruar durante 12 meses consecutivos, los síntomas hormonales pueden continuar e incluso intensificarse y aparecer otros como son:

Síndrome genitourinario de la menopausia: destaca la atrofia vulvovaginal, la incontinencia de orina, las infecciones urinarias y la afectación de la función sexual.

Osteoporosis: disminución de la densidad ósea debido a la falta de estrógenos. Incremento en el riesgo de fractura vertebral y de cadera.

Dolores articulares: la falta de estrógenos también se ha asociado con dolores musculoesqueléticos y rigidez.

Definición y prevalencia de los síntomas vasomotores

Los SVM de la menopausia se definen como episodios transitorios de vasodilatación cutánea, caracterizados por sensación súbita de calor (sofocos) y sudoración excesiva, particularmente nocturna, asociados a inestabilidad en la regulación térmica hipotalámica¹⁶.

El sofoco menopáusico es una respuesta vasomotora que se origina por una alteración en la termorregulación hipotalámica secundaria a la deprivación estrogénica. Actualmente, se reconoce el papel central de las neuronas Kiss1/NKB/Dyn (KNDy) en el núcleo arqueado del hipotálamo como mediadoras clave de este fenómeno. Las neuronas KNDy coexpresan kisspeptina, neuroquinina B (NKB) y dinorfina, y desempeñan un papel fundamental en la regulación del eje gonadotrópico y el control térmico. La reducción estrogénica en la menopausia induce una desinhibición de la actividad de estas neuronas, promoviendo un aumento en la liberación de NKB, que actúa sobre los receptores NK3 (TACR3) de las neuronas termorreguladoras del área preóptica del hipotálamo. Esta activación amplifica la descarga simpática, desencadenando una respuesta vasodilatadora compensatoria con liberación de óxido nítrico y activación del sistema colinérgico, lo que resulta en un incremento abrupto de la disipación de calor mediante vasodilatación cutánea y sudoración¹⁷.

Simultáneamente, la disminución de dinorfina, un agonista de los receptores κ-opioides (KOR), reduce su efecto inhibitorio sobre las neuronas KNDy, exacerbando aún más su hiperactividad. Este mecanismo explicaría la reducción del umbral termorregulador en mujeres menopáusicas, donde pequeñas variaciones en la temperatura central inducen respuestas vasodilatadoras desproporcionadas. Evidencias recientes han demostrado que los antagonistas selectivos de los receptores NK3, como fezolinetant, atenúan la activación neuronal KNDy y reducen significativamente la frecuencia e intensidad de los sofocos, confirmando el papel crítico de la vía NKB/NK3 en la fisiopatología de los SVM^17,18.

El insomnio es una manifestación frecuente y clínicamente relevante en mujeres con SVM durante la transición menopáusica. Los sofocos nocturnos interrumpen el sueño al fragmentar los ciclos de sueño profundo y REM, lo que genera dificultad para conciliar o mantener el sueño, aumentando la fatiga, la irritabilidad y el deterioro cognitivo diurno. Estudios han demostrado que la severidad de los SVM se correlaciona directamente con la alteración del sueño y la disminución de la calidad de vida. Desde el punto de vista clínico, el insomnio asociado a SVM debe abordarse de forma integral^19,20.

La prevalencia de los SVM varía según la población y metodología de estudio, afectando al 50-80% de las mujeres en la transición menopáusica y posmenopausia temprana. En el Estudio de Salud de la Mujer a lo Largo de la Nación (SWAN), aproximadamente el 70% de las mujeres reportaron SVM, con una duración promedio de 7,4 años desde su inicio. Factores como obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares influyen en su frecuencia e intensidad¹⁹.

Aunque tradicionalmente se consideraban autolimitados, estudios recientes indican que un porcentaje significativo de mujeres experimentan SVM persistentes hasta más de 20 años después de la menopausia, con impacto en la calidad de vida y riesgo cardiovascular²⁰.

Diagnóstico de menopausia

El diagnóstico de la menopausia suele ser sencillo en mujeres mayores de 45 años que refieren amenorrea de más de 12 meses, con o sin síntomas. Cuestionarios de calidad de vida relacionados con los síntomas de menopausia y diarios de SVM pueden realizarse para determinar frecuencia, intensidad y mejoría postratamiento²¹. En la mayoría de las mujeres de 45 años o más, no se recomienda la determinación hormonal para diagnosticar la menopausia. Sin embargo, en algunas ocasiones podría ser necesario como en mujeres amenorreicas con síntomas sutiles o fluctuantes, como cambios en el estado de ánimo sin SVM significativos²¹. Una medición aislada de FSH y estradiol en rango normal no excluye la perimenopausia, debido a la variabilidad hormonal en esta etapa. También podría ser interesante su medición en mujeres de 40 a 45 años con síntomas compatibles y en casos de insuficiencia ovárica prematura (IOP) donde se requiere niveles elevados de FSH (valor de FSH > 25 IU/l) y bajos de estradiol en al menos dos mediciones separadas por 4 a 6 semanas. Suele ser necesario realizar estudios adicionales una vez confirmado el diagnóstico²².

Antes de iniciar un tratamiento para la menopausia, ya sea hormonal (THM) o no hormonal, es fundamental realizar una evaluación clínica y pruebas complementarias para determinar la seguridad y adecuación de la terapia²³.

Consideraciones en el manejo de los síntomas vasomotores en la menopausia

El abordaje de los SVM en la menopausia requiere una evaluación integral para identificar factores de riesgo y optimizar la elección terapéutica. La modificación de hábitos de vida es una estrategia esencial, incluyendo alimentación equilibrada, ejercicio regular, cese del tabaquismo, reducción del consumo de alcohol y manejo del estrés, dado su impacto positivo en la salud global de la mujer²³.

La vivencia de los SVM es profundamente individual, de tal manera que su impacto en la calidad de vida está mediado por factores emocionales, socioculturales y personales. En este contexto, el ejercicio clínico no puede limitarse a la valoración sintomática objetiva, sino que requiere una escucha activa y empática que reconozca la singularidad de cada mujer. La escucha activa implica prestar atención plena, sin interrupciones ni juicios, validando la narrativa de la paciente y generando un espacio de confianza. La empatía clínica, por su parte, permite al profesional comprender no solo la intensidad del síntoma, sino también su significado en la vida de quien lo padece. Este enfoque humanizado es clave para individualizar el tratamiento, mejorar la adherencia terapéutica y fomentar la toma de decisiones compartida, pilares fundamentales de una atención ginecológica de calidad durante la menopausia⁷.

Evaluación previa al tratamiento

Antes de iniciar THM o no hormonal, es necesario un estudio clínico y analítico para valorar contraindicaciones y riesgos asociados^1,2,23–25.

• 1.

  Evaluación del riesgo cardiovascular:

Medición de presión arterial.

Perfil lipídico en ayunas.

Evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en base a antecedentes personales, historia familiar y factores predisponentes (IMC, inmovilización, trombofilia).

• 2.

  Evaluación metabólica:

Glucosa plasmática en ayunas o HbA1c en mujeres con factores de riesgo de diabetes.

Función hepática y renal.

• 3.

  Salud ósea:

Densitometría ósea (DXA) si existen factores de riesgo de osteoporosis.

• 4.

  Salud mamaria y ginecológica:

Mamografía según edad y antecedentes personales o familiares de cáncer de mama.

Ecografía transvaginal en caso de sangrado uterino anómalo o factores de riesgo de hiperplasia endometrial.

Evaluación de síntomas genitourinarios para considerar tratamiento local con estrógenos o alternativas no hormonales.

Recomendaciones terapéuticas

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida son fundamentales en la gestión de los SVM de cualquier intensidad, ya que pueden mejorar la calidad de vida y, en algunos casos, reducir la frecuencia e intensidad de los sofocos. Aunque no reemplazan los tratamientos hormonales o no hormonales en mujeres con SVM moderados o graves, constituyen una primera línea de intervención y deben mantenerse a largo plazo^25–27.

Modificación de hábitos y alimentación

Evitar el tabaco: el tabaquismo está asociado con un inicio más temprano y mayor intensidad de los SVM, además de incrementar el riesgo cardiovascular y óseo.

Reducir el consumo de alcohol y cafeína: ambas sustancias pueden exacerbar los sofocos y alterar la calidad del sueño.

Mantener un peso adecuado: la obesidad es un factor de riesgo para la persistencia y severidad de los SVM. Estudios han demostrado que la pérdida de peso en mujeres con sobrepeso mejora la sintomatología vasomotora.

Seguir un patrón dietético mediterráneo: una dieta rica en frutas, verduras, grasas saludables (aceite de oliva, frutos secos) y proteínas magras se ha asociado con un mejor control de los SVM y beneficios en la salud cardiovascular. En este sentido, el estudio FLAMENCO ha demostrado que una mayor adherencia a la dieta mediterránea se relaciona con menor intensidad de los síntomas climatéricos en mujeres posmenopáusicas²⁶.

Evaluación de la sintomatología y progresión

Se recomienda el uso de escalas validadas como la escala Cervantes abreviada (C-SF) para evaluar la severidad de los síntomas y guiar el manejo.

En mujeres con SVM leves, se recomienda mantener los cambios en el estilo de vida y reevaluar a las 12 semanas.

Si los síntomas persisten o progresan a moderados o graves (puntuación C-SF > 25 en el dominio menopausia), se debe considerar tratamiento específico, sin abandonar las modificaciones en el estilo de vida.

Actividad física y estrategias de manejo del estrés

El ejercicio regular, aunque no reduce directamente los sofocos, mejora la calidad del sueño, la función cardiovascular y el bienestar general.

Técnicas como yoga, meditación y mindfulness pueden ser útiles para reducir la ansiedad y mejorar la tolerancia a los SVM.

Estas estrategias deben ser implementadas de manera individualizada y mantenidas incluso si se inicia tratamiento farmacológico, ya que contribuyen a mejorar la salud global de la mujer menopáusica.

Manejo de los síntomas vasomotores leves en la menopausia

El tratamiento de los SVM leves debe priorizar la seguridad y la efectividad, comenzando por intervenciones no hormonales basadas en evidencia. El objetivo es mejorar la calidad de vida sin exponer a la paciente a riesgos innecesarios^25,28.

Fitoterapia y terapias naturales

Varios compuestos de origen vegetal han demostrado beneficios en la reducción de los SVM leves a través de mecanismos similares a los estrógenos o modulando neurotransmisores implicados en la termorregulación.

Cimicífuga racemosa (extracto isopropanólico, 40 mg/día): es la terapia natural con mayor respaldo científico para el alivio de SVM leves. Su mecanismo no parece estar mediado por receptores estrogénicos, sino por la modulación de serotonina y dopamina a nivel hipotalámico. Estudios han mostrado una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los sofocos tras 8-12 semanas de uso.

Isoflavonas de soja (genisteína ≥ 15 mg/día): fitoestrógenos con actividad selectiva sobre receptores estrogénicos β, que pueden aliviar los SVM en algunas mujeres, especialmente en aquellas con microbiota intestinal capaz de convertir la daidzeína en equol, su forma más activa.

Salvia (Salvia officinalis, 300-400 mg/día): contiene flavonoides con propiedades moduladoras de la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica, mostrando beneficios en estudios observacionales.

Lúpulo (Humulus lupulus, 100 μg de 8-prenilnaringenina [8-PN]): contiene fitoestrógenos con afinidad por los receptores estrogénicos, con estudios preliminares que sugieren una reducción de los SVM.

Extracto de polen (160 mg/día): aunque su mecanismo no está completamente elucidado, algunos estudios han reportado mejoría en la sintomatología vasomotora sin efecto estrogénico directo.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

En el seguimiento de los SVM es clave preguntar por la frecuencia e intensidad de los sofocos, su impacto en el sueño y la calidad de vida, y si ha habido cambios desde la última consulta. También es útil explorar la percepción de la paciente sobre la eficacia del tratamiento y posibles efectos secundarios.

Se recomienda reevaluar a las 12 semanas utilizando escalas validadas, como C-SF, para determinar la evolución de los síntomas.

Si los SVM persisten o progresan a moderados/graves (puntuación C-SF > 25 en el dominio menopausia), se debe considerar la siguiente línea de manejo, incluyendo opciones farmacológicas no hormonales o terapia hormonal en pacientes candidatas.

Consideraciones generales

Las terapias naturales pueden ser una opción efectiva y segura para muchas mujeres con SVM leves, pero su eficacia es variable y depende de factores individuales como el metabolismo de fitoestrógenos.

Es fundamental garantizar la calidad y estandarización de los extractos utilizados, ya que la variabilidad en la composición de los productos comerciales puede afectar la respuesta clínica.

La modificación del estilo de vida debe mantenerse como parte esencial del manejo, optimizando el peso corporal, reduciendo el consumo de tabaco y alcohol, y promoviendo hábitos saludables.

Este enfoque integral permite un manejo escalonado de los SVM, garantizando una intervención segura y efectiva en cada paciente.

Manejo de los síntomas vasomotores moderados o severos en la menopausia

El tratamiento de los SVM moderados o severos debe basarse en estrategias con la mayor evidencia científica disponible. Actualmente, existen dos enfoques principales con nivel de evidencia 1: la terapia hormonal de la menopausia (THM) y los antagonistas selectivos del receptor de Neuroquinina 3 (NK3R) representados por fezolinetant. La elección del tratamiento debe ser individualizada, considerando los antecedentes de cada paciente, la relación riesgo-beneficio y la toma de decisión compartida^{24,25,29–33}.

Terapia hormonal de la menopausia (THM)

La THM sigue siendo el tratamiento más eficaz para los SVM moderados-severos, con una reducción del 75-85% en la frecuencia e intensidad de los sofocos. Se recomienda en mujeres sintomáticas sin contraindicaciones, dentro de los primeros 10 años desde la menopausia o antes de los 60 años. El inicio de acción suele observarse de forma significativa a las 4 semanas tras el inicio del tratamiento.

Tipos de terapia hormonal:

Estrógenos solos:

Indicados exclusivamente en mujeres histerectomizadas.

Opciones: estradiol oral (1-2 mg/día), transdérmico (25-100 μg/día), parches, gel o pulverización.

Terapia combinada estrógeno-progestágeno: indispensable en mujeres con útero para prevenir hiperplasia endometrial.

Estrógenos (orales o transdérmicos) combinados con progestágenos como la progesterona micronizada y la didrogesterona.

Puede administrarse de forma continua o secuencial.

Tibolona:

Esteroide sintético con actividad estrogénica, progestagénica y androgénica. Reduce los SVM de manera similar a la THM clásica y puede mejorar la libido.

Estrógenos conjugados con bazedoxifeno:

Combinación de estrógenos conjugados equinos (0,45 mg) con bazedoxifeno (20 mg). Ofrece protección endometrial sin necesidad de progestágenos, con menor riesgo de sangrado irregular. Eficaz para los SVM y la salud ósea, con un perfil de seguridad favorable en mujeres con útero.

Fezolinetant: antagonista selectivo del receptor de Neuroquinina 3 (NK3R)

Los avances en neuroendocrinología han identificado que la disfunción de las neuronas KNDy (kisspeptina, neuroquinina B y dinorfina) en el núcleo arcuato del hipotálamo es clave en la génesis de los SVM. Fezolinetant es el primer modulador selectivo de este sistema aprobado para el tratamiento de los SVM moderados-severos.

Mecanismo de acción: bloquea los receptores NK3 en las neuronas KNDy, regulando la actividad termorreguladora hipotalámica sin efectos estrogénicos.

Eficacia y seguridad: los estudios muestran mejoría desde la primera semana, con efectos máximos alrededor de la semana 4. Reduce significativamente la frecuencia e intensidad de los SVM en un 50-60% en las primeras 4 semanas.

No aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso ni afecta el tejido mamario o endometrial, lo que lo convierte en una alternativa viable para mujeres con contraindicación para la THM.

Recientemente la AEEM ha publicado una comunicación sobre el manejo práctico del fezolinetant, en que destaca³³:

• -

  Analítica basal, hacer una previa al inicio del tratamiento o aprovechar alguna reciente (últimos 3 meses) de transaminasas y bilirrubina. El tratamiento no se debe iniciar si ALT o AST es ≥ 2 × límite superior de la normalidad (LSN) o si la bilirrubina total es elevada (p. ej., ≥ 2 × LSN).

• -

  Requiere una analítica sanguínea mensual durante los primeros 3 meses (1, 2 y 3 meses) de seguridad hepática (transaminasas y bilirrubina) con seguimiento telefónico/mail y cuando el profesional lo considere por la clínica del paciente.

• -

  Es importante que profesionales sanitarios relacionados con la salud de la mujer expliquen a la paciente que el manejo actual del producto no es por el peligro del mismo, sino que vela por la seguridad personalizada de la mujer y que el balance beneficio-riesgo es positivo y permanece inalterado.

• -

  Es relevante la forma de comunicar a la mujer la decisión de elegir fezolinetant como tratamiento no hormonal, con sus beneficios y riesgos, así como la consideración de tratarse de un tratamiento personalizado que sale de la toma de decisión compartida, médico-paciente.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

La efectividad del tratamiento debe ser monitorizada de forma periódica, considerando la mejoría de los síntomas y la tolerabilidad. Se recomienda utilizar escalas validadas para la evaluación objetiva de los SVM, como la Escala de Kupperman, el Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire (MENQOL) o la versión corta de la escala Cervantes (C-SF).

Primer control a las 4-6 semanas: evaluar la reducción en la frecuencia e intensidad de los sofocos. Identificar efectos adversos o problemas de adherencia. Ajustar la dosis o cambiar de formulación si es necesario.

Reevaluación a los 3 meses: determinar si los síntomas han disminuido al menos en un 50-75% (considerado éxito terapéutico en estudios clínicos). Si persisten síntomas significativos, considerar si está realizando bien el tratamiento, cambiar vía de administración o aumentar dosis en THM o cambiar de estrategia y pasar a fezolinetant o viceversa. En caso de efectos adversos, valorar la reducción de dosis o el cambio de tratamiento.

Seguimiento a largo plazo (6-12 meses y anual): se recomienda reevaluar la relación riesgo-beneficio y ajustar el esquema si es necesario.

Evaluación continua de salud ósea, cardiovascular y metabólica.

Consideraciones generales en el uso de THM y fezolinetant

La duración del tratamiento con terapia hormonal o fezolinetant para los SVM debe ser individualizada, guiada por la persistencia de los síntomas, la respuesta clínica, y las preferencias de la paciente. Aunque muchas mujeres experimentan alivio significativo en los primeros meses, los sofocos pueden durar varios años, por lo que el tratamiento puede mantenerse mientras los beneficios superen los riesgos, siempre con revisión periódica y diálogo compartido sobre la continuidad o retirada.

• A.

  Terapia hormonal de la menopausia (THM)

La THM es la terapia más efectiva para los SVM, pero debe prescribirse con una evaluación individualizada. Su uso está recomendado en mujeres sintomáticas menores de 60 años o dentro de los primeros 10 años posmenopausia, sin contraindicaciones.

Contraindicaciones absolutas: antecedentes de cáncer de mama dependiente de estrógenos, enfermedad tromboembólica activa, enfermedad cardiovascular establecida o insuficiencia hepática grave.

Consideraciones de seguridad: la vía transdérmica se asocia con menor riesgo tromboembólico. El uso de progesterona micronizada puede reducir el impacto sobre el riesgo de cáncer de mama. La duración del tratamiento debe evaluarse de manera individual, con revisiones periódicas.

• B.

  Fezolinetant

Representa una alternativa no hormonal con nivel de evidencia 1 en el tratamiento de los SVM moderados-severos. Puede considerarse en mujeres con contraindicación o reticencia al uso de THM. No tiene efectos sobre el endometrio ni la mama, lo que permite su uso sin necesidad de combinar con progestágenos.

Fezolinetant está contraindicado si existe hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, con el uso concomitante de inhibidores moderados o potentes de CYP1A2 y si existe embarazo conocido o sospecha del mismo. No se recomienda el uso de fezolinetant en pacientes con insuficiencia hepática crónica Child-Pugh clase B (moderada) o clase C (grave).

Consideraciones de seguridad: no aumenta el riesgo de tromboembolismo ni cáncer de mama. Es necesario evaluar la función hepática antes y durante el tratamiento.

Conclusiones y algoritmo

Algoritmo clínico para la atención de síntomas vasomotores en la mujer menopáusica

• 1.

  Evaluación inicial

Confirmar síntomas: sofocos, sudoración nocturna, trastornos del sueño.

Evaluar la severidad:

Leves: no interfieren con la calidad de vida.

Moderados a graves: interfieren con el bienestar y el sueño.

Anamnesis completa: edad, tiempo desde la menopausia, síntomas asociados, antecedentes personales y familiares.

Manejo de síntomas leves que no afectan la calidad de vida:

Fitoterapia/tratamientos naturales y hábitos de vida saludables.

Manejo de síntomas moderados/severos que afectan la calidad de vida:

Hábitos de vida saludables.

Evaluar contraindicaciones para tratamientos médicos.

• 2.

  Clasificación y decisión terapéutica

¿Tiene indicación y no hay contraindicaciones para terapia hormonal (THM) según los criterios de elegibilidad de la AEEM?³⁴

Sí →

Iniciar THM personalizada (estrógenos solos o combinados según útero presente o no).

Seleccionar vía (oral/transdérmica/vaginal) y dosis más baja eficaz.

No →

Considerar tratamientos no hormonales:

Antagonistas del receptor NK3.

• 3.

  Seguimiento

Antagonistas del receptor NK3 analítica sanguínea para valoración de la función hepática mensual durante los primeros 3 meses, valorando al mismo tiempo la eficacia. Reevaluación de la eficacia/efectos adversos con los medicamentos: a las 12 semanas.

Seguimiento periódico: cada 6-12 meses.

Reevaluar los síntomas, la adherencia y el balance riesgo-beneficio.

Adaptar la dosis o vía según la respuesta y los eventos adversos.

Considerar la suspensión del tratamiento para reevaluar la necesidad (en casos leves o de uso prolongado).

• 4.

  Consideraciones especiales

Mujer de 60 o más años sin tratamiento farmacológico previo y que persisten los síntomas vasomotores, se podría considerar comenzar con antagonistas del receptor NK3.

Si los síntomas persisten > 65 años, evaluar individualmente el riesgo-beneficio.

Si recidivan tras la suspensión, considerar la reintroducción de la THM a dosis mínima eficaz o fezolinetant a dosis indicada.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de intereses.