El eritema pigmentado fijo (EPF) acontece como una reacción adversa medicamentosa de la piel caracterizada por la aparición de una o múltiples lesiones bien delimitadas que reaparecen en las mismas localizaciones tras la reexposición al fármaco causante1. Es una entidad reconocida dentro de las dermatosis inducidas por fármacos, y su diagnóstico puede ser difícil, especialmente en sus formas atípicas o extensas1. La presentación clásica consiste en máculas o placas eritematosas que, en fases posteriores, pueden desarrollar hiperpigmentación persistente en el sitio afectado. Puede manifestarse como una única lesión o de forma multifocal, y en algunos casos, especialmente en las personas mayores o con polimedicación, puede adoptar una forma más extensa o ampollosa2. Su variante ampollosa generalizada es infrecuente, y puede simular cuadros más graves como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica, lo que dificulta su reconocimiento, generando incertidumbre diagnóstica y posibles retrasos en el tratamiento2,3. Entre los fármacos comúnmente implicados se encuentran antibióticos (como sulfamidas), anticonvulsivantes y antiinflamatorios no esteroideos1,4. No obstante, también se han descrito casos aislados vinculados a otros principios activos menos habituales, entre ellos, los suplementos vitamínicos, habitualmente percibidos como inocuos, que pueden ser subestimados como desencadenantes de reacciones adversas cutáneas5. Presentamos un caso de EPF ampolloso generalizado secundario a hidroferol (calcifediol) relevante por su presentación clínica y la implicación de un fármaco poco habitual. Su presentación ilustra la importancia de considerar todos los tratamientos, incluidos suplementos nutricionales, como posibles agentes causales.
Nuestro caso trata de una mujer de 95 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, cardiopatía hipertensiva con insuficiencia cardiaca asociada, fibrilación auricular permanente, síndrome depresivo, hipotiroidismo y osteoporosis. Como tratamiento habitual recibía furosemida 40mg/día, omeprazol 20mg/día, sacubitrilo-valsartán 24/26mg/cada 12h, apixaban 5mg/12h, bisoprolol 5mg/día, levotiroxina 75μg/día, vortioxetina 10mg/día, dapagliflozina 10mg/día e hidroferol 0,266mg/una cápsula/cada 14 días.
Acude a urgencias por lesiones cutáneas generalizadas, eritematosas y algunas de aspecto ampolloso de 48h de duración, sin fiebre, y con mínimo dolor y prurito de las mismas. En la exploración destacan varias lesiones maculares eritemato-violáceas, en región de cara, escote, espalda y raíz de miembros inferiores, de aspecto circular u ovoide, múltiples, con varias regiones ampollas sobre dichas áreas hiperpigmentadas. Algunas áreas cutáneas con erosiones extensas por rotura de la ampolla (fig. 1). Sin evidencia de lesiones en diana. Afectación también de mucosa labial en forma de varias áreas erosivas (fig. 2). La paciente presenta un buen estado general. Se realizan pruebas analíticas que muestran un hemograma con leucocitos de 7.800μl (neutrófilos 62%, linfocitos 28%, monocitos 7%, eosinófilos 2% y basófilos 1%), hemoglobina 12,8g/dl, VCM 90fl, plaquetas 240.000μl, urea 42mg/dl, creatinina 1,0mg/dl, sodio 139mEq/l, potasio 4,2mEq/l, AST (GOT) 22U/l, ALT (GPT) 18U/l, GGT 34U/l, bilirrubina total 0,7mg/dl, albúmina 3,8g/dl, proteína C reactiva (PCR) 4,5mg/l (normal <5mg/l) y velocidad de sedimentación globular (VSG) 18mm/h. La serología para virus hepatotropos, VIH y sífilis fue negativa. El estudio de autoanticuerpos con ANA, ENA (anti-RO/SSA, anti-LA/SSB, anti-SM, anti-RNP, anti-scl-70 y anti-Jo-1), anticentrómero, y anti-DNA fueron negativos y C3 y C4 dentro del rango normal.
El punch cutáneo realizado en una de las lesiones mostró una completa denudación epitelial y en la dermis se observó un leve-moderado infiltrado inflamatorio perivascular de predominio linfoplasmocitario con abundantes células plasmáticas, sin observar infiltrado eosinofílico, concluyendo que se trataba de un patrón de dermatitis perivascular superficial que podría corresponder con la sospecha clínica de un EPF. Las técnicas de inmunofluorescencia realizadas sobre piel con despegamiento epidérmico mostraron depósitos granulares de IgM en la membrana basal. Finalmente, se hicieron pruebas alérgicas epicutáneas, mostrando una positividad alta para hidroferol. Por ello, se retiró el hidroferol, y se inició tratamiento con corticoides tópicos, orales (prednisona) y antihistamínicos, con resolución progresiva de las lesiones, pero con aparición posterior de una hiperpigmentación residual en escote y espalda.
El EPF ampolloso generalizado representa un desafío diagnóstico debido a su similitud clínica con entidades de mayor gravedad, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica3–5. La diferenciación entre estas condiciones es crucial, ya que implica enfoques terapéuticos y pronósticos diferentes. En este contexto, la anamnesis farmacológica detallada cobra un papel central, ya que la identificación y retirada del agente causal son la medida más importante para evitar la progresión del cuadro y prevenir recurrencias1. Este caso destaca, además, la importancia de no subestimar el potencial alergénico de suplementos o fármacos considerados «menores» o de uso crónico y aparentemente inofensivo, como el hidroferol6. El reconocimiento del hidroferol como causa de una reacción cutánea severa pone de manifiesto la necesidad de incluir en la historia clínica todos los productos consumidos por el paciente, incluyendo suplementos vitamínicos, fitoterapia, productos de parafarmacia y preparados magistrales.
El diagnóstico del EPF, especialmente en su forma ampollosa generalizada, se basa en una combinación de hallazgos clínicos, histopatológicos y, en algunos casos, pruebas alérgicas específicas1,4,7. La biopsia cutánea y la inmunofluorescencia directa pueden ayudar a orientar el diagnóstico en casos clínicamente dudosos y ayudan a descartar diagnósticos diferenciales más graves como SSJ o NET2,3. La realización de pruebas epicutáneas, que deben realizarse al menos 6 semanas después de la resolución de las lesiones, permitió confirmar la implicación del fármaco sospechoso, completando el proceso diagnóstico de manera objetiva4. A tener en cuenta que se recomienda biopsiar sitios previamente afectados y son características las reacciones de hipersensibilidad tipo IV (mediadas por linfocitos T) que aparecen a las 48 y/o 72h (a veces también a las 96h o incluso a los 7 días)7.
Desde el punto de vista terapéutico, el manejo del EPF incluye la suspensión del fármaco sospechoso, el uso de corticoides tópicos o sistémicos según la extensión, y medidas de soporte sintomático4,7. La evolución suele ser favorable si se identifica precozmente la causa y se evita la reexposición1.
En conclusión, este caso subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante cualquier lesión cutánea de aparición aguda, especialmente en los pacientes mayores y polimedicados, y de valorar exhaustivamente todos los fármacos y suplementos ingeridos5,6. Una actitud clínica proactiva y un enfoque integral son fundamentales para el diagnóstico y el tratamiento adecuado de las reacciones cutáneas adversas4,7.
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