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Esto justifica la elaboración de guías de práctica clínica (GPC) que abordan, de forma separada, cada uno de estos FRCV, si bien en todos ellos se considera una visión de conjunto del riesgo vascular<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, la realidad clínica es bien diferente, ya que los pacientes hipertensos, diabéticos o hiperlipémicos «puros» son poco frecuentes. En los últimos años se ha puesto de manifiesto la elevada frecuencia poblacional de diversos FRCV y su tendencia a combinarse. Así, en el conjunto de la población española un 23% presenta valores de colesterol total superiores a 250 mg/dl, el 33% fuma, un 34% es hipertenso (el 66,7% de los mayores de 65 años), un 20% es obeso y la DM2 afecta al 8% de las mujeres y al 12% de los varones<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Además, tanto en atención primaria<span class="elsevierStyleSup">8</span> como en la especializada<span class="elsevierStyleSup">9</span>, se ha observado que 1 de cada 3 pacientes hipertensos presenta hipercolesterolemia.</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras observaciones del estudio de Framingham ya demostraron que la combinación de FRCV multiplica el riesgo cardiovascular (RCV). El reciente estudio INTERHEART<span class="elsevierStyleSup">10</span> ­estudio de casos y controles en 24.767 individuos (11.119 pacientes con un primer infarto agudo de miocardio [IAM] y 13.648 controles ajustados por edad y sexo)­ demostró que cada uno de los FRCV, de forma individual, se asociaba con un riesgo relativo (RR) de IAM igual a 2. La presencia concomitante de 3 FRCV aumentaba el riesgo hasta 13,1 y suponía, además, el 53% del riesgo de IAM atribuible.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, todavía persisten muchos interrogantes sin resolver. No deja de sorprender, por ejemplo, que el RCV varíe en función del país o la región estudiada. En este sentido, cabe señalar que el estudio SCORE<span class="elsevierStyleSup">11</span> ha demostrado diferencias en la mortalidad cardiovascular entre las franjas norte y sur de Europa y no existen, de momento, explicaciones claramente convincentes de esas diferencias. Por otra parte, aunque los principales FRCV ya señalados están presentes en la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">12</span>, los denominados «factores emergentes» están captando la atención de la comunidad científica<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Así, el ya mencionado estudio INTERHEART<span class="elsevierStyleSup">14</span> demostró que algunos factores psicosociales, como la depresión y el estrés, incrementan de forma considerable el riesgo coronario. Otro factor emergente como la elevada concentración de proteína C reactiva ­medida con métodos de alta sensibilidad­ ha sido elevado a la categoría de FRCV mayor, y así lo contemplan algunas GPC sobre HTA<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todos estos avances, el grado de control de los factores de riesgo «clásicos» sigue siendo demasiado bajo, incluso en pacientes de alto RCV<span class="elsevierStyleSup">8</span> o atendidos en unidades especializadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>, por lo que las oportunidades de mejora en el ámbito asistencial son muy importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Si la epidemiología nos enseña que las enfermedades cardiovasculares son de índole multifactorial y la realidad clínica nos muestra que lo habitual es que concurran varios FRCV, parece razonable plantear un enfoque multifactorial y posiblemente multifarmacológico en prevención primaria. En 1990, con la publicación del primer metaanálisis sobre los beneficios cardiovasculares del tratamiento de la HTA<span class="elsevierStyleSup">16</span>, ya quedó de manifiesto que la reducción de las cifras de presión arterial (PA) tenía un impacto en la incidencia de enfermedad coronaria menor que la cerebrovascular, precisamente por la naturaleza multifactorial de la primera.</p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias de intervenciones multifactoriales como el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)<span class="elsevierStyleSup">17</span>, en el que se comparó una estrategia multifactorial especial (dieta para reducir el colesterol, tratamiento escalonado de la HTA ­de acuerdo con las recomendaciones de la década de los años ochenta­ y el abordaje del tabaquismo) con el tratamiento habitual en aquella época. La mortalidad total y, en menor medida, la mortalidad cardiovascular, se redujo tras 10 años de seguimiento en el subgrupo de 8.000 pacientes hipertensos.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), realizado en 1.148 pacientes con DM e HTA, fue un ambicioso proyecto que demostró los beneficios cardiovasculares, tras un seguimiento medio de más de 8 años, de un control más estricto, tanto metabólico como de la PA, aunque no se ha evaluado la posible interacción entre ambas estrategias<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment), realizado en 18.790 pacientes hipertensos, tenía «anidado» un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego y comparativo con placebo sobre la eficacia de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">19</span>. En relación con este punto, en el subgrupo de varones se observó una reducción significativa en la incidencia de IAM (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,41-0,81), aunque estos beneficios de la AAS se observaron en los pacientes con un control de la PA óptimo.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio Steno-2, realizado en pacientes con DM, el tratamiento conjunto de la HTA, la DM y la hiperlipemia ­en todos los casos con objetivos de control muy estrictos­, junto con la administración sistemática de antiagregantes, comportó una reducción claramente significativa tanto de las complicaciones macrovasculares como algunas de las microvasculares, en comparación con un grupo control con objetivos e intervenciones menos intensivos<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La primera publicación de los resultados del estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) demostró los beneficios cardiovasculares de las estatinas (atorvastatina) en individuos de alto riesgo con concentraciones de colesterol relativamente «normales»<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En el ASCOT se aleatorizó a 19.257 pacientes hipertensos entre 40 y 79 años con, al menos, otros 3 FRCV seleccionados en consultas de atención primaria de países escandinavos, el Reino Unido e Irlanda. El reciente ensayo clínico ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) comparó la incidencia de IAM no fatal y enfermedad coronaria fatal (EC) entre pacientes tratados con la combinación amlodipino más perindopril (Am+Pe) y los tratados con atenolol más tiazida (At+Tz)<span class="elsevierStyleSup">22</span>. El estudio fue interrumpido de forma prematura tras 5,5 años de seguimiento al comprobarse un aumento de la mortalidad total y otros episodios secundarios en el grupo de At+Tz en comparación con el de Am+Pe. Finalmente, una reciente comunicación del estudio ASCOT ha demostrado la interacción positiva del tratamiento antihipertensivo, basado en amlodipino, junto con la administración de estatinas (en concreto 10 mg/día de atorvastatina) en la incidencia de episodios coronarios<span class="elsevierStyleSup">23</span>. La utilización conjunta de ambos fármacos produjo una reducción del RR de la variable principal del 53% en comparación con el 16% del grupo atenolol+atorvastatina.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio HPS (Heart Protection Study) se demostraron los beneficios del tratamiento con dosis relativamente elevadas de estatinas en pacientes de alto RCV, de manera independiente de sus concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Estas evidencias, junto con los datos del ASCOT<span class="elsevierStyleSup">22</span>, indican que algunas intervenciones sobre los FRCV dependen más del nivel de riesgo que de la PA o el colesterol, lo que ha llevado a algunos autores a cuestionar, de forma provocativa, los términos HTA o hipercolesterolemia<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos mostrados hasta ahora sustentan algunos de los principales argumentos para la futura introducción en la práctica clínica de combinaciones fijas de fármacos, la conocida «polipíldora», con efectos diferentes en cada uno de los FRCV. Una de las consecuencias de la utilización de varios fármacos es la dificultad para el cumplimiento terapéutico<span class="elsevierStyleSup">26</span>, un argumento adicional para considerar que las combinaciones fijas de diferentes fármacos constituyen una buena estrategia para lograr los objetivos de prevención cardiovascular, especialmente en la atención primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Dos autores británicos realizaron la original propuesta de desarrollar una «polipíldora» (<span class="elsevierStyleItalic">Polypill</span> como marca ya registrada), compuesta por estatina, aspirina, 3 antihipertensivos y ácido fólico, que podría reducir la enfermedad coronaria en un 88% y el ictus en un 80%<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Sus argumentos se basaban en un metaanálisis sobre los beneficios de las estatinas en la reducción del RCV, una revisión de 354 ensayos clínicos sobre combinaciones terapéuticas en la HTA, los beneficios de la antiagregación con aspirina y las evidencias existentes sobre el papel de los suplementos de ácido fólico en la concentración de homocisteína. Las indicaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Polypill</span> serían para pacientes con enfermedad cardiovascular previa y, en prevención primaria, los individuos libres de enfermedad cardiovascular mayores de 55 años, en los que los autores proponían incluso obviar el cribado o la evaluación de los FRCV. Sin duda, la propuesta es provocativa, polémica y no exenta de dificultades<span class="elsevierStyleSup">28</span>, pero es imaginativa e invita a la reflexión.</p>" "pdfFichero" => "2v127n20a13095818pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Madrid: Instituto Nacional de Estadística [citado 29 May 2006]. Disponible en: www.ine.es" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Madrid: Instituto Nacional de Estadística [citado 29 May 2006]. 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