En la actualidad hay información escasa en Latinoamérica sobre el resultado clínico y la evolución manométrica de los pacientes con acalasia sometidos a miotomía endoscópica peroral (POEM).
ObjetivoEvaluar los cambios manométricos y clínicos en pacientes adultos con acalasia posterior a la realización del POEM en un centro de referencia de Bogotá, Colombia.
MétodosEstudio observacional, analítico y longitudinal. Se incluyeron sujetos adultos con acalasia según los criterios Chicago 4,0. Se describieron las variables sociodemográficas, clínicas y manométricas. Para comparar las pre y posquirúrgicas se utilizó la prueba de t de Student o Wilcoxon para las cuantitativas de acuerdo con su normalidad, y X2 McNemar para las cualitativas.
ResultadosSe incluyeron 29 pacientes, 55,17% (n=16) mujeres, con una media de edad al momento de cirugía de 48,2 años (± 11,33). El promedio de tiempo de evaluación posterior al procedimiento fue de 1,88± 0,81 años. Después de realizado este, se evidenció una disminución significativa en la proporción de sujetos con pérdida de peso (37,93 vs. 2,43% p = 0,0063), dolor torácico (48,28 vs. 21,43, p = 0,0225) y la mediana del puntaje de Eckardt: 8 (rango intercuartílico [IQR] 8-9 vs. 2 [IQR 1-2]), p <0,0001. Además, en 14 pacientes con manometría posquirúrgica se encontraron diferencias significativas entre los valores de presión integrada de relajación (IRP) (23,05±14,83mmHg vs. 7,69±6,06mmHg, p = 0,026) y en la media del tono del esfínter esofágico inferior (EEI) (9,63±7,2mmHg vs. 28,8±18,60mmHg, p = 0,0238).
ConclusiónLa POEM impacta positivamente en el mejoramiento de la sintomatología y de algunas variables manométricas (IRP y EEI) en los pacientes con acalasia.
Currently there is little information in Latin America on the clinical outcome and manometric evolution of patients with Achalasia undergoing peroral endoscopic myotomy (POEM).
Primary outcomeEvaluate the manometric and clinical changes in adult patients with achalasia after peroral endoscopic myotomy at a referral center in Bogotá, Colombia.
MethodsObservational, analytical, longitudinal study. Adult patients with achalasia according to the Chicago 4.0 criteria were included. Sociodemographic, clinical and manometric variables were described. To compare the pre- and post-surgical variables, the Student's or Wilcoxon's t test was used for the quantitative variables according to their normality, and McNemar's chi-square for the qualitative variables.
Results29 patients were included, 55.17% (n=16) women, with a mean age at the time of surgery of 48.2 years (±11.33). The mean post-procedure evaluation time was 1.88±0.81 years. After the procedure, there was a significant decrease in the proportion of patients with weight loss (37.93% vs 21.43% p 0.0063), chest pain (48.28% vs 21.43, p 0.0225) and the median Eckardt score (8 (IQR 8 -9) vs 2(IQR 1-2), p <0.0001). In addition, in fourteen patients with post-surgical manometry, significant differences were found between IRP values (23.05±14.83mmHg vs 7.69±6.06mmHg, p 0.026) and in the mean lower esophageal sphincter tone (9.63±7.2mmHg vs 28.8±18.60mmHg, p 0.0238).
ConclusionPeroral endoscopic myotomy has a positive impact on the improvement of symptoms and of some manometric variables (IRP and LES tone) in patients with achalasia.
La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofágica caracterizado por la imposibilidad de relajación a nivel de la unión gastroesofágica (UGE) en ausencia de peristaltismo. Esta patología genera una obstrucción funcional en la clínicamente evidente con disfagia severa, regurgitación y pérdida de peso1.
En pacientes con acalasia no es posible restablecer la función normal del plexo mientérico, por lo que las alternativas de tratamiento tienen como objetivo el alivio de los síntomas, el mejoramiento del vaciamiento esofágico y la prevención de la dilatación. La terapia abarca desde estrategias farmacológicas con inyección de toxina botulínica en aquellos sujetos no candidatos a intervenciones invasivas, hasta intervenciones definitivas como la dilatación neumática y la miotomía quirúrgica de Heller2.
En la última década se ha propuesto la miotomía endoscópica peroral (POEM) como un tratamiento novedoso para la acalasia. Este consiste en realizar una pequeña incisión en la mucosa del esófago medio creando un túnel submucoso hasta el cardias gástrico bajo visión endoscópica directa3. Los estudios han demostrado que este procedimiento tiene una eficacia mayor de 90% en la disminución de los puntajes de Eckardt, la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), el tiempo de llenado de bario y la calidad de vida de los pacientes con acalasia4–6.
El efecto de la POEM sobre las diferentes variables manométricas y clínicas es poco claro, ya que es un procedimiento reciente y los resultados de los estudios publicados son variados. Al respecto, una investigación evidenció que 20% de 243 pacientes intervenidos con este método tenían un retorno parcial del peristaltismo7. Por otro lado, una serie de 30 casos con acalasia demostró una mejoría clínica y del peristaltismo posterior a la POEM en 60% de los sometidos a esta intervención8. En relación con lo anterior, este trabajo tuvo como objetivo evaluar los cambios manométricos y clínicos en sujetos adultos con diagnóstico de acalasia (por criterios manométricos de Chicago 4.0) posterior a la realización de la miotomía endoscópica peroral en el hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, durante el periodo comprendido entre enero de 2017 a junio de 2022.
Materiales y métodosDiseño del estudioEstudio observacional, con intención analítica, de carácter longitudinal y retrospectivo, en el cual se evaluaron los cambios clínicos y manométricos de pacientes adultos con diagnóstico de acalasia intervenidos con POEM en el Hospital San Ignacio, Bogotá, Colombia.
Población de estudio y diseño muestralSe incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de acalasia según los criterios Chicago versión 4.0, esofagograma y esofagogastroduodenoscopia, a quienes se les realizó POEM desde el primero de enero de 2017 hasta el 30 de junio de 2022. Se excluyeron los sujetos con registros de historias clínicas y reportes de manometrías incompletas y aquellos con historias clínicas y/o manometrías realizadas en otra institución. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia en el cual se incluyeron a todos los que cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Protocolo y análisis de la manometría esofágica de alta resolución con topografía esofágicaPrevio al procedimiento, se indicó dieta líquida por tres días y ayuno completo ocho horas antes del procedimiento a todos los pacientes. Este fue realizado en posición decúbito supino, y se utilizó un catéter de 4,2mm de diámetro externo, con 36 sensores circunferenciales espaciados por intervalos de 1cm. Previo al procedimiento, los sensores fueron calibrados a 0 y 300mmHg. El catéter se ubicó por vía transnasal y se posicionó en la hipofaringe con dos sensores intragástricos. El protocolo incluyó un periodo de mínimo 30 s para establecer la presión basal del EEI, posteriormente se realizaron 10 degluciones de 5mL de agua y, por último, un reto con cinco degluciones rápidas de 2mL de la misma.
Los estudios fueron analizados con el software ManoView™ (Manoscan, Sierra Scientific Instruments). La presión en la UGE se analizó en reposo, sin degluciones para establecer la presión media y la espiratoria. La tensión de relajación de la UGE se evaluó usando la presión integrada de relajación (IRP) y el nadir. La primera cuantifica la relajación de la UGE tanto completa y persistente, reportando la tensión media de la UGE de los 4 s de mayor relajación, durante la ventana de 10 s posterior a la deglución. El límite superior para la IRP con este instrumento fue <15mmHg.
Se evaluó la peristalsis distal a la zona de transición y se caracterizó la integridad en el contorno isobárico de 20mmHg. En los estudios previos a la miotomía, la peristalsis se consideró fallida, si era mínima (integral de contractilidad distal [DCI] <100mmHg/cm/s) o ausente en el contorno isobárico de 20mmHg. La presurización del esófago se definió como una presurización uniforme en el contorno isobárico de los 30mmHg desde el EES hasta la unión gastroesofágica. La acalasia tipo I (clásica) se definió como IRP >15mmHg y falla del peristaltismo en 100% de las degluciones, la acalasia tipo II (con panpresurización) se estableció como IRP promedio anormal (>15mmHg), 100% del peristaltismo fallido y ≥ 20% de las degluciones con presurización panesofágica, la acalasia tipo III se definió como un IRP promedio anormal (>15mmHg) y ≥ 20% de las degluciones con contracción prematura/espástica y sin evidencia de peristaltismo normal. En los estudios realizados posterior a la miotomía, la contractilidad esofágica distal se evaluó de manera similar con el IRP en el contorno isobárico de 20mmHg. Se consideró que el peristaltismo estaba ausente si existía <3cm de integridad. Se categorizó como un gran defecto si presentaban una ruptura> 5cm en el contorno isobárico, defecto pequeño si presentó una ruptura de 2-5cm o intacto si no presentaba ruptura o esta era <2cm. En los casos que presentaron actividad contráctil, se estimó la DCI y la velocidad frontal contráctil (CFV). La DCI se calculó como el producto de la mediana de amplitud y el área dibujada para contener la contracción distal, se expresa como mmHg/cm/s. La CFV se estimó como la pendiente de una tangente trazada, que bordea el segmento contráctil entre la zona de transición y el punto de desaceleración contráctil. El criterio para la presurización panesofágica se definió como presente si estaba en al menos 20% de las degluciones. Se aplicó la clasificación de Chicago 4.0 para los hallazgos de la topografía de presión esofágica.
Fuentes de datos y variables estudiadasLa información retrospectiva se recolectó a partir de las historias clínicas electrónicas, reportes de esofagogramas, informes endoscópicos de la POEM y reportes de manometrías esofágicas previo y posterior al procedimiento. Se describieron la edad al momento de la POEM y el sexo de los participantes como variables sociodemográficas. A nivel clínico se detallaron los antecedentes médicos, la presencia de síntomas subjetivos (disfagia, pérdida de peso, regurgitación, dolor torácico y pirosis), y el puntaje de Eckgardt pre y pos-POEM a largo plazo (> 1 año posterior a la intervención). Se consideró como respuesta clínica al tratamiento aquellos pacientes con puntajes de Eckardt ≤ 39. Se describió el tipo de acalasia según los criterios Chicago versión 4.0
Como variables manométricas se tomaron en cuenta el IRP, el tono del EEI, el DCI, la latencia distal (DL), el porcentaje de ondas fallidas, la presurización panesofágica y el porcentaje de contracciones rápidas y prematuras. Finalmente, se describieron las complicaciones del procedimiento (neumotórax, neumoperitoneo, enfisema subcutáneo). Estas se evaluaron previo a la POEM y en los pacientes que tuvieran manometría realizada> 6 meses posterior al procedimiento.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo para identificar las características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y manométricas de todos los pacientes incluidos en el estudio. Para las variables cualitativas se describieron las frecuencias absolutas y relativas, y para las cuantitativas se detallaron las medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo con su normalidad, la cual se comprobó por medio de la prueba de Shapiro Wilk.
Posteriormente, se realizó un análisis bivariado para comparar las variables manométricas previo al POEM y posterior a este. Debido a que se realizaron dos mediciones repetidas en los participantes del estudio, para las cuantitativas se realizó la t de Student y prueba de Wilcoxon para muestras pareadas, según la normalidad. Para las cualitativas se identificaron las diferencias por medio de la prueba de X2 de McNemar. Se consideró una significancia estadística de una p <0,05. El análisis estadístico fue realizado con el software STATA 16.0 (College Station, Texas Estados Unidos).
ResultadosCaracterísticas sociodemográficas, clínicas y manométricas de los pacientes con acalasia previo a la miotomía endoscópica peroralSe incluyeron un total de 29 pacientes, de los cuales 55,17% (n=16) fueron mujeres, con un promedio de edad al momento de realización de la POEM de 48,2 años (± 11,33). Referente al historial médico, 20,69% (n=6) de los casos tenía antecedente de miotomía de Heller y13,79% (n=4) dilatación con balón. Los síntomas previos a la realización de la POEM y el puntaje de Eckardt se describen en la tabla 1.
Características de los pacientes con acalasia previo a la POEM
| n=29 pacientes | n (%) |
|---|---|
| Características sociodemográficas | |
| Sexo, mujeres | 16 (55,17) |
| Edad (± DE), años | 48,2 (± 11,33) |
| Síntomas | |
| Disfagia | 29 (100) |
| Pérdida de peso | 11 (37,93) |
| Dolor torácico | 14 (48,28) |
| Regurgitación | 12 (41,28) |
| Pirosis | 2 (6,9) |
| Puntaje de Eckgard (IQR) | 8 (8-9) |
| Antecedentes | |
| Enfermedad de Chagas | 0 |
| Hipotiroidismo | 3 (10,34) |
| ERGE | 2 (6,9) |
| Dilatación con balón | 4 (13,79) |
| Miotomía de Heller | 6 (20,69) |
| Hallazgos manometría pre-POEM | |
| Tipo de acalasia (Chicago V 4.0) | |
| Tipo II | 26 (89,66) |
| Tipo III | 3 (10,34) |
| IRP (± DE), mmHg | 23.05 (14,83) |
| Tono del EEI (± DE), mmHg | 28.8 (± 18,60) |
| DCI (IQR), mmHg/cm/s | 967 (610-1699) |
| DL (± DE), s | 4,35 (± 3,04) |
| Ondas fallidas (IQR), % | 100 (90-100) |
| Presurización panesofágica (± DE), % | 58 (± 40,10) |
| Contracciones prematuras (IQR), % | 0 (0-10) |
| Contracciones rápidas (IQR), % | 0 (0-0) |
DCI: integral de contractilidad distal; DE: desviación estándar; DL: latencia distal; EEI: esfínter esofágico inferior; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico IRP: presión integrada de relajación; IQR: rango intercuartílico; POEM: miotomía endoscópica peroral.
La mayoría de los pacientes fueron catalogados con acalasia tipo II según la clasificación Chicago versión 4.0 (89,66%). En las mediciones manométricas se observó un promedio de IRP de 23,05 (± 14,83) mmHg, una media del tono del EEI de 28,8 (± 18,60) mmHg y una mediana de DCI de 967 (610-1.699) mmHg/cm/s. El resto de las variables manométricas medidas previo a la POEM se detallan en la tabla 1.
Comparación de las variables clínicas y manométricas de los pacientes con acalasia previo y posterior a la miotomía endoscópica peroralEl promedio de tiempo de evaluación posterior al procedimiento fue de 1,88±0,81 años. Al evaluar los cambios clínicos previo y posterior a la POEM se encontró que la proporción de pacientes que refirió pérdida de peso (21,43%) y dolor torácico (21,43%) posterior a la POEM, fue menor con respecto a la proporción de aquellos que presentaban pérdida de peso y dolor torácico previo a la intervención. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (tabla 2). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la presencia de regurgitación y pirosis previo y posterior a la POEM.
Presencia de síntomas subjetivos y puntaje de Eckardt pre y posterior a la POEM (n=29)
| Pre-POEMn (%) | Pos-POEMn (%) | valor p | |
|---|---|---|---|
| Disfagia | 29 (100) | 8 (27,59) | |
| Pérdida de peso | 11 (37,93) | 3 (21,43) | 0,0063 |
| Dolor torácico | 14 (48,28) | 3 (21,43) | 0,0225 |
| Regurgitación | 12 (41,28) | 4 (33,33) | 0,2266 |
| Pirosis | 2 (6,9) | 0 (0) | 0,6865 |
| Puntaje de Eckardt (IQR) | 8 (8-9) | 2 (1-2) | <0,0001 |
IQR: rango intercuartílico; POEM: miotomía endoscópica peroral.
Con respecto al puntaje de Eckardt, se encontró que 79,33% (n=23) tenían puntajes de Eckardt ≤ 3 posterior a la intervención, de estos pacientes 15% (n=3) tenían acalasia tipo III y 86,95% tenían acalasia tipo II. Además, hubo una disminución estadísticamente significativa en puntaje de Eckardt posterior a la realización de la POEM comparado con el Eckardt previo a la POEM: 8 (rango intercuartílico [IQR] 8-9 vs. 2 [IQR 1-2], p <0,0001) (tabla 2).
De los 29 pacientes intervenidos, se obtuvo el registro manométrico pos-POEM institucional de 14 de ellos. El resto se realizaron su estudio en otras instituciones o estaban en proceso de agendar su manometría. En las mediciones manométricas se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de IRP pre y pos-POEM, siendo la media de IRP pos-POEM (7,69±6,06mmHg) menor a la de IRP pre-POEM (23,05±14,83mmHg) (valor p = 0,026). Asimismo, el promedio del tono del EEI fue menor posterior a la POEM (9,63±7,2mmHg) comparada con la del tono del EEI previo al procedimiento (28,8±18,60mmHg). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (valor p = 0,0238). Para el DCI, la DL, el porcentaje de ondas fallidas y de presurización panesofágica no hubo diferencias estadísticamente significativas posterior al procedimiento (tabla 3).
Hallazgos manométricos pre y post-POEM (n=14)
| Pre-POEM | Pos-POEM | valor p | |
|---|---|---|---|
| IRP (± DE), mmHg | 23,05 (± 14,83) | 7,69 (±6,06) | 0,026 |
| Tono del EEI (± DE), mmHg | 28,8 (± 18,60) | 9,63 (±7,2) | 0,0238 |
| DCI (IQR), mmHg/cm/s | 967 (610-1699) | 80 (60-907) | 0,4576 |
| DL (± DE), s | 4,35 (± 3,04) | 28,8 (± 47,43) | 0,2697 |
| Ondas fallidas (IQR), % | 100 (90-100) | 100 (90-100) | 0,3125 |
| Presurización panesofágica(± DE), % | 58 (± 40,10) | 22,3 (±42,45) | 0,1487 |
DCI: integral de contractilidad distal; DE: desviación estándar; DL: latencia distal; EEI: esfínter esofágico inferior; IRP: presión integrada de relajación; IQR: rango intercuartílico; POEM: miotomía endoscópica peroral.
Se observó que, de los 29 pacientes intervenidos, cinco (17,24%) presentaron neumoperitoneo, cuatro enfisema subcutáneo (13,79%) y uno de ellos neumotórax (3,45%).
DiscusiónLa POEM es un procedimiento quirúrgico endoscópico, mínimamente invasivo que ha demostrado ser una alternativa de tratamiento a los procedimientos de miotomía quirúrgica, dilatación con balón o inyección con toxina botulínica, en el manejo sintomático de los pacientes con acalasia. Los resultados del presente estudio corroboran los beneficios de la POEM en torno a la mejoría sintomática y en las mediciones manométricas en sujetos a quienes se les realizó seguimiento más de un año posterior a la realización de la POEM.
La mayoría de los pacientes de este estudio fueron mujeres (55,17%), aunque diversos estudios sugieren que la acalasia se presenta de igual forma en ambos sexos10,11. Por otro lado, el promedio de edad de los sometidos a POEM (48,2±11,3), fue similar a otros estudios que evaluaron la eficacia y seguridad de esta intervención, cuyos sujetos fueron intervenidos a una edad mediana de 47 a 49 años12,13.
Dentro de las características clínicas de base de los pacientes intervenidos con POEM, 100% cursaban con disfagia y en una menor proporción presentaban dolor torácico (48,2%) y regurgitación (41,2%). Esto corrobora que, de acuerdo con la literatura, la disfagia tanto para líquidos como para sólidos es el síntoma cardinal de la acalasia y que entre 40 y 50% de los sujetos presentan dolor torácico y regurgitación asociados. Por lo que el objetivo principal de la POEM está encaminado a la mejoría significativa de estos síntomas14. Es importante resaltar que 30% de aquellos con antecedente de intervenciones previas a la POEM (miotomía de Heller o dilataciones) presentaron reaparición de la disfagia dentro del primer año posterior al procedimiento, lo que sugiere que el fallo terapéutico previo podría ser un factor de riesgo para la reincidencia de la disfagia pos-POEM.
Con respecto a la historia clínica, 20,79 y 13,69% de los pacientes del presente estudio tenían antecedentes de miotomía de Heller y dilatación neumática, respectivamente. En este aspecto, se ha encontrado en la literatura que la POEM es un procedimiento que puede ser realizado en personas con tratamientos quirúrgicos previos cuya respuesta no haya sido satisfactoria, al ser intervenidos con la POEM se logra controlar los síntomas con una eficacia de 90% en sujetos con antecedentes de miotomía de Heller y de 100% en aquellos con dilatación neumática previa15–19. A pesar de que Colombia es un país endémico para enfermedad de Chagas y que se ha demostrado que en formas crónicas de la enfermedad puede presentarse acalasia debido a la presencia de anticuerpos circulantes en el plexo mientérico esofágico20, ninguno de los pacientes intervenidos en el estudio tenía antecedente de infección por Trypanozoma cruzi.
En este estudio se comparó la presencia de síntomas referidos por todos los pacientes más de un año posterior a la intervención, encontrando que la pérdida de peso posterior a la POEM fue muy poco frecuente, comparado con la proporción de aquellos que refirieron pérdida de peso previo a la intervención, estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Estos resultados son similares a un estudio publicado por McKay et al.21, quienes encontraron una mejoría significativa en el peso en 138 pacientes sometidos a POEM a los seis meses del posoperatorio, la cual se mantuvo por cinco años de seguimiento. Asimismo, otros estudios publicados evidencian que los pacientes sometidos a POEM tienen una mediana de ganancia de peso a los seis meses de tratamiento de 5,2 kg (IQR 0,4-14,8)22. Por consiguiente, la POEM es un procedimiento que genera beneficios relacionados con la mejoría del déficit nutricional como consecuencia de la mejoría de la disfagia.
Adicionalmente, en el presente estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de pacientes que experimentaron dolor torácico previo y posterior a la intervención (48,28 vs. 2,43%). Nuestros resultados son concordantes con lo reportado por Sharata et al., quienes evaluaron los desenlaces clínicos posterior a la POEM en 100 pacientes encontrando que 91,5% de aquellos con dolor torácico intervenidos tuvieron remisión completa del dolor torácico. En este sentido, la disminución de los espasmos y de las zonas de alta presión esofágica causadas por la miotomía, disminuye el dolor torácico en los pacientes con acalasia23. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes que presentaron pirosis y regurgitación, sin embargo, es importante mencionar que 100% de los que experimentaban pirosis previa a la intervención tuvieron remisión de este síntoma posterior a la POEM en nuestro estudio.
De los sujetos sometidos a POEM en nuestro estudio, 93,1% obtuvo puntajes de Eckardt ≤ 3 a largo plazo (> 1 año después de la intervención). La eficacia de la POEM en pacientes con acalasia también ha sido demostrada por Xu et al., quienes reportaron intervenciones exitosas (Eckardt ≤ 3) en 95,6% de 278 con acalasia intervenidos con POEM24. De igual forma, un metaanálisis que incluyó 2.373 participantes de 36 estudios que evidenció que 98% de los sujetos sometidos a este procedimiento endoscópico presentaron resultados clínicos exitosos con puntajes de Eckardt ≤ 325.
Al comparar el puntaje de Eckardt en el pre y posoperatorio se determinó una disminución estadísticamente significativa de este puntaje en el posoperatorio (8 IQR 8-9 vs. 2 IQR 1-2, p <0,0001). Este resultado corrobora los hallazgos de una revisión sistemática que incluyó 1.122 pacientes de 22 estudios que evidenció que la mejoría sintomática posterior a la POEM se representa por una disminución del puntaje de Eckardt previos y posterior a la de 6,8±1,0 y 1,2±0,6, respectivamente26.
Se ha reportado previamente en la literatura que los pacientes con acalasia que cursan con puntajes de Eckardt altos previo a la POEM tienen mayor probabilidad de falla terapéutica27. En este aspecto, un estudio realizado por Ren et al., quien estudió 115 sujetos con acalasia sometidos a POEM encontró que por cada punto adicional en el puntaje de Eckardt previo a la intervención, se aumentaban 1,24 veces más las posibilidades de tener una falla al tratamiento (odds ratio [OR] ajustada=2,24, intervalo de confianza [IC] 95% 1,39-3,93, p=0,001)28. Sin embargo, es importante mencionar que la mediana de puntaje de Eckardt de los pacientes de nuestro estudio correspondió a un puntaje alto (8 IQR 8-9) y posterior al procedimiento, todos presentaron una disminución significativa de este.
A pesar de que solo se contó con la información de los reportes de manometrías pos-POEM de 14 pacientes, en las mediciones manométricas posterior a la POEM, se encontraron diferencias significativas en el promedio de IRP previo (23,05±14,83mmHg) comparado con el IRP posterior a la intervención (7,69±6,06) y en el valor promedio de tono del EEI posterior a la POEM 9,63±7,2mmHg (p = 0,0238). De igual forma, Teitelbaum et al., encontraron en 41 pacientes a quienes se les realizó POEM una disminución significativa del IRP posterior al procedimiento al año de seguimiento (pre-POEM 28±12mmHg vs. pos-POEM 11±4mmHg, p <.001)29. Además, en un seguimiento a largo plazo realizado por Inoue et al. en 500 sujetos determinó una reducción en el tono de EEI (25,4±17,1 vs. 13,4±5,9mmHg, p <0,0001) al año de seguimiento, la cual persiste hasta los tres años de realizada la intervención6.
En la fisiopatología de la acalasia están involucrados factores proinflamatorios y neuronales relacionados con la pérdida de células ganglionares en el esófago distal responsables de la relajación del EEI acompañadas de infiltración linfocítica30. Basados en las mediciones manométricas y según los criterios Chicago versión 4.0, es posible establecer el tipo de intervención más adecuada acorde el trastorno de motilidad esofágica31. La POEM es un procedimiento que se fundamenta en la disección de las fibras musculares del EEI con el objetivo de disminuir la presión de contracción sin intervenir el plexo mientérico esofágico. Nuestros resultados refuerzan que la disminución del tono del EEI y el IRP es un indicador que refleja la recuperación de la relajación de la UGE en los pacientes con acalasia sometidos a POEM que experimentan mejoría clínica.
Las complicaciones que presentaron los pacientes de nuestro estudio son esperables para este procedimiento y no requirieron de intervenciones adicionales ya que estuvieron relacionadas con la insuflación de dióxido de carbono. No se documentó en el seguimiento posoperatorio a largo plazo la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) refractario, una pequeña proporción (menos de 30%) presento ERGE posprocedimiento que respondió de manera satisfactoria al manejo con inhibidores de bomba de protones y medidas no farmacológicas. Al igual que está documentado en la literatura, los eventos adversos inmediatos que más frecuentemente se reportan son el neumoperitoneo, neumotórax y enfisema subcutáneo32; por otro lado, a largo plazo una revisión sistemática identificó en nueve estudios analizados que la proporción de pacientes que experimentaron ERGE posterior a la POEM fueron variados, con un rango de 15 a 90%33.
En relación con lo anteriormente mencionado, nuestro estudio tiene como fortaleza la evaluación de la motilidad esofágica al realizar seguimiento a largo plazo, es decir, en pacientes a quienes se les realizó consulta de seguimiento con un promedio tiempo posterior a la POEM de 1,8±0,81 años. Por consiguiente, la importancia de los resultados de la presente investigación radica en la eficacia de este procedimiento y se demuestra clínicamente por una mejoría de los síntomas, con disminución en el puntaje de Eckardt, y objetivado a través de la mejoría de parámetros manométricos.
El presente estudio tuvo las siguientes limitaciones relacionadas con un riesgo de sesgo de información debido a que el diseño del estudio fue de carácter retrospectivo, limitando la recolección de la información a los registros de historias clínicas y reportes de manometrías. Además, solo 14 pacientes tuvieron reporte de manometría posterior a la POEM, lo que puede influenciar en la significancia estadística al comparar las mediciones manométricas previo y posterior al procedimiento. De igual forma, también se pudo generar un sesgo de información al no tener una medida manométrica realizada al mismo tiempo en todos los pacientes tras la POEM. Finalmente, el diseño muestral de este estudio, al no ser probabilístico, incurre en un sesgo de selección y, por lo tanto, es importante tener en cuenta que se afecta la validez externa de los resultados.
ConclusiónLa POEM es un procedimiento eficaz para el manejo sintomático de los pacientes con acalasia debido a la recuperación en la relajación del EEI, evidenciada en la manometría a través de la disminución del IRP y del tono del EEI, efecto clínico que se logra mantener a largo plazo.
Contribución de los autoresRealizaron la investigación: Gustavo R. Cantillo, Angélica Tobón, Cristiam Pulgarin, Nancy M Herrera; Diseñaron el estudio: Albis Hani, Gustavo R Cantillo y Angélica Tobón; Analizaron los datos y redactaron el artículo: Gustavo R. Cantillo, Oscar Mauricio Muñoz, Albis C. Hani, Angélica Tobón.
Declaración de disponibilidad de datosLos datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles a solicitud razonable con el autor de correspondencia.
Consideraciones éticasEl presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Javeriana.
FinanciaciónEl presente estudio no recibió financiación de ningún tipo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
