Analizar las notificaciones realizadas por los profesionales de Atención Primaria (AP) de Galicia, en el sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), del Ministerio de Sanidad de España, sus variables y los factores que contribuyen a su aparición para así caracterizar los incidentes de seguridad en este ámbito asistencial.
Materiales y métodosSe trata de un estudio descriptivo retrospectivo, de las notificaciones realizadas en AP, entre octubre de 2010 y diciembre de 2019, en el SiNASP, en la comunidad autónoma de Galicia. Los datos se presentan mediante frecuencias absolutas y relativas. Se determinan incidencias sobre el total de personal de distintas categorías profesionales. Para contrastar la relación entre distintas variables se utilizó la prueba Chi-cuadrado.
ResultadosCorrespondieron a AP 1863 notificaciones (10% del total). No hubo diferencias en cuanto al sexo, pero sí se observó que la incidencia aumenta con la edad.
El mayor número de notificaciones fue realizado por médicos, si bien porcentualmente son los farmacéuticos los profesionales que más incidentes declaran.
El mayor número de eventos de seguridad se produjo en las consultas, siendo los más frecuentes los debidos a un problema relacionado con la medicación. Aproximadamente uno de cada 200 incidentes que llegaron al paciente tuvo la categoría de catastrófico.
ConclusionesAun siendo menos notificaciones y posiblemente teniendo una menor incidencia que en los hospitales, los incidentes de seguridad en AP son frecuentes y, en ocasiones, graves. Por ello, son fundamentales las medidas que incidan en potenciar la cultura de seguridad y concienciar, en este sentido, a los gestores y a los profesionales de dicho ámbito asistencial.
Analyze the notifications made by Primary Care (PC) professionals of Galicia, in the Notification and Learning system for Patient Safety (SiNASP), of the Ministry of Health of Spain, its variables and the factors that contribute to its appearance for thus characterize security incidents in this healthcare field.
Materials and methodsThis is a retrospective descriptive study of notifications made in PC, between October 2010 and December 2019, in the SiNASP, in the Autonomous Community of Galicia. The data are presented using absolute and relative frequencies. Incidents are determined on the total number of personnel of different professional categories. To contrast the relationship between different variables, the Chi-square test was used.
Results1863 notifications corresponded to PC (10% of the total). There were no differences in terms of sex, but it was observed that the incidence increases with age.
The largest number of notifications was made by doctors, although, in percentage terms, pharmacists are the professionals who report the most incidents.
The largest number of safety events occurred in consultations, with the most frequent being those due to a problem related to medication. Approximately 1 in every 200 incidents that reached the patient were classified as catastrophic.
ConclusionsEven though there are fewer notifications and possibly having a lower incidence than in hospitals, security incidents in PC are frequent and, sometimes, serious. Therefore, measures that influence the promotion of safety culture and raise awareness, in this sense, among managers and professionals in this healthcare field are essential.
La aparición, hace ya más de dos décadas, del informe To Err is Human supuso un hito en la cultura de la seguridad del paciente a nivel mundial y un cambio de paradigma en la prevención de los errores sanitarios1. Inicialmente, la mayor parte de las propuestas para abordar este problema se centraron en la atención hospitalaria, por el impacto económico y la gravedad de los eventos adversos que en ella acontecen2.
Entre dichas iniciativas, se pusieron en marcha los sistemas de notificación de incidentes ya que se presentan como una herramienta válida para recoger los eventos que se producen y forman parte de la cultura de seguridad que debe prevalecer en las organizaciones y en los profesionales sanitarios. Son, pues, un elemento clave en esta estrategia. En este sentido, sin lugar a duda, una de las medidas más ambiciosas fue la implantación, en nuestro país, del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), desarrollándose inicialmente en la atención hospitalaria. Así, en la comunidad gallega3, inició su andadura en 2010.
Si bien los daños que se producen en Atención Primaria (AP) parecen ser menos evidentes y graves que los ocurridos en los hospitales, la elevada frecuentación y el volumen de pacientes que se atienden en este ámbito, junto con una forma de trabajo que se caracteriza por el alto grado de incertidumbre, hacen que no se deba minusvalorar el potencial daño global atribuible al primer nivel asistencial. De hecho, el estudio APEAS4, realizado por el Ministerio de Sanidad en 2008, determinó una prevalencia de eventos adversos en AP del 10,11%, siendo graves el 7,3% y globalmente evitables el 70%.
Otros autores calculan que hasta el 20-25% de la población general ha sufrido daños por la atención recibida en AP2. La magnitud de este problema llevó a que, 3 años después de ponerse en marcha en los hospitales gallegos, comenzara también a implantarse el SiNASP, de forma gradual, en los centros de salud y puntos de atención continuada de la red de AP.
El análisis de los datos introducidos durante todos estos años debe ser una magnífica herramienta para evaluar la evolución, tendencias y poder emitir recomendaciones preventivas. Los estudios científicos relacionados con la seguridad son, pues, muy necesarios, ya que los incidentes relacionados con la asistencia sanitaria tienen consecuencias sobre las personas, los profesionales y las organizaciones. Lamentablemente, a pesar de que se considera una prioridad promover la investigación sobre la seguridad del paciente5, la falsa percepción histórica de que los incidentes son menos importantes en AP provocó que sean muy escasos los estudios de investigación y publicaciones relativas a la seguridad en este ámbito asistencial. En efecto, en AP el número de estudios que analizan incidentes y sistemas de notificación es significativamente más reducido que los hospitalarios. Panagioti et al.6 realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis, en el que detectaron la falta de estudios en AP; de hecho, solamente el 4% de las publicaciones que analizaron se correspondían con este ámbito. Además, también hay que tener en cuenta que las notificaciones de incidentes en AP tienen características diferenciadas con respecto a las que se producen en atención hospitalaria.
Este trabajo pretende contribuir a dar luz a este déficit de conocimiento y tiene como objetivo analizar las notificaciones realizadas en Galicia a través del SiNASP, en el contexto de la AP, y establecer relaciones entre variables que ofrezcan un perfil de los pacientes que sufren más incidentes, los profesionales que realizan estas notificaciones, el tipo de incidentes, dónde se producen, su gravedad y los factores que contribuyen a su aparición.
Materiales y métodosSe ha realizado un estudio observacional de carácter retrospectivo y descriptivo de los incidentes notificados por los centros de AP de Galicia, a través del SiNASP, desde 2013 (año en el que se implantó en este ámbito asistencial) hasta 2019 inclusive.
La extracción de la base de datos de notificaciones, gestionada por el Ministerio de Sanidad, fue proporcionada por el Servicio Gallego de Salud, de forma anonimizada.
Las variables estudiadas fueron las siguientes: edad, centro de notificación, categoría profesional del notificante, número de personas relacionadas con el incidente (1 a 5), área donde sucedió el incidente (consultas, servicios centrales extrahospitalarios/transporte urgentes/no urgentes, servicios de apoyo, otros), tipo de incidente (medicación, gestión administrativa, identificación, caídas, otras), frecuencia del incidente (frecuente, probable, ocasional, infrecuente o muy infrecuente), alcance sobre el paciente (mínimo, menor, moderado, grave, catastrófico), tipo de daño (físico, social, psicológico, desconocido u otro) y el SAC (código de valoración de la gravedad, correspondiendo el SAC1 al riesgo extremo, SAC2 al riesgo alto, SAC3 al riesgo medio o moderado y el SAC4 al riesgo bajo, en el caso de que el incidente no llegara al paciente se clasificó como «no SAC»). La clasificación de las categorías posibles de las variables se realizó siguiendo los criterios del Manual para el notificante de SiNASP editado por el Ministerio de Sanidad7.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables seleccionadas. Los datos se presentan mediante frecuencias absolutas y relativas. Se determinaron incidencias sobre el total de personal de las distintas categorías.
Para el cálculo de los valores porcentuales y las tasas se estableció como población la existente a mitad del período de estudio.
Para contrastar la relación entre distintas variables se utilizó el test Chi-cuadrado. Todos los análisis se han realizado con el software estadístico R 3.6.2. Se consideraron significativos todos los valores p<0,05.
El estudio cuenta con el dictamen favorable del Comité de Ética de Investigación Territorial de Santiago-Lugo, con código de registro 2018/255.
ResultadosSobre un total de 17789 notificaciones SiNASP en Galicia hasta esa fecha, 1863 fueron realizadas por profesionales de AP, lo que representa un 10,5%.
Correspondieron a varones 856 (50,7%) notificaciones. En lo relativo a la edad se observaron diferencias estadísticamente significativas, de tal manera que es en los mayores de 65 años donde se produce una mayor incidencia (tabla 1).
Incidencia de notificaciones por 100.000 habitantes y tramo etario en AP
| Etapa de la vida | Población 2014 Galicia | Número notificaciones AP | Incidencia/100.000 habitantes | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| Niño (0-17 años) | 388.826 | 150 | 38,5 | <0,001 |
| Adulto (18-65 años) | 1.747.114 | 643 | 36,8 | |
| Anciano (>66 años) | 612.755 | 917 | 149,6 |
En números absolutos los profesionales que realizaron más notificaciones fueron los médicos, seguidos del personal de enfermería, pero al hacer la corrección, en términos relativos, fueron los farmacéuticos de AP el grupo más notificador (tabla 2).
Incidencia de las notificaciones por profesional
| Profesión del notificante AP | Profesionales SERGAS AP 2014 | Número notificaciones por categoría profesional AP | Notificaciones por profesional | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| Enfermera | 2526 | 498 | 0,197 | <0,001 |
| Médico | 2839 | 848 | 0,299 | |
| Farmacéutico | 71 | 434 | 6,113 | |
| TCAE | 263 | 20 | 0,076 |
La mayor parte de los incidentes, el 46,3% (834), estaban relacionados con una sola persona, con 2 personas el 21,1% (381), con 3 personas el 21% (378) y con más de 3 el 11,6% (64).
La gran mayoría de los incidentes notificados acontecieron en las consultas (fig. 1) y tuvieron su origen en un problema relacionado con la medicación (fig. 2). Los incidentes relacionados con caídas fueron 36 (1,4%) de los incidentes totales, 11 de ellas se produjeron estando el paciente en bipedestación, 8 en reposo, otras 8 durante la transferencia del paciente y los 10 restantes en otros entornos.
Un total de 1156 (62,1%) llegaron al paciente; no llegaron 242 (13%) y se notificaron 465 (25%) situaciones con capacidad de provocar un incidente. En lo que respecta al daño ocasionado, casi la mitad, 520 (45%), no provocaron daño alguno, 475 (41,1%) provocaron un daño menor; 113 (9,8% un daño moderado, 41 (35%) un daño importante y 7 (0,6%) un daño catastrófico (muerte, situación de amenaza para la vida o daño permanente).
En cuanto a la frecuencia estimada con la que se produjeron los incidentes, se consideraron frecuentes 586 (31,5%), ocasionales 396 (21,3%), probables 367 (19,7%), poco frecuentes 343 (18,4%) y muy infrecuentes 171 (9,2%). La clasificación SAC, que surge de la combinación del grado de daño y la frecuencia estimada de los incidentes, nos muestra el riesgo de las notificaciones realizadas: en 707 (38%) fue no SAC; 461 (25%) SAC4 (riesgo bajo); 599 (32%) SAC3 (riesgo medio), 81 (4%) SAC2 (riesgo alto) y 14 (casi el 1%) SAC1 (riesgo extremo).
El tipo de daño provocado fue, en más de la mitad de las ocasiones, 54,4 (521), físico; social en 97 (10,1%) casos y psicológico en 168 (17,6%).
En la inmensa mayoría de los incidentes se consideró un único factor contribuyente, en concreto 1116 (67,8%) y en 442 casos (26,9%) hubo dos factores contribuyentes.
Entre los factores que contribuyeron a que sucediera el incidente, el factor profesional fue el que más veces se seleccionó por parte de los notificadores, 912 casos (40,1%), y a continuación factores relacionados con la organización, 716 (31,5%), y factores relacionados con el entorno de trabajo, 339 (14,9%).
Dentro de los factores profesionales, el factor que más influyó en la aparición de los incidentes fue el comportamiento o la conducta de los profesionales. La falta o inadecuación de normas, procedimientos o protocolos de trabajo se seleccionó en más de la mitad de los factores de la organización. Entre los factores que contribuyeron al incidente y que estaban relacionados con el propio paciente, la cronicidad estuvo presente en casi uno de cada 5 casos (fig. 3).
Discusión
Las notificaciones que se realizan por los sistemas de notificación de incidentes son solamente la punta del iceberg de los incidentes que se producen realmente8. En efecto, al ser sistemas pasivos, voluntarios, detectan una tasa más baja de eventos adversos que los denominados activos, basados en la revisión de historias clínicas o auditorías, método conocido con «estándar de oro»9,10. Sin embargo, autores como Shojania y Marang-Van De Mheen11 ven esta diferencia como un desafío, ya que ambos métodos tienen sus pros y sus contras; mientras unos son dependientes de la voluntariedad del notificante, los otros pueden tener la limitación de que dependen de la documentación presente en la historia clínica y de posibles sesgos de los observadores, además de los importantes recursos que necesitan. Por otro lado, los sistemas de notificación voluntarios son un recurso valioso para detectar cuasi incidentes, y factores contribuyentes a la aparición de los incidentes o eventos adversos, ya que al no haber llegado al paciente pasarían inadvertidos cuando se buscan exclusivamente eventos adversos12. Probablemente, el mejor método de detectar incidentes sería una combinación de los sistemas activos y pasivos, retrospectivos y prospectivos.
También hay que tener en cuenta que la heterogeneidad de los diferentes sistemas de notificación constituye una limitación a la hora de comparar los resultados entre ellos13.
Entre las limitaciones concretas del cuestionario de SINASP se encuentra el hecho de que presenta algunos campos que no son obligatorios, sino voluntarios, es decir, el notificante decide su cobertura, lo que da lugar a que en determinados ítems haya una pérdida de datos. Por otra parte, como limitación específica del SiNASP en AP es el hecho de que en el análisis del daño catastrófico no permite discriminar las muertes de los daños permanentes.
La principal fortaleza de este trabajo proviene de la envergadura de recoger todos los incidentes notificados en los centros de AP de la comunidad autónoma de Galicia durante un período prolongado de tiempo.
Una de cada 10 notificaciones, realizadas en Galicia, fueron comunicadas por AP. Hay que tener en cuenta que el período estudiado coincide con el inicio de la puesta en marcha del SiNASP en el primer nivel asistencial mientras que ya estaba consolidado en la atención especializada, al hacer 3 años que ya se había implantado. Por ello, presumiblemente, esta diferencia se amortigüe a medida que los profesionales de AP se vayan familiarizando con dicho sistema de notificación y aumente su cultura de seguridad.
La edad es un factor determinante en relación con la aparición de más incidentes, hecho que coincide con estudios previos14–17.
Puede sorprender el gran número de notificaciones que se realizan en AP desde un centro distinto al que sucedió el incidente. Esto se podría atribuir a que, en este nivel asistencial, en ocasiones, los profesionales comunican la incidencia a los gestores de SiNASP (que no tienen por qué trabajar en el mismo centro) y son estos los que realizan la notificación.
En términos absolutos, son los médicos los que realizan más notificaciones; esto no coincide con otros estudios en los que destacan a las enfermeras18.
El área en la que más frecuentemente sucedieron los incidentes notificados fue en la de consultas, lo que es razonable, si pensamos que es donde se realiza la práctica totalidad de la actividad asistencial en AP, si bien, los más graves, SAC1, sucedieron en servicios de apoyo sin que podamos determinar su significado.
Las notificaciones más frecuentes son las concernientes a la medicación. Esto coincide con el estudio realizado por Guerra-García et al.19, en AP en nuestra Comunidad. Es coherente también con el estudio APEAS4, sin embargo, no coincide con un estudio reciente realizado por Gens-Barberà en Cataluña18, en donde el incidente más frecuente fue el relacionado con los procesos administrativos.
El factor profesional fue el más implicado, lo que es coincidente con el estudio de Guerra-García et al.19. Otros estudios20, sin embargo, muestran el factor organizacional como el principal en la sucesión de los incidentes, mientras que en nuestro caso ocupó el segundo lugar. En el estudio realizado por Gens-Barberà et al.18, también son los factores profesionales seguidos de los de la organización los más frecuentes.
Aun siendo escasos los incidentes catastróficos, su existencia debe tenerse en cuenta para evitar la falsa percepción de que en AP estos problemas no entrañan consecuencias graves para los pacientes.
Para finalizar, a modo de conclusiones, cabe resaltar que las notificaciones en SiNASP por parte de la AP de Galicia ocurren en las consultas y son realizadas fundamentalmente por los médicos, si bien, en términos relativos, es el farmacéutico el profesional que notifica más incidentes, lo que puede relacionarse con que la mayor parte de los incidentes tienen que ver con la medicación. Más de la mitad de los incidentes llegan al paciente, un número significativo tiene una posibilidad frecuente de que se produzca y en más de uno de cada 200 casos se produce un daño catastrófico.
En base a estos hechos podemos incidir en que son fundamentales las medidas que contribuyan a la mejora de la cultura de seguridad y a concienciar a los profesionales y a los gestores que, en AP, y no solo en los hospitales se producen, en el día a día, incidentes evitables que llegan a poner en peligro al paciente.
FinanciaciónEsta investigación no contó con ninguna fuente de financiación externa.
