Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en la mujer en el mundo occidental. Si bien la hipertensión arterial (HTA) es menos frecuente y usualmente mejor controlada en las mujeres, la presencia de este factor puede llegar a equiparar el riesgo cardiovascular (RCV) con los hombres, e incluso triplicar las posibilidades de un evento isquémico1,2. En España, más del 50% de los fallecimientos en mujeres se deben a enfermedades del sistema circulatorio3; en EE.UU., la ECV en el sexo femenino resulta responsable de más muertes que la combinación de todos los cánceres que afectan a la mujer4, mientras que en Argentina una de cada 3 mujeres fallece a causa de una ECV5. La percepción de las dimensiones reales de esta problemática continúa siendo escasa, no solo por parte de la población, sino también entre los equipos de salud3–7. Las propias mujeres, en especial aquellas más jóvenes, perciben como principal causa de muerte asociada a su género el cáncer ginecológico, mientras que señalan las ECV como un problema ligado con mayor frecuencia a los hombres. Encuestas al respecto informan que solo del 20 al 40% de las pacientes discuten alguna vez con su médico su riesgo de enfermedad cardíaca3–6. Entre los profesionales sanitarios frecuentemente se subestima la probabilidad de ECV en la mujer. Ante igualdad de escenarios clínicos, a las mujeres se les suele asignar una categoría de RCV más baja y se les transmiten menos recomendaciones preventivas. Ante un evento isquémico una mujer tiene mayores posibilidades de ser diagnosticada erróneamente, recibir menor cantidad de medicamentos, a que se adopten tratamientos menos agresivos y a ser dadas de alta con mayor prontitud en comparación con un hombre6,8.
Probablemente este sesgo se encuentre en relación con el rol protector conferido por los estrógenos durante los años fértiles de estas pacientes3,5. Sin embargo, esta protección hormonal no resulta extrapolable a otras etapas y dista de ser infalible, especialmente en circunstancias metabólicas adversas. Entre adultas jóvenes se ha observado una menor promoción de la adquisición de hábitos saludables, y una creciente prevalencia de diabetes mellitus (DM), obesidad (OB), dislipemia (DLP) y tabaquismo (TBQ) en edades tempranas4,5,9. Esto condicionaría la persistencia de peores perfiles cardiovasculares en etapas posteriores de la vida, lo que sumado a la desaparición de la protección estrogénica en la menopausia facilitaría el desarrollo de ECV3,5,6.
En este escenario, la HTA se encuentra frecuentemente involucrada, describiéndose en más del 25% de mujeres de todo el mundo y configurando el factor de RCV más importante en este grupo10. Además de la HTA esencial, la mujer presenta escenarios hipertensivos propios de su género, como el asociado al uso de anticonceptivos orales, los vinculados a circunstancias de reproducción asistida, a la menopausia, a la terapia de reemplazo hormonal, y a la gestación y/o el posparto10,11.
Consideramos necesario realizar una profunda reflexión sobre las implicaciones reales de la HTA y de su impacto en el RCV en esta población, poniendo atención sobre escenarios puntuales, donde aún en plena etapa reproductiva la mujer imprime huellas cardiovasculares incuestionables.
El abanico de situaciones en este sentido es amplio. Podría mencionarse como suceso significativo el desarrollo de preeclampsia (PE), circunstancia en la cual se desatarán alteraciones autoinmunes que conducirán a inflamación y daño del endotelio vascular. La disfunción endotelial se mantendrá a lo largo del tiempo incluso una vez finalizado el embarazo, confiriendo un mayor riesgo de desarrollar ECV en fases posteriores de la vida12–14.
Análogamente, hallamos escenarios donde las adultas jóvenes presentan HTA asociada a lesión de órgano diana (LOD) temprana o subclínica. Las enfermedades reumáticas y autoinmunes tienen baja prevalencia, pero comprometen a las mujeres con mayor frecuencia en todas las edades y grupos étnicos, con manifestaciones que suelen iniciarse durante la juventud e involucrando frecuentemente compromiso renal. Estas entidades tienen como común denominador un estado inflamatorio crónico subyacente, con rápido desarrollo de rigidez y aterosclerosis subclínica con mayores posibilidades de accidente de placa, asociándose de forma multifactorial a otras situaciones clínicas como la HTA15.
También deben considerarse entidades que se encuentran en creciente prevalencia donde el riesgo de envejecimiento vascular prematuro con posibilidad de afección renal a edades tempranas resulta muy probable, especialmente considerando que su presencia ya no es infrecuente en adolescentes y adultas jóvenes. Los análisis estratificados por edad estiman que diagnosticar DM en torno a los 15 años supone una pérdida promedio de 12 años de vida3,16. En este sentido cabe recordar las existentes y mencionadas disparidades en el tratamiento farmacológico ofrecido, ya que también resulta menos probable que una mujer con DM reciba aspirina, estatinas o ciertos medicamentos antihipertensivos, en comparación con un paciente masculino con similar historial médico3,9,17.
Los controles eficaces de las cifras de presión arterial (PA) en todos los casos mejoran los resultados cardiovasculares globales a largo plazo10,11. Si bien parecería que no existen regímenes antihipertensivos más efectivos en mujeres que en hombres8,10, sí existen algunos hechos que le son particulares a la población femenina y deben ser tenidos en cuenta a la hora de realizar prescripciones. Entre estos destacan especialmente dos: una mayor frecuencia de efectos adversos ante la toma de antihipertensivos (de edemas con la utilización de calcioantagonistas, tos con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, e hiponatremia e hipopotasemia con diuréticos) y la posibilidad de embarazo durante la edad reproductiva. En este sentido, suele observarse que un importante número de profesionales prescindirá directamente de la utilización de los inhibidores del SRAA en la edad fértil, evitándolos en vista de su potencial efecto tóxico-teratogénico en caso de embarazo2,10,11,18–20.
Dicho esto, resulta claro que las preferencias de uso de uno u otro antihipertensivo, independientemente de la efectividad terapéutica, variarán enormemente dependiendo de si se está medicando a un hombre o a una mujer. Cabría considerar si esta predilección de uso —o desuso— de los inhibidores del SRAA resulta igualmente extrapolable a todas las realidades de la HTA en mujeres en edad fértil, sobre todo cuando la intervención podría prevenir, detener e, incluso, revertir el daño.
Tras lo comentado, surgen los siguientes interrogantes: ¿podemos seguir generalizando bajo este rótulo de «mujeres en edad fértil» a pacientes que no comparten los mismos escenarios de base? Si reconocemos estas diferencias, ¿por qué tienden a sistematizarse las recomendaciones de tratamiento antihipertensivo en las adultas jóvenes? En vista del aumento de prevalencia de condiciones asociadas a LOD, ¿podemos generalizar una contraindicación relativa de los inhibidores del SRAA o una introducción tardía de fármacos que retrasarían la progresión de estas lesiones pensando en una probable gestación? En caso de temer un embarazo, ¿no resulta más adecuado el fortalecimiento del método anticonceptivo (MAC) que la evitación de fármacos con beneficios probados?
La intención de este artículo es repasar la seguridad en nuestras certezas y debatir de forma crítica las controversias que influyen sobre la conducta terapéutica en estas mujeres.
Hipertensión arterial en mujeres en edad fértil no gestantesAntes de introducirnos de lleno en las potenciales implicaciones de cada régimen farmacológico, debemos señalar lo que aún no parece ser tan evidente: no todas las mujeres desean ser madres. No es la intención de este artículo reflexionar sobre el necesario cambio de paradigma que ha germinado en nuestra sociedad en relación con la reivindicación del rol de la mujer, así como tampoco nos sentimos en capacidad de analizar los movimientos sociales que acompañan a su jerarquización sociocultural. Pero sí debemos señalar que capacidad reproductiva y deseo de concebir no resulta lo mismo.
Muchas guías de práctica clínica recomiendan evitar, siempre que no sea necesario, el uso de bloqueadores del SRAA en este período de la vida18–20. Pero en la práctica diaria, y especialmente en nuestro país, generalmente se observa que la mayoría de profesionales los evita siempre, como si se tratase de fármacos prohibidos para estas mujeres.
Nos debemos una profunda reflexión sobre los contrapuntos de esta postura. Deberíamos discutir si no resulta un reduccionismo creer que evitando la prescripción se soluciona el problema, en lugar de debatir sobre cómo proceder ante la creciente necesidad de uso de estos fármacos en este período, sobre cómo desarrollar mejores consejos en el tema, sobre cómo fortalecer los espacios educativos en materia de salud sexual, y de cómo realizar una mejor selección del MAC que se adapte a los deseos y posibilidades culturales, educativas, económicas, sociales, psicológicas y biológicas de cada mujer.
Existen múltiples situaciones donde la introducción de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA-II) representa un beneficio adicional significativo para estas mujeres. Entre estos destacan:
- 1)
Capacidad en lograr la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y comportamiento nefroprotector al reducir la excreción proteica. Esto, asociado a que no alteran el perfil lipídico y mejoran la insulinorresistencia, los convierte en primera línea en el tratamiento de la HTA asociada a DM19,20.
- 2)
Un importante rol en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes, especialmente en la artritis reumatoide por su potencial efecto antiinflamatorio y en el lupus eritematoso sistémico por sus efectos antiproteinúricos15.
- 3)
Una opción muy útil en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, por sus beneficiosos efectos metabólicos y su menor probabilidad de interacciones peligrosas con la terapia antirretroviral15.
- 4)
En cualquier otro escenario que curse con inflamación crónica de bajo grado y/o envejecimiento vascular acelerado, los IECA influyen sobre la rigidez arterial al reducir la vasoconstricción y mejorar la función endotelial, lo cual puede valorarse observando mejoría de parámetros como la velocidad de onda de pulso (VOP)21.
¿Realmente son estos escenarios tan infrecuentes en la práctica clínica cotidiana? ¿Con cuánta certidumbre podemos sostener que en estas mujeres deberíamos evitar IECA o ARA-II, sólo como protección ante una potencial gestación? ¿Realmente presenta más peso en la ecuación un embarazo que aún no sucede, frente al daño orgánico real evidenciado? Consideramos importante remarcar que es necesario explorar los deseos de embarazo de la mujer y planificar adecuadamente el tratamiento antihipertensivo en esta etapa en base a su respuesta.
Hemos expresado que la eficacia terapéutica de los fármacos antihipertensivos es similar en mujeres y hombres, por lo que la elección de la terapia se halla sopesada en estos otros factores a considerar2,8,10. Hablemos entonces sobre el manejo de la HTA en individuos jóvenes. La prevalencia aproximada de HTA en individuos de entre 16 y 35 años es del 12%. En estos grupos, resulta necesaria la confirmación del diagnóstico mediante monitorización ambulatoria de la PA ya que es habitual la presencia de HTA de bata blanca, una entidad mayormente observada en mujeres que en varones. Cuando el diagnóstico se confirma, si bien la mayoría de casos suele obedecer a HTA esencial, existe la necesidad de descartar causas de HTA secundaria, dado que las entidades que la determinan resultan más habituales en la juventud2,20. Estas entidades son más frecuentes en la mujer y suelen estar infradiagnosticadas en este grupo2,10. Se recomienda un enfoque basado en la edad, considerando especialmente en población femenina: enfermedades del parénquima renal, hipertensión renovascular por displasia fibromuscular, hiperaldosteronismo, hipotiroidismo, HTA inducida por anticonceptivos hormonales, drogas ilícitas y productos herbales2,10,20. Asimismo, se debe valorar el perfil metabólico y la eventual presencia de LOD asociada, debiendo recordar que la OB puede ser un determinante de HTA incluso en la infancia, y predispone a estados de insulinorresistencia y aparición más temprana de DM1,2,10,16,20. El Consenso Argentino de HTA indica iniciar fármacos cuando la PA diastólica se halla ≥90mmHg, o bien, en aquellos casos donde la PA sistólica sea ≥140mmHg con evidencia paralela de LOD20. La recomendación general para este grupo es que se utilicen las dosis y fármacos antihipertensivos que comúnmente se prescriben a los adultos, es decir, que en referencia a las últimas guías publicadas, el tratamiento debería basarse preferentemente en combinaciones de IECA o ARA-II con calcioantagonista o tiazida/símil-tiazida, ya que estos fármacos resultan complementarios en su mecanismo de acción, limitando los potenciales efectos adversos asociados10,19,20. Sin embargo, este y otros textos indicarán que IECA y ARA-II se contraindican en forma relativa en mujeres jóvenes en edad fértil10,19,20, aunque algunos mencionarán que esta preferencia en la evitación se aplicará solamente a escenarios donde no exista un MAC seguro19. La posibilidad de utilizar un betabloqueante (BB) en esta etapa se encuentra considerada tanto por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como por el Consenso Argentino, especialmente en sujetos jóvenes de entre 16 y 35 años con HTA hiperdinámica20 y/o en el caso de que una mujer joven planee una gestación19.
Aquí cabría preguntarse por qué el riesgo que presentan los IECA y ARA-II ante una potencial gestación es argumento suficiente para evitarlos en la edad fértil, pero esta misma premisa no ejerce presión en similar sentido para los BB. De momento, el único BB que demuestra buen perfil de seguridad durante el embarazo es el labetalol, desaconsejándose el uso de otros medicamentos de la misma familia para el manejo de la HTA en mujeres gestantes22.
En los últimos años, se suma evidencia creciente que invita a evitar todos los integrantes de este grupo farmacológico en el primer trimestre del embarazo22,23. Resulta contundente la contraindicación de administrar atenolol durante los 3 trimestres en vista de que es un fármaco con probados efectos perjudiciales sobre el feto, ubicado en la categoría de riesgo D en la clasificación de la Food and Drug Administration22,23. Consideramos que de utilizar un BB en esta etapa y ante el temor de una gestación se debería preferir labetalol, aunque convendría recordar que en caso de embarazo cualquier BB debería ser iniciado idealmente luego de la semana 20 de edad gestacional por sus efectos sobre el feto2,24. Como puede observarse, la elección de este grupo de antihipertensivos durante la edad fértil tampoco resulta del todo segura.
Los calcioantagonistas se encuentran ubicados como fármacos de segunda o tercera línea por la ESC19. Estos medicamentos se han probado útiles en la reducción de la PA y han demostrado reducciones de la masa ventricular en la hipertrofia, efectos antiaterogénicos, antiproliferativos y natriuréticos al aumentar el flujo plasmático renal por vasodilatación aferente. Su indicación en las mujeres suele encontrar algunas reservas, en vista de una mayor descripción de la aparición de edema con el uso de estos fármacos, si bien este efecto adverso no es constante2,10. Si al profesional le preocupara la posibilidad de un embarazo no deseado, los calcioantagonistas dihidropiridínicos representan una opción. Tanto nifedipina como amlodipina parecen resultar seguros en la gestación, aunque estos fármacos también son preferidos luego de la semana 20 de edad gestacional y requieren consideraciones especiales respecto de la potencia antihipertensiva, las formulaciones disponibles y la evidencia existente con el uso de las diferentes presentaciones2,24.
El uso de diuréticos también se plantea actualmente en segunda o tercera línea por la ESC19. Los diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida (HCTZ) solían ser prescriptos con frecuencia en mujeres jóvenes. Esta tendencia ha disminuido en los últimos años, principalmente en vista de su dudosa utilidad como antihipertensivos de primera línea y sus demostradas ventajas al ser utilizados en combinaciones. Se encuentran contraindicados de manera relativa en el embarazo, dado que existen probados efectos metabólicos perjudiciales sobre el feto, evidenciados especialmente durante el primer trimestre, sumado a la posibilidad de precipitar escenarios de complicación como la instalación de una PE19,22,25. La HCTZ se considera útil para prevenir la osteoporosis y reducir el RCV en pacientes añosas, lo que supone un beneficio de administración en mujeres menopáusicas, pero estos datos no resultan una justificación para su elección durante la edad fértil2.
Respecto de los IECA y ARA-II, tiende a generalizarse la categoría de los mismos. Resultan tóxicos durante el primer trimestre de gestación y teratogénicos durante el segundo y el tercero. En los trabajos a gran escala de Walfisch et al.26 y Li et al.27, no se halló evidencia que demostrara que la exposición a IECA durante el primer trimestre se asociara a un mayor riesgo de malformaciones importantes en comparación con otros antihipertensivos. Ambos concluyen que dicho riesgo podría estar en relación con el uso de cualquiera de estos fármacos o bien en relación con la condición hipertensiva subyacente aunque la mujer no esté medicada24,26,27. La guía de The National Institute for Health and Care Excellence 2019 contempla la posibilidad de prescripción de IECA o ARA-II preconcepcional en mujeres con entidades asociadas, aconsejando en estos casos alertar a las pacientes sobre la necesidad de la pronta notificación de su embarazo para proceder a una inmediata suspensión de dichos agentes farmacológicos25. Si se procede a una pronta retirada, entendiendo por la misma antes de finalizado el primer trimestre, muy probablemente no debamos lamentar mayores consecuencias.
No es nuestra intención manifestar que estos antihipertensivos deberían utilizarse de forma relajada e indiscriminada, ni que deberían mantenerse a lo largo del primer trimestre de gestación. Consideramos que las mujeres deben ser medicadas en base a las directrices generales emitidas para la población adulta, teniendo en cuenta las particularidades de cada caso y la existencia de LOD asociada. Cualquier fármaco con potencial teratogénico, especialmente IECA y ARA-II, pero también aquellos que causan toxicidad fetal, como BB e HCTZ, deberían ser evitados en las adultas jóvenes en edad fértil si estos no aportan un real beneficio por encima de otros fármacos con similar utilidad para disminuir la PA. No obstante, en aquellos casos donde la introducción de estos fármacos sí resultara en un beneficio claro para la paciente, deberían ser indicados, tomando recaudos anticonceptivos24.
En esta última situación debemos recordar la necesidad de discutir los riesgos, beneficios y alternativas terapéuticas con la paciente. Si la mujer desea ser madre en el presente y se encuentra programando un embarazo: deberemos remitirla a consulta obstétrica para trazar un plan de acción interdisciplinario. Deberemos hablar sobre la necesidad de utilizar fármacos que no resulten de riesgo, mencionar que mientras dure esta etapa esas terapias no frenarán ni mejorarán las lesiones asociadas a su HTA, y que tras finalizar la gestación deberá reevaluarse si existió progresión de las mismas. Si la mujer desea afrontar este riesgo en pro de su deseo de maternidad, deberá transmitirse tranquilidad, explicando que los fármacos seleccionados son los que cuentan con la mayor evidencia disponible en términos de seguridad, y que de no presentarse otras complicaciones este cambio terapéutico le permitirá llevar adelante su gestación. Debe tenerse en cuenta que este plan de acción también debe incluir el período del posparto y que las conductas farmacológicas de dicha etapa también deben acordarse con la paciente.
Si la mujer no presenta deseo concepcional en el momento actual, o la maternidad no se encuentra en sus planes de vida: deberemos remitirla a consultoría ginecológica de modo que reciba un MAC seguro, y que fundamentalmente no le confiera mayor RCV ante su proceso de base. Existen criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos seguros, eficaces y aceptables para mujeres con afecciones cardiovasculares, que resultan especialmente atendibles ante la combinación de diferentes comorbilidades o patologías asociadas. Más allá de la introducción del MAC, deberemos advertir sobre las posibilidades de fracaso de cada método, así como también instruir para que en el caso de que ocurra un embarazo se asista sin demora a la consulta médica. En la figura 1 se propone un algoritmo de acción al respecto de lo revisado a lo largo de estos párrafos.
Hipertensión arterial en edad fértil tras la gestación
Si bien este artículo no pretende revisar detalladamente las indicaciones farmacológicas en los trastornos hipertensivos del embarazo (THE), sí consideramos importante jerarquizar las recomendaciones de adecuación del régimen antihipertensivo en el posparto, optando por fármacos que atiendan al daño vascular.
El manejo debería ir orientado a abordar el daño vascular objetivado. El mismo puede estar en relación con LOD aguda vinculada a la gestación en contexto de PE: desarrollo de miocardiopatía dilatada periparto, instalación de insuficiencia cardíaca o presencia de síndrome nefrótico, entre otros; o bien corresponder a LOD subclínica o clínica conocida previamente al embarazo: microalbuminuria, rigidez vascular, hipertrofia ventricular, ateromatosis, enfermedades autoinmunes o DM, entre otras.
En estos escenarios, la prescripción de un IECA puede presentar numerosos beneficios: desde la disminución de la poscarga hasta la mejoría de la proteinuria. Si bien enalapril y captopril han demostrado seguridad para ser utilizados en período de amamantamiento, resulta de preferencia el primero en vista de su ínfima excreción por leche materna25,28. Si bien los ARA-II podrían exhibir los mismos potenciales beneficios que un IECA en términos de manejo de LOD, debido a la falta de datos en el período de lactancia, estos se encuentran clasificados como categoría amarilla. Dicho esto, ante la necesidad de uso y si la mujer amamanta, resulta preferible la introducción de un IECA24.
En puérperas con HTA crónica sin evidencia de LOD y en HTA gestacional, pueden utilizarse otros fármacos seguros en esta etapa —como nifedipina, amlodipina o labetalol— en base a las características individuales de cada paciente.
Resulta muy recomendable que todos los profesionales ligados a la atención de mujeres puérperas, especialmente de aquellas que han padecido un THE, tengan presente el riesgo del «cuarto trimestre». Esta etapa hace referencia al resto de la vida de la mujer luego del parto, un período de gran vulnerabilidad para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y metabólicas, a corto y largo plazo29.
Padecer un THE, y especialmente una PE, aumenta el riesgo de desarrollar ECV durante el resto de la vida. En virtud de la persistencia a largo plazo de la disfunción endotelial instalada, una mujer puede llegar casi a equiparar el riesgo de muerte por ECV al de un hombre. En el año 2021, para la American Heart Association el antecedente de complicaciones en el embarazo, como un THE, diabetes gestacional o desprendimiento de placenta, debería tomarse como un indicador de la fuerte necesidad de prevención primaria de ECV, ya que se han vinculado a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica30.
ConclusionesCreemos necesario romper con viejos axiomas y reconsiderar esas ideas bajo la luz de la evidencia actual: la ECV es la primera causa de muerte en las mujeres del mundo occidental; la mayoría de ellas tendrá HTA como principal factor de riesgo asociado; los perfiles cardiometabólicos desfavorables de la juventud se trasladan a etapas posteriores de la vida impactando notablemente cuando sucede la deprivación estrogénica; las mujeres que desarrollan un THE tendrán durante toda su vida un mayor RCV; en muchos medios los equipos de salud reconocen pobremente estas problemáticas. Resultará muy recomendable en todos los casos discutir con la mujer los beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles, y las implicaciones de la introducción o retirada de los mismos, tendiendo a un ejercicio profesional crítico y sin sesgos que asista a la toma de decisiones personalizadas en contexto de los escenarios particulares planteados.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaramos no tener conflictos de intereses.
