Trastornos del sodio

Trastornos del sodio

La importancia de las disnatremias reside no sólo en sus repercusiones clínicas, sino también en su capacidad para predecir la mortalidad; ésta es en el ámbito intrahospitalario, en pacientes con hiponatremia o hipernatremia, del 30 al 40%, si bien la causa primaria suele ser la enfermedad de base.

Aunque se manifiesten como alteraciones de la concentración plasmática del catión sodio ([Na+]p), la hipernatremia y la hiponatremia son el reflejo de un desequilibrio hídrico, que puede ir asociado o no a alteraciones en el equilibrio del sodio (Na+). Aunque las variaciones en el contenido del Na+ modifiquen la concentración de éste de forma transitoria, se produce una alteración en la osmolaridad del agua corporal total (ACT) que detectan los osmorreceptores hipotalámicos, lo que estimula la secreción de la ADH (antidiuretic hormone ‘vasopresina’) y los centros del control de la sed del hipotálamo hasta normalizar la concentración de Na+. Por tanto, la aparición de una disnatremia persistente puede deberse a una alteración en el mecanismo de la sed, en la acción de la ADH o en ambas.

Distribución hídrica y presión osmótica

El ACT constituye aproximadamente el 60% del peso corporal en varones y el 50% en mujeres y se reparte entre los compartimentos intracelular (el 60% del ACT) y extracelular (el 40% del ACT). El líquido extracelular comprende el espacio vascular (una quinta parte, correspondiente a 5 l) y el espacio intersticial. Por tanto, un adulto de 70 kg tendrá un ACT de unos 45 l, de los que 25 se encontrarán en el compartimento intracelular y 15 en el compartimento extracelular, 5 de éstos en el espacio vascular.

La distribución de agua (H₂O) entre estos compartimentos dependerá del predominio de las fuerzas osmóticas imperantes, dominando en cada uno un soluto (Na+ en el extracelular, proteínas plasmáticas en el intravascular y catión potasio [K+] en el intracelular), que se encargarán de retener H₂O en cada compartimento. Cuando se establece un gradiente osmótico, el H₂O fluye desde el compartimento de menor osmolalidad al de mayor osmolalidad hasta igualar sus presiones osmóticas. La urea, al atravesar libremente las membranas celulares, no afecta a la distribución hídrica entre cámaras, por lo que se considera un osmol ineficaz.

Fisiología de los cambios plasmáticos de la osmolalidad

Los diferentes efectos de los cambios de la osmolalidad plasmática (Posm) sobre la distribución hídrica interna pueden apreciarse en los siguientes ejemplos, en los que se compara con la distribución basal (fig. 1), tras añadir al líquido extracelular cloruro sódico (ClNa) (fig. 2), H₂O (fig. 3) o salino isotónico (fig. 4). Este flujo hídrico bidireccional entre las neuronas y el exterior ocasionará los síntomas de hipernatremia e hiponatremia. Cuando la Posm aumenta por incremento en la concentración de urea, este cuadro no sucede, al atravesar ésta la membrana con facilidad y llegar a un equilibrio osmótico sin desplazamiento de H₂O. Además, la [Na+]p depende de la relación entre la cantidad de soluto y de H₂O, y no se correlaciona necesariamente con el volumen, que depende de la cantidad total de Na+ y de H₂O.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Concentración plasmática de sodio

Los cambios en la [Na+]p casi siempre reflejan un balance hídrico alterado. La osmolalidad de una solución viene determinada principalmente por la [Na+]p, con la excepción de la hiperglucemia debida a diabetes no controlada, en la que la elevada concentración plasmática de glucosa aumenta la osmolalidad efectiva, sustrae H₂O celular y, de esta manera, baja la [Na+]p por dilución. Este concepto tiene importancia clínica, puesto que es preciso corregir la hiperosmolaridad y no rectificar la hipoosmolaridad que parece mostrar la hiponatremia.

El K+ tiene unos efectos con relevancia clínica más complejos: cuando se pierde K+ extracelular (pérdidas renales o digestivas), disminuye la concentración plasmática de K+ ([K+]p), lo que generará un gradiente de concentración favorable al movimiento del K+ hacia el espacio extracelular, lo que lleva asociado un descenso en la [Na+]p, esto se produce por medio de 3 mecanismos: a) un movimiento intracelular del Na+ extracelular, que baja directamente la [Na+]p; b) un movimiento extracelular del anión cloro (Cl-) en forma de cloruro de potasio (ClK) que disminuye la osmolalidad intracelular, lo que produce un movimiento extracelular de H₂O y reduce la [Na+]p por dilución, y c) el movimiento extracelular osmótico de H₂O inducido por el descenso en la osmolalidad intracelular como consecuencia de la unión de los amortiguadores intracelulares con los hidrogeniones procedentes de la disociación de amortiguadores extracelulares. La traducción en la práctica diaria de esto último es que en algunos pacientes con hiponatremia secundaria a diuréticos la causa principal del descenso de la [Na+]p es la reducción de K+. Además, la administración de ClK aisladamente eleva las [Na+]p y las [K+]p.

Regulación de la osmolalidad y volumen plasmáticos

La relación entre la [Na+]p y el balance hídrico está determinada por los cambios en el aporte y la excreción de H₂O, no de sodio (Na+). En condiciones normales, el equilibrio entre la ingesta y la excreción netas de H₂O se mantiene dentro de límites estrechos a causa de la regulación de los osmorreceptores hipotalámicos, que repercuten mediante la aparición del estímulo de la sed y en la excreción hídrica mediante la excreción de ADH de la hipófisis posterior, que a su vez incrementa la permeabilidad hídrica del túbulo colector renal y produce un aumento de la reabsorción renal de H₂O y una orina hiperosmótica¹. En ausencia de esta hormona, la reabsorción hídrica desciende y se produce una orina más diluida, ya que los túbulos colectores se vuelven impermeables al H₂O. Determinados trastornos neurológicos que afectan al hipotálamo o a la hipófisis posterior pueden alterar este mecanismo, y ciertos trastornos renales pueden perjudicar la capacidad de concentración o la dilución urinaria. Por otra parte, la sed y la secreción de ADH producidas por depleción de volumen son estímulos muy potentes y que predominan sobre los estímulos generados por las variaciones de la Posm².

La osmorregulación percibe los cambios en la Posm por medio de los osmorreceptores hipotalámicos, se activa la ADH y se ve afectada la excreción hídrica y, mediante el mecanismo de la sed, la ingesta de H₂O.

En cuanto a la regulación por volumen, los sensores emplazados a la altura del seno carotídeo, la arteriola aferente y las aurículas detectan los cambios en el volumen circulatorio efectivo, lo que influye en la excreción urinaria de Na por el papel que desempeñan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el simpático, los péptidos natriuréticos, la ADH y la sed. De ahí, el importante papel diagnóstico que desempeña la concentración urinaria de Na+ en la hiponatremia, ya que en la hiponatremia por pérdida neta de Na+ o por depleción de volumen, la concentración urinaria de Na+ ([Na+]u) debería ser inferior a 25 mEq/l, mientras que en la hiponatremia por expansión o retención de volumen debería ser superior a 40 mEq/l.

Con frecuencia se supone de forma errónea que los términos hipovolemia y deshidratación son sinónimos². La hipovolemia es la depleción de volumen extracelular, generalmente por pérdidas hidroelectrolíticas. La deshidratación se refiere a la hipernatremia secundaria a pérdidas hídricas; estos pacientes además presentan hipovolemia.

De cara a evaluar la capacidad de concentración o de dilución urinaria, puede determinarse la osmolalidad urinaria (Uosm) o bien la densidad urinaria. Otra manera sencilla de valorar si una orina está concentrada o diluida es la siguiente: si la suma del Na+ y el K+ urinarios son superiores al Na+ sérico, se tiene una orina concentrada. Si son menores, la orina se encontrará diluida³.

Hipernatremia

La hipernatremia se corresponde con la hiperosmolaridad y supone una relación entre Na y H₂O plasmática superior a la normal. Aunque el límite superior de la natremia es 145 mEq/l, generalmente sólo se diagnostica hipernatremia cuando se sobrepasan los 150 mEq/l. Al aumentar la Posm a causa del incremento de la [Na+]p, se crea un gradiente osmótico que desplaza el H₂O desde el interior de las células hasta el espacio extracelular. Cuando esta deshidratación se produce en la neurona, aparece la clínica consistente en letargia, hiperreflexia, temblor, convulsiones y coma. Hasta fases avanzadas de shock puede ser difícil percibir los síntomas y los signos característicos de la hipovolemia, puesto que la salida del H₂O del espacio intracelular al extracelular tiende a preservar la volemia.

La hiperosmolaridad no es exclusiva de la hipernatremia, puesto que también aumenta en situaciones de hiperglucemia. No es el caso del etanol o de la urea, solutos permeables a las células al ser osmóticamente ineficaces y que no modifican el equilibrio hídrico entre los diferentes medios. La hipernatremia se produce por pérdida de H₂O o por retención de Na, por lo que la hipernatremia per se no permite valorar ni la cantidad de Na total ni el estado del volumen extracelular. Ambos pueden ser altos, normales o bajos.

Los 2 mecanismos de defensa frente al desarrollo de hipernatremia son la estimulación de la liberación de ADH y de la sed por los receptores hipotalámicos. La osmorregulación es un mecanismo muy eficaz, capaz de mantener la Posm entre 280 y 290 mosmol/kg, a pesar de las amplias variaciones del aporte de H₂O y Na+. A pesar de que la liberación de la ADH puede ser anterior, la sed proporciona la protección última frente a la hipernatremia⁴, razón por la que es muy difícil ver una hipernatremia franca (superior a 150 mEq/l) en adultos sin déficits de consciencia, mecanismo normal de la sed y libre acceso al H₂O⁵, aunque en el paciente anciano hay una disminución de la estimulación osmótica de la sed, incluso cuando la liberación de la ADH está preservada⁶; ésta es la causa de que la hipernatremia extrahospitalaria suela producirse en pacientes de más de 60 años⁷.

Etiología

Las principales causas de hipernatremia se detallan en la tabla 1 y pueden producirla los siguientes mecanismos:

• 1.

  Pérdidas de H₂O insensibles o gastrointestinales. Un adulto pierde una media de entre 800 y 1.000 ml/día de líquidos hipoosmóticos a través de la piel y el tracto respiratorio; estas pérdidas se pueden incrementar ante fiebre, hipertermia exposicional, ejercicio o quemaduras. En la diarrea osmótica, la producida por la lactulosa (en el tratamiento de la encefalopatía hepática), el carbón activado (tratamiento de las intoxicaciones por fármacos), la malabsorción y algunas infecciones enterales (especialmente en lactantes)⁸, el líquido diarreico es isoosmótico con el plasma, pero posee una concentración de Na+ y K+ sólo de 30 a 110 mEq/l; la mayoría corresponde de los osmoles restantes a solutos no reabsorbibles, razón por la que se pierde H₂O, se mantiene el exceso de Na+ y K+, aumenta la [Na+]p y se genera hipernatremia⁹. Por el contrario, en las diarreas secretoras (p. ej. el cólera), el líquido que se pierde es isoosmótico con respecto al plasma y casi totalmente compuesto por sales de Na+ y K+. La pérdida de este líquido ocasionará depleción de volumen sin afectar directamente a la concentración de Na+.

• 2.

  Diabetes insípida (DI). La DI se caracteriza por la ausencia parcial o total de secreción (DI central [DIC]) o la ausencia parcial o total de respuesta renal a la ADH (DI nefrogénica [DIN]), sin que se produzca la reabsorción renal de H₂O, lo que genera una orina diluida (de 3 a 20 l/día), generalmente de comienzo brusco, acompañada de polidipsia, que mantiene el balance hídrico a causa de que el mecanismo de la sed generalmente está intacto¹⁰. En ausencia de libre acceso al H₂O o cuando este mecanismo se ve afectado por alguna alteración hipotalámica, aunque ésta no sea completa, pueden producirse pérdidas de H₂O importantes con hiperosmolaridad e hipernatremia graves¹¹.

  • 2.1

    Diabetes insípida central. Entre las causas de la DIC (tabla 2), un 30% corresponde a DI idiopática, de causa generalmente autoinmune¹², con posible afectación de la hipófisis anterior y descenso de producción de hormona de crecimiento y corticotropina¹³. Cuando la DIC idiopática es fruto de un trastorno hereditario autosómico dominante, el defecto se debe generalmente a una mutación puntual del gen que codifica el precursor, que termina acumulándose y causa la muerte de las células productoras de ADH. Esta secuencia explicaría los 3 hallazgos típicos de esta enfermedad: a) desarrollo de una intensa poliuria; b) retraso del comienzo de la poliuria durante meses o años, y c) una imagen brillante en la resonancia magnética (RM) probablemente debida a la acumulación del precursor que no se observa en pacientes con DIC idiopática no familiar¹⁴. En el caso de la neurocirugía (sobre todo transesfenoidal)¹⁵ o el traumatismo del hipotálamo o del tracto, se produce una respuesta trifásica, con una fase poliúrica que se inicia en las primeras 24 h y con una duración de 4 a 5 días, probablemente debida a la inhibición de la liberación de ADH por disfunción hipotalámica¹⁶. Entre el sexto y el undécimo día se libera de forma lenta la hormona almacenada en la neurohipófisis degenerada; en este período puede producirse hiponatremia por un aporte excesivo de H₂O. Finalmente aparece la fase de DIC permanente al deplecionarse los depósitos neurohipofisarios, lo que puede desarrollar hiponatremia por insuficiencia suprarrenal debida a déficit de corticotropina¹⁷. Sin embargo, la poliuria secundaria a neurocirugía se debe con más frecuencia a la administración de fluidos durante la intervención y a la diuresis osmótica secundaria al tratamiento con manitol y corticoides. Tras la parada cardíaca o el shock, también puede reducirse la liberación de ADH, con repercusión generalmente subclínica. Otras veces el aumento de la presión auricular izquierda puede producir la liberación de péptido natriurético auricular y la disminución de la secreción de ADH (p. ej. tras la corrección de una taquicardia supraventricular)¹⁸. También puede producir enfermedades infiltrativas, como la histiocitosis x, la sarcoidosis¹⁹ o la granulomatosis de Wegener²⁰. La poliuria sin hipernatremia es un hallazgo habitual en la anorexia nerviosa.

    Tabla 2.

    Etiología de la diabetes insípida central

    • Idiopática • Neurocirugía • Encefalopatía hipóxica o isquémica: ○ Parada cardiorrespiratoria ○ Shock ○ Síndrome de Sheehan • Traumatismo craneoencefálico • Neoplasias: ○ Primarias: craneofaringioma, pinealoma y quistes ○ Metástasis: mama y pulmón • Miscelánea: ○ Histiocitosis x ○ Sarcoidosis ○ Aneurisma cerebral ○ Encefalitis o meningitis
  • 2.2

    Diabetes insípida nefrogénica. En la DIN hay una disminución de la respuesta renal a la ADH, que se manifiesta por una menor permeabilidad al H₂O de los túbulos colectores, con función hipotalámica y liberación de ADH normales²¹. Las DIN se clasifican en congénitas y adquiridas (tabla 3). En la muy infrecuente DIN hereditaria el defecto parece consistir en una serie de mutaciones del gen receptor V2²², causante de la unión a la hormona, la alteración del transporte y el ensamblaje intracelular al sistema adenilciclasa, así como de una respuesta vasodilatadora y de coagulación a la ADH. En una segunda forma de DIN congénita, el defecto se asienta en los genes de los canales de H₂O de la acuaporina 2, lo que dificulta el funcionamiento de éstos e impide la reabsorción de H₂O²³. El tratamiento con litio es una causa frecuente de poliuria y aparece en torno a la octava y a la duodécima semana y en la quinta parte de los pacientes, mientras que otro 30% presenta una alteración subclínica. Aunque es un defecto generalmente reversible, puede hacerse permanente con un uso prolongado del fármaco. Al parecer, actúa acumulándose en las células de los tubos colectores, tras penetrar en éstas a través de los canales de Na+ de la membrana luminal, e interfiere posteriormente con la capacidad de la ADH para incrementar la permeabilidad al H₂O. La demeclociclina suele ocasionar una poliuria de corta duración, si bien se ha utilizado en pacientes con hiponatremia refractaria²⁴. La hipercalcemia como causa de DIN aparece cuando la concentración plasmática de calcio sérico supera los 11 mg/dl²⁵ y se le atribuye un papel etiológico esencial a la regulación de las acuaporinas y al daño tubulointersticial secundario a la acumulación de calcio en la médula renal²⁶. Con valores de hipopotasemia inferiores a 3 mEq/l²⁷ pueden aparecer alteraciones en la concentración urinaria que suelen ser reversibles, al igual que en la hipercalcemia, de una a 12 semanas. Los diuréticos osmóticos (p. ej. manitol) favorecen la pérdida urinaria de H₂O mediante la presencia de grandes cantidades de soluto no reabsorbido en la luz tubular, si bien la glucosuria en la diabetes mellitus no controlada es la causa de diuresis osmótica más frecuente; la alimentación enteral hiperproteica presenta un mecanismo de acción similar, pero esta vez la causante del mecanismo de arrastre osmótico es la urea. De forma inusual, los diuréticos de asa (p. ej. furosemida o bumetanida) pueden presentar este efecto al inhibir la reabsorción de ClNa en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, si bien las pérdidas se suelen reponer con rehidratación y la duración del efecto de estos fármacos es breve. Otras causas de DIN son la insuficiencia renal aguda y crónica, la amiloidosis, el síndrome de Sjögren, la anemia de células falciformes²⁸, el embarazo en su segunda mitad²⁹ y fármacos como la ifosfamida, el cidofovir, el oscarnet, el propoxifeno y el metoxiflurano.

    Tabla 3.

    Etiología de la diabetes insípida nefrogénica

    • Congénitas • Adquiridas: ○ Hipercalcemia ○ Hipopotasemia ○ Fármacos: – Litio – Demeclociclina – Estreptozotocina ○ Síndrome de Sjögren ○ Amiloidosis ○ Diuresis osmótica: glucosa, manitol y urea ○ Diuréticos de asa ○ Insuficiencia renal aguda y crónica ○ Anemia de células falciformes ○ Embarazo ○ Ifosfamida ○ Sobredosis de propoxifeno ○ Metoxiflurano

    En la DI el principal factor determinante del volumen urinario es la tasa de excreción de solutos. Esto posee gran importancia terapéutica, pues una dieta baja en Na y proteínas puede limitar el grado de poliuria al disminuir la excreción de solutos. Esto contrasta con los sujetos normales, en los que el principal factor determinante del volumen urinario es la ingesta hídrica.

    • 2.2.1

      Disfunción hipotalámica. Una hipernatremia crónica en un paciente alerta con libre acceso al H₂O indica enfermedad hipotalámica con afectación del mecanismo de la sed. Hay 2 síndromes debidos a neoplasias: enfermedades granulomatosas (p. ej. sarcoidosis) y enfermedades vasculares. En el primer síndrome hay una alteración de la sed con la que puede coexistir una DIC, y es suficiente el aporte forzado de H₂O para volver la [Na+]p a la normalidad. Debe sospecharse un segundo cuadro, denominado hipernatremia esencial, cuando los médicos se encuentran ante un paciente hipernatrémico de forma persistente, que se encuentra alerta y al que la administración de H₂O no le reduce su [Na+]p. Se trata de un raro síndrome de disfunción del osmorreceptor selectivo.

    • 2.2.2

      Deshidratación celular. El ejercicio físico, las convulsiones y la rabdomiólisis pueden generar un aumento de la osmolalidad intracelular debido a la aparición de acidosis láctica y a la degradación del glucógeno en moléculas más pequeñas (p. ej. lactato), lo que favorece la entrada de H₂O dentro de las células y, consecuentemente, una hipernatremia que no suele ascender más de 10 o 15 mEq/l³⁰.

    • 2.2.3

      Sobrecarga de sodio. Estos pacientes presentan sobrecarga de volumen y generalmente una elevada [Na+]u, a diferencia de los bajos valores observados en la hipovolemia secundaria a pérdida de H₂O. Este problema puede aparecer con el uso de bicarbonato de sodio en reanimación cardiopulmonar, tras la ingesta masiva de sal (p. ej. tras toma de eméticos o de soluciones hipertónicas), o en lactantes con alimentos ricos en Na+, bien accidentalmente o bien a propósito (una sola cucharada de ClNa a un recién nacido puede elevar la [Na+]p en 70 mEq/l)³¹.

Tabla 1.

Etiología de la hipernatremia

Pérdidas de agua:

A. Pérdidas insensibles a. Aumento de la sudoración: fiebre, hipertermia y ejercicio físico B. Pérdidas renales a. Diabetes insípida central b. Diabetes insípida nefrogénica c. Diuresis osmótica (glucosa, urea y manitol) C. Pérdidas gastrointestinales a. Diarrea osmótica: diarreas infecciosas, lactulosa y síndromes de malabsorción D. Alteraciones hipotalámicas a. Hipodipsia primaria b. Reajuste del osmostato por expansión de volumen con exceso primario de mineralocorticoides c. Hipernatremia esencial (pérdida de la función de los osmorreceptores) E. Entrada de agua en las células a. Convulsiones o ejercicio físico intenso b. Rabdomiólisis

Retención de sodio:

A. Administración de solución salina hipertónica o bicarbonato B. Ingesta de sodio

Sintomatología

Los síntomas de la hipernatremia son básicamente neurológicos, los más precoces son la letargia, la debilidad y la irritabilidad, y posteriormente los movimientos anormales, las convulsiones, el coma y la muerte. El descenso del volumen cerebral por la salida de H₂O de las células cerebrales causa la rotura de las venas cerebrales, con hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales y disfunción neurológica que puede hacerse irreversible.

El cerebro se adapta a la hiperosmolalidad a causa de 2 factores. Por un lado, la contracción cerebral inducida por la hipernatremia reduce la presión del líquido intersticial cerebral y aumenta el volumen intersticial por un gradiente a favor del desplazamiento de fluido desde el líquido cefalorraquídeo hacia el cerebro deshidratado. Por otra parte, la osmolalidad celular se eleva por la captación de Na+, K+, Cl− y solutos orgánicos (glutamina, glutamato e inositol)³². Es por esto último que se dice que la hipernatremia induce una deshidratación cerebral transitoria y se relaciona la gravedad de los síntomas neurológicos con el ritmo de aumento de Posm eficaz más que con el grado de aumento de ésta (pacientes con hipernatremia crónica de 170 a 180 mEq/l pueden encontrarse relativamente asintomáticos). Otra consecuencia clínica sería que la corrección excesivamente rápida de la hipernatremia crónica puede producir edema cerebral por aumento del H₂O cerebral (ya normalizada) por encima de los valores normales.

Puede resultar en ocasiones difícil precisar si las alteraciones neurológicas son la consecuencia o la causa subyacente de la hipernatremia, ya que los pacientes con alteraciones del estado mental o con lesiones hipotalámicas secundarias a tumores están especialmente predispuestos por su menor acceso al H₂O. Por tanto, será preciso restablecer los valores normales de Na+ para diferenciarlo con claridad.

Además, un paciente hipernatrémico puede mostrar signos de expansión o de depleción de volumen según el mecanismo de la enfermedad subyacente. Los pacientes con sobrecarga de Na+ pueden presentar edema periférico o pulmonar, mientras que un paciente con diuresis osmótica o enteritis puede mostrar una grave deshidratación cutaneomucosa y una hipotensión grave, si bien la hipovolemia es un hallazgo tardío en estos enfermos, pues aproximadamente dos tercios del déficit de H₂O provienen del espacio intracelular. En cuanto a la sintomatología acompañante de la DI, la hipernatremia es infrecuente si se mantiene el mecanismo de la sed. No obstante, estos pacientes presentan poliuria, nicturia y polidipsia. Como dato característico, los pacientes con DIC suelen preferir el H₂O helada para satisfacer la sed³³.

Diagnóstico

Hipernatremia

Se acepta que un paciente despierto, alerta e hipernatrémico tiene una lesión en el hipotálamo que afecta al centro de la sed. Como la historia clínica en estos enfermos puede presentar importantes limitaciones, se considera de especial utilidad la medida de la U_osm:

• •

  Con [Na+]p superior a 150 mEq/l (Posm superior a 295 mosmol/kg) la orina debe concentrarse al máximo (valor máximo de Uosm de 800 a 1.400 mosmol/kg). Si bajo estas condiciones la Uosm es inferior a 180 mosmol/kg, habrá al menos un defecto parcial de la liberación de ADH o de sus efectos sobre el riñón sólo al aumentar la Uosm con ADH exógena si la secreción endógena está alterada, como en la DIC.

• •

  Ante sobrecarga de Na+ en sujetos normales, pérdidas insensibles e hipodipsia primaria, la Uosm sobrepasará los 800 mosmol/kg y la ADH no surtirá efecto si no hay trastornos de la concentración, con una [Na+]u inferior a 25 mEq/l si la hipernatremia se debe a pérdidas hídricas, y superior a 100 mEq/l si se debe a sobrecarga de Na+.

• •

  Si la Uosm es inferior a la plasmática en el contexto de una hipernatremia, hay DIC o DIN graves, y se puede diferenciar una de otra mediante la administración de ADH, que incrementará al menos un 50% la Uosm en la DIC, además de una disminución sustancial del volumen urinario, sin variación alguna en el caso de la DIN.

• •

  Muchos pacientes hipernatrémicos, especialmente ancianos y nefrópatas, presentan estadios intermedios, con una Uosm entre 300 y 800 mosmol/kg, lo que puede tratarse de una DIC grave y parcial, una DIN parcial o una diuresis osmótica.

Poliuria

La poliuria del paciente ambulatorio puede deberse a una pérdida inapropiada de H₂O (DIC y DIN) o a una pérdida apropiada de H₂O (polidipsia primaria), y son de utilidad determinados hallazgos clínicos, ya que el litio o la diabetes se asocian a la DIN y las enfermedades neurológicas a la DIC, mientras que la sarcoidosis puede causar DIC o polidipsia primaria por infiltración hipotalámica o DIN por hipercalcemia. La poliuria grave (superior a 5 l/día) por lo general sólo se observa en la DIC, la toxicidad por litio o la DIN congénita. Asimismo, en la polidipsia primaria, la [Na+]p suele encontrarse entre 135 y 140 mEq/l (hay exceso de H₂O), frente a la [Na+]p entre 140 y 145 mEq/l de la DI. El diagnóstico definitivo se logra mediante la restricción completa de H₂O, que estimula la secreción endógena de ADH al alcanzarse una Posm de 295 a 300 mosmol/kg, momento en el que la secreción de esta hormona debería ocasionar el máximo efecto en sujetos con función renal normal, disminuir el volumen urinario por debajo de 0,5 ml/min e incrementar la Uosm por encima de 800 mosmol/kg. En estos enfermos, el aporte de ADH exógena no causaría ningún efecto. En los pacientes con DIC completa o DIN, la orina permanecerá hipoosmótica con respecto al plasma con un volumen urinario aumentado tras la restricción hídrica, lo que incrementa la Uosm y disminuye el volumen urinario tras la administración de ADH sólo en la DIC. En pacientes con DIC parcial o DIN aparecerá una respuesta intermedia, aunque sólo los primeros responderán a la ADH.

En la poliuria del paciente hospitalizado se debe tratar de contestar 2 preguntas: ¿refleja la poliuria una diuresis de solutos o de H₂O? y ¿la diuresis es apropiada o inapropiada? La distinción entre la diuresis de solutos y la diuresis de H₂O se suele realizar mediante el cálculo de la Uosm. Si la Uosm es inferior a 250 mosmol/kg, suele indicar una diuresis acuosa adecuada por polidipsia primaria o infusión intravenosa de soluciones diluidas, y es necesaria una prueba de restricción hídrica para diferenciar la DIC o la DIN (diuresis inadecuada) del aumento de ingestión de H₂O. Si la Uosm supera los 300 mosmol/kg, se está ante una diuresis osmótica o de solutos. Cuando el Na+ es el principal soluto, la diuresis suele ser apropiada, secundaria a la administración de grandes cantidades de salino o en la diuresis postobstructiva urinaria bilateral. Se consideraría inapropiada en el caso de la hiperglucemia, la alimentación hiperproteica por sonda y la poco frecuente nefropatía con pérdida de sal.

Tratamiento de la hipernatremia

Actualmente se recomienda una reducción lenta de la Uosm, salvo si hay síntomas. La reducción rápida de la Posm puede ocasionar edema cerebral, convulsiones, coma y muerte por entrada de H₂O al interior de las neuronas a favor de un gradiente osmótico, lo que aumenta el volumen cerebral por encima de sus valores normales. Al deberse la mayor parte de las hipernatremias a pérdidas de H₂O, es preciso reponer los déficits previo cálculo de éstos. Para ello, se utiliza la siguiente fórmula:

Déficit de H2O=0,6×peso corporal (kg)×[Na+]p actual/([Na+]p deseado -1)

Los estudios llevados a cabo aconsejan que el ritmo máximo seguro al que puede disminuirse la [Na+]p (sin síntomas de hipernatremia) es de 0,5 mEq/l/h o de 12 mEq/l/día, teniendo en cuenta las pérdidas insensibles que se van a seguir produciendo (generalmente de 30 a 50 ml/h) así como las grandes pérdidas urinarias o gastrointestinales. En pacientes con pérdidas exclusivas de H₂O, la reposición debe hacerse en forma de H₂O libre oral o suero glucosado al 5% de forma intravenosa. Si también hay depleción de Na+ (vómitos, diarrea o uso de diuréticos), es preferible la infusión de salino al 0,225% mediante la combinación de 750 ml de H₂O libre y 250 ml de salino isotónico en un litro de esta solución (puede usarse H₂O destilada). Si el paciente está hipotenso, será preciso administrar de inicio salino isotónico para después emplear soluciones más diluidas, ya que la restauración de la perfusión tisular es la necesidad prioritaria, recordando que el ritmo de corrección debe calcularse mediante mediciones seriadas de la [Na+]p.

El tratamiento más fisiológico de la DIC es la administración de la ADH exógena o la desmopresina (dDAVP), si bien se debe tener la precaución del administrar sólo la dosis mínima eficaz por el riesgo de desarrollo de retención de H₂O e hiponatremia. Los diuréticos tiazídicos (especialmente asociados a dieta pobre en Na y proteínas) pueden reducir el volumen urinario, ya que una pérdida de peso de sólo 1 a 1,5 kg puede reducir el volumen urinario hasta el 50%. La depleción de volumen se asocia a un aumento de la reabsorción proximal de ClNa y de H₂O, al aportarse menor cantidad de H₂O a los túbulos colectores y, como consecuencia, al excretar H₂O. Al contrario que la dieta y las tiacidas, que actúan de forma independiente de la ADH, otros fármacos, como la clorpropamida, la carbamacepina y el clofibrato, actúan potenciando el efecto de la ADH o aumentando su secreción, si bien necesitan de una mínima cantidad de hormona secretada para su acción. Todos estos fármacos pueden utilizarse de forma combinada siempre que difiera el mecanismo de acción (p. ej. dDAVP + tiacida + clorpropamida). En el caso de la DIN no suele haber respuesta a la ADH ni a los fármacos que dependen de ésta para actuar. No es necesario un tratamiento específico en los casos leves o reversibles, en los que la principal forma de tratamiento en esta enfermedad es el empleo de un diurético tipo y una dieta pobre en Na y proteínas, y una tiacida; también se puede asociar un diurético ahorrador de potasio (K), especialmente en los pacientes con toxicidad leve o moderada por litio. Los antiinflamatorios no esteroideos (sobre todo la indometacina) son un tratamiento eficaz en algunos pacientes con DIN congénita o con toxicidad por litio, al aumentar la concentración urinaria y disminuir el volumen urinario, lo que altera la síntesis de prostaglandinas. La dDAVP se ha utilizado únicamente como último recurso, ya que la mayor parte de los pacientes presentan una resistencia parcial a la ADH.

En cuanto a los trastornos hipotalámicos, es esencial la determinación de la causa neurológica subyacente, si bien en la hipodipsia primaria sin DIC el tratamiento puede ser sólo un aumento de la ingesta de H₂O, independientemente de la sed. En los pacientes hipodípsicos con DIC parcial o hipernatremia esencial es eficaz la clorpropamida.

El tratamiento de la sobrecarga de Na con función renal normal consiste en la eliminación urinaria de Na+ ayudada por diuréticos y reemplazo del volumen urinario con H₂O o suero glucosado, teniendo en cuenta la expansión de volumen asociada y sus riesgos derivados (p. ej. edema agudo del pulmón). En lactantes o pacientes con insuficiencia renal se puede utilizar la diálisis peritoneal libre de electrólitos, glucosado hipertónico y solución de H₂O³⁴.

Hiponatremia

Generalmente la hiponatremia ([Na+]p inferior a 135 mEq/l) refleja hipoosmolaridad plasmática, la que determina la entrada de H₂O en la célula. Por tanto, la hipoosmolaridad generalmente no puede producirse si no hay aporte de H₂O. En condiciones normales, el organismo responde a una disminución de la osmolaridad plasmática inferior a 275 mosmol/kg (equivalente a una [Na+]p de 135 mEq/l) con un descenso en la secreción y la síntesis de la ADH, y una disminución de la reabsorción de H₂O en los túbulos colectores, lo que produce una orina diluida y la excreción rápida del exceso de H₂O. Debido a esta gran capacidad de excreción hídrica, sólo se producirá una retención de H₂O capaz de generar hipernatremia si hay un defecto en la excreción renal de H₂O (excepto en la polidipsia primaria), que puede deberse bien a una disminución de la generación de H₂O libre en el asa de Henle y el túbulo distal (depleción de volumen, insuficiencia renal o diuréticos) o bien a un incremento de la permeabilidad de los túbulos colectores causado por la presencia de ADH (SIADH [syndrome of inappropiate antidiuretic hormone ‘síndrome de secreción inadecuada de ADH’], depleción de volumen, insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo). Por tanto, todos los pacientes hiponatrémicos (excepto en caso de insuficiencia renal o polidipsia primaria) tienen un déficit de ADH debido fundamentalmente al SIADH o a la depleción de volumen eficaz.

Etiología

Los factores causantes de hiponatremia son los siguientes, resumidos en la tabla 4:

• A.

  Depleción de volumen circulante eficaz: cuando se habla de volumen circulante eficaz, esto se refiere al líquido que perfunde los tejidos de forma adecuada, y puede asociarse a reducción o a expansión del volumen extracelular. Las pérdidas gastrointestinales, renales y cutáneas se consideran depleción verdadera de los compartimentos intracelular y extracelular, mientras que en los estados edematoascíticos también hay un descenso de la perfusión tisular como consecuencia de la reducción del gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca o de las resistencias vasculares en la cirrosis. La depleción del volumen eficaz predispone al desarrollo de hiponatremia a través de sus efectos sobre la excreción renal de H₂O al aumentar la secreción de ADH, que ocasiona un aumento de la permeabilidad al H₂O de los túbulos colectores, además de incrementarse la reabsorción proximal de Na+ y de H₂O en el túbulo proximal, lo que favorece la retención de H₂O y se traduce en una [Na+]u inferior a 25 mEq/l. Es por esto que se considera que en estas situaciones la hiponatremia sólo se produce en presencia de enfermedad avanzada (insuficiencia cardíaca o cirrosis). Los pacientes con insuficiencia cardíaca y [Na+]p a 137 mEq/l presentan una reducción significativa de su supervivencia³⁵. También la aparición de sed con mayor ingestión de H₂O y la depleción simultánea de K+ (se mantiene la electroneutralidad por paso del Na+ al interior de la célula) potencian la aparición de hiponatremia³⁶.

• B.

  Diuréticos: la hiponatremia leve aparece con frecuencia con el tratamiento diurético³⁷, si bien puede aparecer de forma aguda y grave de forma idiosincrática³⁸. La hiponatremia inducida por diuréticos se debe a 3 mecanismos: la depleción de volumen, la pérdida de K+ y la inhibición directa de la dilución urinaria por disminución de la reabsorción de ClNa en el asa de Henle y el túbulo distal. La mayor parte de los casos se debe a tiacidas.

• C.

  Insuficiencia renal: la enfermedad renal progresiva afecta a la dilución urinaria, que se manifiesta como una incapacidad para disminuir la osmolaridad urinaria tras una sobrecarga de H₂O, si bien esta alteración sólo aparece en las formas graves.

• D.

  Síndrome de secreción inadecuada de ADH: puede deberse a una amplia variedad de trastornos (tabla 5) y se caracteriza por lo siguiente: a) hiponatremia e hipoosmolalidad; b) Uosm inadecuadamente alta (superior a 100 mosmol/kg); c) [Na+]u superior a 40 mEq/l, a menos que el paciente presente depleción de volumen por otra razón; d) normovolemia; e) función renal, suprarrenal y tiroidea normal, y f) equilibrio acidobásico y balance del K+ normal (otro hallazgo frecuente, aunque no patognomónico, es la hipouricemia por aumento de excreción urinaria de uratos). Se produce retención del H₂O ingerida al potenciarse la reabsorción renal de H₂O, lo que causa dilución (hiponatremia e hipoosmolalidad) y expansión de los líquidos corporales. No aparecen edemas al aumentar la excreción urinaria de solutos (Na+ y K+) y de H₂O al activarse los receptores de volumen; es fundamental recalcar que si se restringe el aporte de H₂O, no se producirá la retención de H₂O ni la pérdida de Na+ y no disminuirá la [Na+]p.

  Tabla 5.

  Etiología del síndrome de secreción inadecuada de vasopresina

  A. Hiperproducción hipotalámica de ADH: 1. Enfermedades neuropsiquiátricas: infecciones del SNC (meningitis, abscesos y encefalitis), vasculares (trombosis, hemorragias cerebrales y arteritis temporal), neoplasias primarias o metastásicas, psicosis y otras (VIH, síndrome de Guillain-Barré, porfirias, sarcoidosis y cirugía aguda postransesfenoidal) 2. Fármacos: ciclofosfamida intravenosa, carbamacepina, vincristina o vinblastina, tioridacina, haloperidol, amitriptilina, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, IMAO y bromocriptina 3. Enfermedad pulmonar: neumonía, tuberculosis, insuficiencia respiratoria aguda, asma, neumotórax y atelectasias 4. Paciente postoperado 5. Náuseas 6. Idiopática B. Producción ectópica de ADH: carcinoma: pulmonar de células pequeñas, broncogénico, duodenal, pancreático y tímico C. Incremento del efecto de la ADH: clorpropamida, carbamacepina y cuadros psicóticos D. Aporte exógeno de ADH: vasopresina y oxitocina E. Producción de otro componente antidiurético o hipersensibilidad a la ADH: prolactinoma y macroglobulinemia de Waldenstrom

  ADH: antidiuretic hormone ‘vasopresina’; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
• E.

  Insuficiencia suprarrenal: el déficit de cortisol se asocia a hipernatremia, que se ve agravada por la depleción de volumen (vómitos y diarreas) y pérdidas renales de Na+ que acompañan a este cuadro.

• F.

  Hipotiroidismo: en estos pacientes disminuye la tasa de filtración glomerular y el gasto cardíaco, lo que produce la liberación de ADH. El equilibrio hídrico normal puede restaurarse mediante la administración de hormona tiroidea.

• G.

  Reajuste del osmostato: este tipo de enfermos tienen un umbral para la liberación de la ADH algo más bajo, por lo que la [Na+]p se encuentra por debajo de lo normal pero estable (entre 125 y 130 mEq/l). Cumplen todos los criterios de SIADH, y la única pista para su diagnóstico es la presencia de una hiponatremia estable; se puede dar en caso de hipovolemia, de mujeres en los 2 primeros meses de embarazo, de psicosis, de malnutrición crónica, etc.

• H.

  Polidipsia primaria: enfermedad muy prevalente entre la población psiquiátrica, quizás debido a la sensación de sed que producen algunos antipsicóticos. Generalmente el exceso de H₂O se elimina rápidamente, pero si hay un defecto en la excreción de H₂O o si el aporte supera de 10 a 15 l, la hiponatremia puede ser potencialmente mortal.

• I.

  Seudohiponatremia: situaciones en las que una [Na+]p se halla disminuida, pero la Posm es normal o disminuida. Por tanto, el tratamiento no debería dirigirse de forma directa sobre la hiponatremia. La hiponatremia con Posm normal puede deberse a hiperlipidemia grave, a hiperproteinemia grave, a litotricia ultrasónica y a resección transuretral de próstata o de vejiga. Aparece al disminuir la fracción plasmática consistente en H₂O, a expensas de lípidos, proteínas, etc., y reduce artificialmente la [Na+]p medida por litro de plasma (no de H₂O plasmática). La hiponatremia con Posm aumentada aparece al añadir al líquido extracelular un soluto con escasa penetración en el interior de la célula, pero incrementa la Posm al aumentar el gradiente osmótico transcelular y al producir el desplazamiento fuera de la célula y la reducción plasmática de Na+ por dilución. Se da en la hiperglucemia³⁸ y en la administración de manitol hipertónico e inmunoglobulina intravenosa en pacientes con insuficiencia renal (debido a la maltosa con la que se efectúa la preparación)³⁹. La hiponatremia con uremia se da en pacientes con insuficiencia renal, al aumentar la Posm como consecuencia del incremento del nitrógeno ureico en sangre.

Tabla 4.

Etiología de la hiponatremia

A. Alteración en la excreción de agua: 1. Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, hemorragia, obstrucción intestinal y drenajes 2. Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo y nefropatía pierde sal 3. Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudoración excesiva (deportistas) y fibrosis quística 4. Estados edematoascíticos: insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico 5. Depleción de K+ B. Diuréticos: 1. Tiacidas (en casi todos los casos) 2. Diuréticos de asa C. Insuficiencia renal D. Exceso de ADH en situaciones no hipovolémicas: 1. SIADH 2. Déficit de cortisol 3. Hipotiroidismo E. Déficit de aporte de solutos F. Pérdida cerebral de sal G. Cuadros con excreción renal normal de agua: 1. Polidipsia primaria 2. Reajuste del osmostato: depleción de volumen eficaz, embarazo, malnutrición, cuadraplejía y psicosis

ADH: antidiuretic hormone ‘vasopresina’; K+: catión potasio; SIADH: syndrome of inappropiate antidiuretic hormone ‘síndrome de secreción inadecuada de vasopresina’.

Sintomatología de la hiponatremia

La gravedad de los síntomas neurológicos se relaciona con la rapidez y el grado de reducción de la [Na+]p. Las variaciones inducidas por la hipernatremia aguda (de uno a 3 días) pueden ocasionar daños neurológicos permanentes debidos a la sobrehidratación cerebral, al parecer con un papel esencial por parte del canal de H₂O de la acuaporina 4⁴⁰. Esta complicación aparece de forma característica en pacientes tratados con tiacidas o en pacientes postoperados tratados con líquidos hipotónicos⁴¹. Sin embargo, la hiponatremia crónica raramente se asocia a síntomas, salvo que la reducción de la [Na+]p sea muy grave. En este caso, los hallazgos vienen dados por la disminución de la [Na+]p (más que por el edema cerebral), lo que puede reflejar la importancia del Na+ en la función nerviosa.

Cuando la [Na+]p desciende por debajo de 125 mEq/l de forma aguda, los pacientes comienzan a quejarse de náuseas y malestar general. Con 115 a 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubilación (los pacientes con hiponatremia crónica pueden encontrarse asintomáticos), y las convulsiones y el coma no se observan hasta que la [Na+]p es inferior a 110 o 115 mEq/l. La hiponatremia aguda sintomática puede causar déficits neurológicos permanentes, especialmente en mujeres premenopáusicas. En casos de depleción de volumen también pueden aparecer síntomas de hipovolemia (debilidad, astenia, calambres, etc.), mientras que en los casos de retención hídrica (SIADH y polidipsia primaria), la aparición de edemas es excepcional, pues el tratamiento del Na+ permanece intacto.

Diagnóstico de hiponatremia

Tras los antecedentes patológicos (vómitos, diarreas, tratamiento diurético y causas de SIADH), la exploración física (depleción verdadera de volumen o edemas) y los estudios de laboratorio ([Na+]p, [K+]p, concentración plasmática de Cl-, concentración plasmática de bicarbonato,concentración plasmática de urea y concentración plasmática de glucosa, Posm y Uosm, [Na+]u y pH extracelular), el primer paso en el paciente con hiponatremia es confirmar la presencia de hipoosmolalidad. Si la Posm es normal o elevada, deben descartarse las distintas causas de seudohiponatremia. Una vez demostrado que el paciente presenta hipoosmolalidad, es preciso medir la Uosm para verificar si el paciente presenta alteración de la excreción de H₂O o no. Una Uosm inferior a 100 mosmol/kg orientará hacia una polidipsia primaria o a un reajuste del osmostato, y será necesaria la prueba de restricción hídrica para distinguir una de otra (la orina permanecerá diluida hasta la normalización de la [Na+]p en la polidipsia primaria, mientras que en el ajuste del osmostato, la Uosm aumentará progresivamente). El siguiente y último paso en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia es la determinación de la [Na+]u: si es inferior a 25 mEq/l, se estará ante situaciones de depleción de volumen circulante eficaz (incluidas la insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática), o por dilución en la polidipsia primaria si la diuresis es muy importante. La [Na+]u superior a 40 mEq/l aparece en el SIADH, las situaciones de pérdida de sal (diuréticos, insuficiencia renal e insuficiencia suprarrenal) y el hipotiroidismo.

Los trastornos del K+ y del equilibrio acidobásico pueden ayudar en ocasiones a diagnosticar una hiponatremia. La presencia de alcalosis metabólica e hipopotasemia indica vómitos, aspiración nasogástrica o tratamiento diurético, mientras que la hiperpotasemia con acidosis metabólica en pacientes con función renal normal indica insuficiencia suprarrenal.

Tratamiento de la hiponatremia

En el tratamiento de la hiponatremia es fundamental tener claro que es preciso aumentar la [Na+]p hasta valores seguros y tratar la causa subyacente (p. ej. cortisol en la insuficiencia suprarrenal); se indica una actitud radical cuando hay síntomas. No obstante, debe cuidarse el ritmo de corrección del déficit, especialmente en pacientes asintomáticos. A grandes rasgos, la hiponatremia se corrige mediante la administración de Na+ en los pacientes con depleción de volumen o bien mediante la restricción de H₂O en los pacientes normovolémicos o edematosos; la sueroterapia hipertónica se reserva para casos graves y sintomáticos.

El déficit de Na+ por reponer se calcula mediante las siguientes fórmulas (se considera 120 mEq/l como margen de seguridad):

Déficit de Na+ =volumen de distribución de Na+plasmático × déficit de Na+ por l.

Déficit de Na+ =0,6 (0,5 para mujeres)× peso corporal neto (kg) × (120 – Na+) por l

No obstante, estas fórmulas tienen como principales limitaciones la necesidad de monitorizar el ritmo de reposición para comprobar la eficacia del tratamiento, su sola aplicación para administrar Na+ en forma de salino hipertónico y no incluir las pérdidas isoosmóticas que puedan llegar a producirse (p. ej. diarrea).

La necesidad de reposición de volumen se determina por la hidratación cutánea, la presión venosa central y la [Na+]u (si es superior a 40 mEq/l suele indicar que se ha repuesto la volemia). No obstante, la corrección excesivamente rápida en la hiponatremia crónica (desarrollada en más de 3 días) puede ser peligrosa, al poderse producir la mielinolisis central pontina o la desmielinización osmótica, lesión desmielinizante central (especialmente en protuberancia) de aparición en uno o varios días y que se caracteriza por paraparesia o cuadriparesia, disartria, disfagia y coma. El diagnóstico se realiza por los hallazgos clínicos, la tomografía computarizada o la RM. Se recomienda no aumentar la [Na+]p por encima de 10 a 12 mEq/l en el primer día en pacientes asintomáticos, ni por encima de 18 mEq/l en los 2 primeros días en pacientes asintomáticos, aunque incluso a este ritmo puede aparecer sintomatología neurológica.

La depleción verdadera de volumen secundaria a pérdidas gastrointestinales o renales es la primera indicación del uso de ClNa para el tratamiento de la hiponatremia: se utiliza salino isotónico o H₂O por vía oral con ClNa en pacientes asintomáticos y se reserva el salino hipertónico para las hiponatremias sintomáticas. Si hay depleción de K asociada, es preciso tener en cuenta que cuando ésta se corrija, los valores de Na se incrementarán a causa de 2 mecanismos: a) el Na+ intracelular saldrá de las células y aumentará directamente su concentración en plasma, y b) el ClK incrementará la osmolalidad celular al favorecer de manera directa el desplazamiento del H₂O al interior de las células e indirectamente al favorecer la disociación de los cationes hidrógenos intracelulares.

En los estados edematoascíticos, el tratamiento consiste en la extracción de H₂O, puesto que la administración de Na+ empeora los edemas. Esto no siempre es fácil de conseguir, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, en los que el bajo gasto cardíaco y los elevados valores de angiotensina ii circulante estimulan el mecanismo de la sed, lo que dificulta la obtención de balance negativo. Si el paciente se encuentra asintomático, la recomendación se limita a evitar el exceso de H₂O, pero si hay síntomas, la [Na+]p se puede elevar mediante el uso de diuréticos de asa combinados con salino hipertónico, diuréticos de asa e inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y, en casos extremos, diálisis peritoneal o hemodiálisis.

En el SIADH agudo, la hiponatremia se debe inicialmente a la retención de H₂O y posteriormente a la pérdida de Na+ inducida por la expansión de volumen secundaria, ya que en este cuadro el tratamiento y la regulación de volumen se conservan intactos. El tratamiento inicialmente se basa en la restricción hídrica, manteniendo el aporte de ClNa. Si esta medida es ineficaz, se puede emplear salino hipertónico asociado a un diurético de asa, ya que para corregir la hiponatremia, la osmolalidad eficaz del líquido administrado debe ser superior a la de la orina. En el SIADH crónico, especialmente en pacientes con producción ectópica de hormona, se utiliza la restricción hídrica, la dieta rica en sal y proteínas, los diuréticos de asa y los fármacos, como la demeclociclina y el litio. En este cuadro la secreción de ADH y la Uosm son relativamente fijas, como consecuencia, el volumen urinario es el principal determinante de la tasa de excreción de solutos.

En otros cuadros, como la insuficiencia suprarrenal primaria o el hipotiroidismo, la hiponatremia se corregirá con la sustitución de la hormona. En pacientes con polidipsia primaria, la restricción de H₂O normalizará rápidamente la [Na+]p⁴².