Examinar el estado nutricional entre pacientes con fibrilación auricular (FA) y su relación con eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), y determinar si el estado nutricional es un factor de riesgo de MACE en pacientes con FA.
Material y métodosEstudio observacional, retrospectivo y de base comunitaria (n=40.297) sobre personas de 65 a 95años de les Terres de l’Ebre (Cataluña, España) entre 2015 y 2021. Se incluyeron 2.574 pacientes con diagnóstico de FA. Se empleó la escala CONUT para evaluar el estado nutricional y se realizaron análisis de regresión de Cox.
ResultadosEl 67,91% de los pacientes con FA desarrollaron MACE. La desnutrición evaluada con la escala CONUT fue significativamente mayor en pacientes con FA que desarrollaron MACE (p<0,001). La desnutrición duplicó el riesgo de MACE y se identificó como un factor pronóstico (HR: 1,06; IC95%: 1,04-1,08; p<0,001).
ConclusionesLa desnutrición es un factor pronóstico de MACE en pacientes con FA. Un peor estado nutricional duplica el riesgo de presentar MACE.
To examine nutritional status among patients with atrial fibrillation (AF) and its relationship with major adverse cardiovascular events (MACE), and to determine whether nutritional status is a risk factor for MACE in patients with AF.
Material and methodsObservational, retrospective, community-based study (n=40,297) aged 65-95years in Terres de l’Ebre (Catalonia, Spain) between 2015 and 2021. A total of 2,574 patients with a diagnosis of AF were included. The CONUT scale was used to assess nutritional status and Cox regression analyses were performed.
Results67.91% of AF patients developed MACE. Malnutrition as assessed by the CONUT scale was significantly higher in AF patients who developed MACE (P<.001). Malnutrition doubled the risk of MACE and was identified as a prognostic factor (HR: 1.06; 95%CI: 1.04-1.08; P<.001).
ConclusionsMalnutrition is a prognostic factor for MACE in AF patients. Poorer nutritional status doubles the risk of MACE.
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia supraventricular con una activación eléctrica auricular descoordinada y, en consecuencia, una contracción auricular ineficaz1. Se prevé que la prevalencia de la FA se duplique en las próximas décadas, afectando a 1 de cada 3 personas como consecuencia del envejecimiento de la población, del aumento de las comorbilidades, de la mayor concienciación y del uso de las nuevas tecnologías para su detección2. Es una de las afecciones cardiacas con un amplio impacto en todos los servicios sanitarios de atención primaria (AP) y secundaria2, hecho que supone un gran desafío para los pacientes, la sociedad y la economía sanitaria1.
El desarrollo y la progresión de la FA se asocia mayoritariamente con la edad; además, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico3,4, infarto de miocardio5, insuficiencia cardíaca6 y mortalidad7,8. Actualmente, estos cuatro factores se estudian de manera conjunta como eventos cardiovasculares adversos mayores (major adverse cardiovascular events [MACE])9, siendo la FA un potente predictor de presentar un MACE10,11. Se estima que los pacientes con FA e hipercolesterolemia presentan un 24,3% más de riesgo de padecer un MACE a los 4años12.
Actualmente existe poca evidencia científica sobre el estado nutricional de los pacientes con FA y la relación entre malnutrición y mortalidad a medio y a largo plazo10. Se necesita más información para determinar la relación entre FA, MACE y el estado nutricional. Este hecho puede reflejar las necesidades sociales y los determinantes sociales de la salud13. Se necesita más información para determinar la relación entre FA, MACE y estado nutricional.
Existen diferentes déficits nutricionales que están infradiagnosticados en los pacientes con FA14. La malnutrición es un factor pronóstico desfavorable asociado al aumento de la mortalidad, al número de estancias hospitalarias, a los reingresos y al consumo de recursos que empieza a cobrar fuerza desde AP15, ya que pueden reflejar necesidades sociales no halladas previamente13. La escala CONUT permite de forma fácil, rápida y sencilla la valoración del estado nutricional de los pacientes con únicamente los valores del colesterol total, linfocitos y albúmina de una analítica sanguínea16.
El objetivo principal de este estudio fue examinar el estado nutricional entre los pacientes con FA y el desarrollo de MACE, así como determinar si el estado nutricional de los pacientes es un factor de riesgo de MACE en pacientes con FA.
MetodologíaDiseño del estudioEl estudio analiza las características y el estado nutricional de 40.297 personas de la población general de entre 65 y 95años residentes en la región de les Terres de l’Ebre (Cataluña, España) que desarrollaron FA entre el 1 de enero de 2015 y 31 de diciembre de 2015 y posteriormente un MACE entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2021. Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y de base comunitaria con pacientes que desarrollaron FA durante un año y seguidos durante 5años. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: 1)sujetos de 65-95 años; 2)sin diagnóstico de FA ni MACE previo, y 3)historia clínica activa en alguno de los centros de salud del territorio con información accesible a través de la historia compartida (HC3) y residencia en el territorio.
El objetivo principal fue determinar si el estado nutricional (mediante la escala CONUT)16 entre los pacientes con FA aumenta el riesgo de MACE, así como determinar si el estado nutricional de los pacientes es un factor de riesgo de MACE en pacientes con FA.
Inicialmente, el estudio incluyó a personas del territorio mayores de 65años sin FA registrada o conocida y MACE en su historial clínico. Un total de 2.574 personas presentaron nuevo diagnóstico de FA, cumpliendo los criterios de inclusión (fig. 1).
Variables
Los datos sobre la FA y los factores de riesgo cardiovascular se obtuvieron hasta la pérdida de seguimiento, fecha de fallecimiento o el 31 de diciembre de 2021, lo que ocurriera primero. La FA se diagnosticó de acuerdo con las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología2. El diagnóstico de FA fue verificado por dos médicos investigadores ciegos al diagnóstico. Cuando no se llegó a un consenso, se consultó a un cardiólogo. Los pacientes se clasificaron según la presencia de FA. En el caso de la FA diagnosticada durante el período de seguimiento, los datos se recopilaron en el momento del diagnóstico de FA o hasta el final del seguimiento. Se analizaron los MACE posteriores al diagnóstico de FA hasta el final del seguimiento. No se analizaron los MACE previos al diagnóstico de FA. Los datos de los pacientes que no presentaron FA durante el seguimiento se obtuvieron en el último año de seguimiento.
- •
Sociodemográficos: edad, sexo, equipo de atención primaria y región.
- •
Factores de riesgo cardiovascular y diagnósticos utilizando prefijos de código CIE-10 específicos para hipertensión (I10-I15), hipercolesterolemia (E78), índice de masa corporal (IMC), diabetes mellitus (E10-14), síndrome de apnea-hipopnea del sueño (G47), insuficiencia cardíaca (I50-I51), cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea, angina estable o inestable o injerto de derivación de la arteria coronaria) (I20-I25), enfermedad renal crónica (ERC) (N18) y tasa de filtración glomerular estimada (TFGeml/min/1,73m2), enfermedad cerebrovascular (accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular isquémico) (G25, I63), EPOC (J40-J45), deterioro cognitivo (F06, G31) y cáncer (C00-C96).
- •
Puntuaciones clínicas: riesgo de ictus por puntuación CHA2DS2-VASc, índice de Barthel para actividades básicas de la vida diaria (ABVD), índice de Wells para determinar la probabilidad de trombosis venosa profunda y puntuación de control del estado nutricional (CONUT).
- •
Tratamiento farmacológico: antiagregantes plaquetarios, nuevos anticoagulantes y antivitaminaK.
- •
Estado final: muerto/vivo.
Las características de la población se definieron mediante un análisis estadístico descriptivo. Los datos basales se presentan como números y porcentajes, media y desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se analizaron con la distribución de chi-cuadrado según el análisis bivariado para distribuciones normales, mientras que las variables cuantitativas se examinaron con la distribución t de Student para muestras independientes.
Para evaluar el aumento del riesgo de resultados vasculares asociados con la FA se calcularon los cocientes de riesgo mediante el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Los cocientes de riesgo se ajustaron incluyendo las variables de confusión significativas en el modelo de regresión. Cualquier variable que tuviera un valor p significativo (p≤0,05) y que no se incluyera en las puntuaciones utilizadas (CONUT y CHA2DS2-VASc) se consideró un factor de confusión potencial. Se utilizó la regresión de Cox para comparar la incidencia de MACE entre los grupos con FA y sin FA. Se utilizó IBM SPSS Statistics versión 21.0 para el análisis estadístico y la gestión de datos.
Aspectos éticos y protección de datosEl protocolo del estudio recibió la evaluación ética y la aprobación del Comité Ético del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol con número de registro 22/243-P.
ResultadosCaracterísticas basalesLas características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Se incluyó a un total de 2.574 personas con nuevo diagnóstico de FA, de las cuales 1.748 presentaron MACE (67,91%). La población del estudio tenía una edad media de 81,22±7,91 años, con un 53,3% de mujeres, que eran significativamente mayores que los hombres (82,23±7,59 frente a 80,53±8,05 años, p<0,001).
Características basales de los pacientes con FA que desarrollaron MACE frente a los sin MACE
| Variables | No MACE±SD | (%) | MACE±SD | (%) | p | All±SD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Personas | 826 | 32,09% | 1748 | 67,91% | 2.574 | |
| Mujer | 425 | 51,41% | 918 | 53,30% | 0,356 | 1.343 |
| Edad (media) | 80,53±8,05 | 82,23±7,59 | <0,001 | 81,22±7,91 | ||
| Hipertensión arterial | 602 | 72,82% | 1.343 | 76,83% | <0,001 | 1.945 |
| Diabetes mellitus | 220 | 26,59% | 549 | 30,77% | <0,001 | 769 |
| Dislipemia | 324 | 39,22% | 874 | 50,05% | 0,020 | 1.216 |
| Enfermedad vascular periférica | 32 | 3,87% | 286 | 16,36% | <0,001 | 345 |
| Demencia/deterioro cognitivo | 83 | 10,05% | 227 | 12,99% | <0,001 | 310 |
| Insuficiencia renal crónica | 183 | 22,20% | 493 | 28,2% | <0,001 | 676 |
| Cáncer | 279 | 33,79% | 577 | 33,01% | 0,496 | 856 |
| Patología tiroidea | 59 | 7,14% | 156 | 8,92% | 0,018 | 215 |
| SAHS | 32 | 3,93% | 94 | 5,37% | 0,007 | 126 |
| EPOC | 122 | 14,73% | 325 | 18,59% | <0,001 | 447 |
| IMC | 29,32±5,28 | 29,75±5,51 | 0,041 | 29,49±5,38 | ||
| Colesterol | 184,23±38,07 | 164,98±38,14 | <0,001 | 176,4±39,24 | ||
| Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) | 66,11±19,8 | 59,85±20,74 | <0,001 | 63,48±20,43 | ||
| Antivitamina-K | 332 | 40,14% | 613 | 35,06% | <0,001 | 944 |
| NACO | 322 | 38,96% | 731 | 41,82% | 0,015 | 1.053 |
| Antiagregantes | 67 | 8,11% | 74 | 4,23% | 0,003 | 141 |
| Escala Pfeiffer | 2,91±3,1 | 2,61±2,8 | 0,218 | 2,75±2,94 | ||
| CHA2DS2-VASc | 3,26±0,95 | 4,62±1,02 | <0,001 | 3,81±1,20 | ||
| CHARLSON | 1,24±1,19 | 2,67±1,31 | <0,001 | 1,82±1,43 | ||
| CONUT | 1,31±0,54 | 2,48±0,61 | <0,001 | 1,38±0,58 | ||
| Wells | 1,35±0,48 | 1,33±0,47 | 0,415 | 1,34±0,47 | ||
| COVID-19 | 81 | 9,82% | 179 | 10,24% | 0,573 | 260 |
EPOC: enfermedad pulmonar crónica obstructiva; IMC: Índice de Masa Corporal; NACO: nuevo anticoagulante oral; SAHS: síndrome de apena-hipopnea del sueño.
Mediante la escala CONUT (tabla 2) se detectó que 730 pacientes con nuevo diagnóstico de FA que habían presentado MACE se encontraban malnutridos (p<0,001). La presencia de MACE duplica el riesgo de desnutrición (41,76% vs 26,68%; p<0,001).
Estado nutricional y prevalencia de FA con MACE
| Puntuación CONUT (n) | FA+ MACE+1.748 | FA+ MACE−806 |
|---|---|---|
| Normal (1-2) | 1.018 (58,24%) | 591 (73,32%) |
| Leve (2-4) | 626 (35,81%) | 183 (22,6%) |
| Moderado (5-8) | 102 (5,84%) | 31 (3,84%) |
| Severo (9-12) | 2 (0,11%) | 2 (0,24%) |
FA: fibrilación auricular; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores.
Tras ajustar por edad, género, IMC, factores de riesgo cardiovascular, antiagregantes y anticoagulantes, así como otras variables de comorbilidad, se obtuvo que la escala CONUT es un factor pronóstico de MACE entre los individuos con un nuevo diagnóstico de FA (HR: 1,06; IC95%: 1,04-1,08; p<0,001).
DiscusiónEste estudio pone en evidencia la importancia del estado nutricional en los pacientes con nuevo diagnóstico de FA, ya que supone un factor pronóstico de MACE.
Se sabe poco sobre el estado nutricional de los pacientes con FA y la relación entre malnutrición y mortalidad a medio y a largo plazo. Pero queda de manifiesto que casi un 50% de los pacientes con FA y MACE presentaban una mayor prevalencia de desnutrición, lo que concuerda con los resultados de estudios previos10,17,18. Asimismo, debería evaluarse la detección de alteraciones nutricionales en individuos con riesgo cardiovascular para el cribado de la FA y los MACE.
El papel de la AP es clave para la detección precoz de la desnutrición y prevenir complicaciones. Se trata del marco ideal para el diseño y la aplicación de planes estratégicos de cribado nutricional a nivel poblacional19. Los estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes desnutridos viven en la población, y solo el 2% de los pacientes desnutridos están hospitalizados en un momento dado. Por tanto, la AP juega un papel fundamental20.
La escala CONUT es una herramienta sencilla, validada y fiable para el cribado nutricional en grandes poblaciones21, y por ello es clave identificar a los sujetos en riesgo de desnutrición o mal estado nutricional mediante una evaluación incluida en la práctica clínica diaria22.
Una de las principales fortalezas de este estudio es el gran tamaño de la muestra, ya que varias poblaciones requieren una evaluación especial cuando se considera la estratificación de riesgo individualizada, y estas poblaciones están pobremente representadas en las cohortes de derivación originales para las puntuaciones de riesgo clínico. Por otro lado, es necesario tener en cuenta algunas limitaciones potenciales en la interpretación de nuestros resultados. Las puntuaciones de riesgo tromboembólico y de FA son muy eficaces para determinar el riesgo de la población, pero a menudo son engañosas cuando se aplican a individuos. Esto es especialmente cierto para los pacientes de bajo riesgo. Debido al diseño del estudio observacional, no podemos demostrar causalidad, y la confusión residual puede persistir a pesar del ajuste multivariable integral.
ConclusiónLa malnutrición se ha identificado como un factor pronóstico clave para el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con fibrilación auricular. Un peor estado nutricional duplica el riesgo de presentar MACE. Dado que la desnutrición afecta la supervivencia y aumenta las complicaciones y el uso de recursos en salud, implementar estrategias de detección y manejo nutricional desde atención primaria podría reducir el riesgo de MACE y mejorar el pronóstico de los pacientes con FA.
FinanciaciónNo existe ninguna fuente de financiación.
AgradecimientosEl primer autor agradece a SEMERGEN por la concesión de una beca de formación en publicación científica dentro del programa PUBLIbeCAs.
Consideraciones éticasEl protocolo del estudio recibió la evaluación ética y la aprobación del Comité Ético del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol con número de registro 22/243-P.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
