Sabemos que la calidad de un sistema, también un sistema sanitario, es mucho más que la agregación de la calidad de sus distintos componentes. La literatura nos muestra una cantidad ingente de investigaciones sobre la calidad de organizaciones, centros, servicios o procedimientos asistenciales. Aun así, la enorme utilidad de estos trabajos, aunque abarcasen la totalidad de las unidades existentes, no garantiza una comprensión global de la calidad del sistema de salud estudiado. Como el artículo de Vicente Ortún1 señala e ilustra ampliamente, la gobernanza y la gestión sanitaria, en el marco del diseño institucional del conjunto del sistema, impactan de manera decisiva en sus logros y carencias. La calidad de la gestión explica hasta el 30% de las diferencias en productividad entre países, y disponemos de medidas validadas para evaluarla.
Las mediciones de la calidad y del logro de resultados son esencialmente útiles para orientar la toma de medidas adecuadas para la mejora. De hecho, estas evaluaciones resultan más eficaces para el aprendizaje que para la selección, la recompensa o el castigo. Hace casi tres décadas Donald Berwick2 destacaba que «la medición ayuda a saber si las innovaciones deben mantenerse, modificarse o rechazarse; a comprender las causas y a aclarar los objetivos». Sin embargo, en nuestro sistema sanitario la sistemática pobreza de medición global —y con ella de comparaciones útiles para substituir la competencia en ausencia de mercado— lastran el logro de estos objetivos. En el mismo artículo se leía que «la verdadera mejora surge de cambios en los sistemas, no de cambios dentro de los sistemas», y que para ello resulta esencial «concentrarse en satisfacer las necesidades de los pacientes en lugar de las necesidades de las organizaciones». Y seguramente también de las conveniencias de sus trabajadores.
La necesidad de una reconfiguración institucional y funcional del sistema es evidente, lo ha sido desde hace tiempo dada la contumacia en perpetuar sus diseños funcionales y usos más estentóreamente inadecuados. También las lecciones que no queremos aprender de la pandemia COVID demostraron la verosimilitud y la posibilidad de tal rediseño, al menos en el componente profesional. Entonces, hace ya casi un lustro, la práctica totalidad de partidos parlamentarios aprobaron el «Dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica»3 como hoja de ruta compartida.
En sus 35 páginas dedicadas a la sanidad, bajo el epígrafe de «Incorporar a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS) los principios e instrumentos de buena gobernanza», se enumeran: transparencia, rendición de cuentas, participación democrática, integridad y competencia, eficiencia y calidad. También se proponen medidas como dotar a las organizaciones de presupuesto propio con órganos colegiados ante los que rindan cuentas los gestores, así como profesionalizar la gestión de las organizaciones sanitarias, o basar las decisiones en datos y evidencias científicas. Un devocionario de píos propósitos que una vez pasado el susto, como en el célebre soneto cervantino, «miró al soslayo, fuese, y no hubo nada»4.
Pero, como subraya Ortún1, los profesionales sanitarios no podemos influir, más allá que en tanto ciudadanos, para disminuir el grado de partitocracia en la gestión del sistema, por más que seamos conscientes de la conveniencia de directivos profesionales en centros con personalidad jurídica que mejoran la calidad de las reglas de juego. Tampoco en el porcentaje de financiación pública, el mal uso del término competencia, o la desastrosa gestión de los recursos humanos sanitarios5. Por tanto, para la mejora de la calidad de las instituciones habrá que añadir la dimensión ciudadana y unos valores no solo de ciencia, también de acción y conciencia1.
Sin embargo, las habilidades clínicas y gestoras, por este orden, explican la contribución a la calidad de las organizaciones sanitarias que depende de nosotros, por lo que seguramente los profesionales sanitarios, en tanto que esto, deberíamos ser los primeros en reclamar lo que inexcusablemente necesita el sistema, pero que también lo exige la práctica adecuada de una generalizada asistencia con la calidad que, ceteris paribus, podríamos proporcionar.
Como poco, y desde diferentes niveles —sociedades científicas, organizaciones colegiales, ámbitos de participación profesional…— debería ser una exigencia constante el reclamar que se haga efectivamente disponible y tratable una información comparativa pública sobre los dispares resultados de centros, equipos y —cuando sea relevante— de profesionales. Una información que sirva a la comunidad sanitaria para sus esfuerzos de benchmarking, aprendizaje mutuo y mejora de calidad, y en la medida de lo posible sea también comprensible por el común de la ciudadanía.
En la época del dato como input fundamental, no se puede dar la espalda a todas las aplicaciones de inteligencia artificial que están viniendo y que pueden servir, no solo para diagnosticar una degeneración macular mejor de lo que puede hacerlo un oftalmólogo, sino también para comparar centros, servicios o prácticas mejor que cualquier análisis clásico de frontera6. Así, la opacidad del SNS es una rémora a la mejora de la sanidad, pues a pesar de la limitada evidencia disponible, esta información parece incentivar la mejora profesional por comparación7 en mucha mayor medida que modifica los comportamientos de los usuarios8.
Para propiciar la imprescindible reconfiguración del marco institucional del SNS y la mejora del gobierno de nuestros centros logrando que respondan mejor a los verdaderos problemas de salud, los profesionales sanitarios podemos legítimamente, desde nuestra posición y en interés de nuestros pacientes, localizar y activar diversas palancas que contribuyan a alcanzar el mayor beneficio social en términos de salud.
