Erupción liquenoide medicamentosa grave con afectación oral tipo síndrome de Stevens-Johnson inducida por carbamazepina. Reporte de un caso

Se presenta el caso de una mujer de 62 años que consultó por primera vez en el servicio de dermatología en enero de 2025 por un cuadro de 3 meses de evolución de lesiones eritemato-descamativas, intensamente pruriginosas y de distribución generalizada. Aproximadamente un mes antes de la consulta, había comenzado con afectación oral, caracterizada por erosiones dolorosas en mucosa yugal y en lengua.

La paciente se encontraba en buen estado general, sin clínica sistémica asociada, ni antecedentes recientes de infecciones, introducción de nuevos fármacos o exposiciones relevantes. En sus antecedentes personales constaban un síndrome depresivo, crisis paralizantes de origen psicógeno, osteoporosis y una neuralgia del trigémino.

A la exploración cutánea presentaba placas eritemato-descamativas infiltradas, con marcada hiperqueratosis, localizadas en la espalda, extremidades superiores e inferiores, así como en palmas y dorso de ambas manos. Se observaba, además, eritema y descamación periungueal a nivel de las manos (fig. 1). En la mucosa oral se objetivaba una denudación extensa de ambas mucosas yugales, la mucosa labial inferior y el dorso lingual, acompañadas de un exudado blanco-amarillento firmemente adherido, no desprendible al raspado (fig. 2). No se evidenció afectación de otras mucosas. Se tomaron muestras para cultivo de la mucosa oral, se solicitó estudio analítico completo y se realizó biopsia cutánea.

Figura 1.

Imágenes clínicas de la afectación cutánea generalizada: a y b) Afectación de dorso y palma de ambas manos con pápulas y placas hiperqueratósicas y eritema y descamación periungueales; c-f) Presencia de pápulas y placas eritemato-descamativas en miembros inferiores, que dejan hiperpigmentación residual; g y h) Afectación de la zona posterior del tronco con placas eritematosas infiltradas e hiperqueratósicas.

Figura 2.

Afectación grave de la mucosa oral: a y b) Se aprecia denudación de mucosa yugal, dorso lingual y lesiones erosivo-costrosas en labios.

El cultivo fue positivo para Saccharomyces cerevisiae, iniciándose tratamiento con fluconazol oral, sin observarse mejoría clínica. El estudio histológico reveló una dermatitis de interfase con patrón liquenoide compatible con liquen plano hipertrófico; la inmunofluorescencia directa fue negativa. La analítica no mostró alteraciones significativas.

Se instauró tratamiento con corticoides orales, con respuesta clínica inicial favorable; sin embargo, al suspenderse, la paciente presentó una recaída con extensión de las lesiones cutáneas y agravamiento de la afectación oral, que llegó a comprometer la ingesta, generando un cuadro de desnutrición que motivó su ingreso hospitalario.

Ante la sospecha de una reacción adversa medicamentosa, se procedió a la retirada de todos los fármacos no esenciales, prestando especial atención a la carbamazepina, que la paciente había iniciado en abril de 2024 por su neuralgia del trigémino. Se realizó una segunda biopsia cutánea, cuyo resultado fue compatible con una toxicodermia de patrón liquenoide. Por la atipicidad del cuadro, se completó el estudio mediante despistaje de dermatosis paraneoplásica, sin encontrarse hallazgos sugestivos de malignidad.

En el diagnóstico diferencial se consideraron entidades como el liquen plano erosivo, la candidiasis oral, el pénfigo paraneoplásico y la psoriasis. La ausencia de respuesta al tratamiento antifúngico, la negatividad de la inmunofluorescencia y los autoanticuerpos, junto con la cronología de la carbamazepina y la histología, fueron claves para orientar finalmente el cuadro hacia una toxicodermia.

Tras la suspensión definitiva de la carbamazepina e instauración de corticoterapia sistémica a dosis de 1 mg/kg/día, la paciente presentó una evolución clínica significativa, con resolución completa de las lesiones tanto cutáneas como orales.

Discusión

La carbamazepina es un anticonvulsivante de uso extendido en neurología y psiquiatría, aunque su administración puede asociarse a un amplio espectro de reacciones cutáneas adversas. Entre las formas más leves se han descrito erupciones liquenoides, lesiones micosis fungoide-like, dermatosis ampollosa lineal IgA, pustulosis exantemática generalizada aguda, liquen plano, hidradenitis neutrofílica ecrina, eritema multiforme, vasculitis y queratodermia multifocal adquirida. En el extremo más grave del espectro, se incluyen entidades potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de hipersensibilidad con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)^1–3.

Diversos estudios han demostrado que la susceptibilidad genética desempeña un papel fundamental en la aparición de estas reacciones. El alelo HLA-B*15:02 se ha asociado significativamente con el desarrollo del SJS y de la NET, particularmente en los individuos de origen asiático. Por su parte, el alelo HLA-A*31:01 se ha vinculado al síndrome DRESS, exantemas maculopapulares e incluso algunos casos de SJS, en poblaciones tanto europeas como asiáticas^4,5.

Las reacciones liquenoides inducidas por carbamazepina pueden manifestarse meses o incluso años después del inicio del tratamiento, y presentan hallazgos clínicos indistinguibles del liquen plano idiopático, lo que complica su diagnóstico^2,6.

Presentamos un caso excepcional, no reportado previamente en la literatura y que resalta la importancia de reconocer la evolución insidiosa de las reacciones liquenoides en contraste con otras toxicodermias graves de inicio más agudo, como el SJS o el DRESS. El retraso diagnóstico puede tener consecuencias clínicas significativas, por lo que debe mantenerse un alto índice de sospecha, incluso en los pacientes con tratamientos instaurados meses antes, ya que una identificación temprana permitiría un manejo adecuado y la prevención de complicaciones potencialmente fatales.

Consideraciones éticas

Se ha contado con el consentimiento de los pacientes y/o se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes y se cuenta con la autorización para las fotografías.

Financiación

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