La incidencia de la esofagitis eosinofílica (EEo) está aumentando en algunas regiones del mundo. Estudios retrospectivos han encontrado asociación inversa con la infección por Helicobacter pylori (H. pylori). Un estudio prospectivo reciente ha cuestionado esta relación. Por lo que buscamos evaluar esta relación en pacientes mexicanos.
Pacientes y métodosEvaluamos pacientes adultos sin erradicación previa de la infección por H. pylori. Los casos se definieron por la presencia de síntomas esofágicos y > 15 eosinófilos/campo de alto poder (CAP) en biopsias de esófago. Los controles, por la presencia de < 15 eosinófilos/CAP. La infección por H. pylori se estableció por histología. Los pacientes fueron pareados por edad y género, asignando cuatro controles por caso.
ResultadosSe incluyeron 190 pacientes: 38 casos y 152 controles. Los casos tuvieron mayor frecuencia de atopia, disfagia, impactación alimentaria, eosinofilia periférica y anormalidades endoscópicas de EEo. La prevalencia de la infección por H. pylori fue de 63,6%. Los casos tuvieron prevalencia significativamente menor que los controles (36,8 vs. 70,4%, odds ratio (OR) 0,21, intervalo de confianza (IC) 95% 0,08-0,69, p = 0,001). Los pacientes atópicos tuvieron menor prevalencia en comparación con aquellos sin atopia: 13,1 vs. 50,5% (OR 0,20, IC 95% 0,06-0,69, p < 0,001), particularmente con rinitis alérgica y alergia alimentaria.
ConclusionesObservamos una relación inversa entre la infección por H. pylori y EEo así como con atopia. Se necesitan estudios en modelos experimentales de EEo que clarifiquen el papel del H. pylori en esta interacción, así como estudios robustos que incluyan otros factores que puedan influir en esta relación (socioeconómicos, culturales, microbiota, etc.)
The incidence of eosinophilic esophagitis (EoE) is increasing in some regions of the world. Retrospective studies have found an inverse association with Helicobacter pylori infection (H. pylori). A recent prospective study has questioned this relationship. We aimed to evaluate this relationship in Mexican patients.
Patients and methodsWe evaluated adult patients without prior eradication of H. pylori. Cases were defined by the presence of esophageal symptoms and >15 eosinophils/high power field (HPF) in the esophageal biopsy. Controls were defined by the presence of <15 eosinophils/HPF in esophageal biopsy. H. pylori infection was defined by histology. Patients were matched by age and gender assigning four controls per case.
ResultsWe included 190 patients: 38 cases and 152 controls. Cases had higher frequency of atopy, dysphagia, food impaction, peripheral eosinophilia, and endoscopic EoE abnormalities. The overall prevalence of H. pylori was 63.6%. Cases had significantly lower prevalence of H. pylori than controls (36.8% vs. 70.4%, OR 0.21 95% CI 0.08–0.69, p = 0.001). Atopic patients had lower prevalence of H. pylori than non-atopic: 13.1% vs. 50.5% (OR 0.20, 95% CI 0.06–0.69, p < 0.001), particularly allergic rhinitis and food allergy.
ConclusionsWe observed an inverse relationship between H. pylori and EoE as well as atopy. Studies in experimental models of EoE that clarify the role of H. pylori in this interaction are required, as well as robust studies that include other factors (socioeconomic, cultural, microbiota, etc.) in order to clarify this relationship.
La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inmunomediada caracterizada por síntomas de disfunción esofágica (principalmente disfagia), anormalidades endoscópicas de la mucosa del esófago y por un infiltrado de eosinófilos en la mucosa del esófago con una densidad mayor a 15 eosinófilos por campo de alto poder (eos/CAP)1. Es una enfermedad crónica, progresiva y recurrente que afecta a niños y adultos. En los primeros suele presentarse como un fenotipo inflamatorio del esófago y en adultos como un fenotipo fibroestenótico, caracterizado por fibrosis y estenosis esofágica que resulta en impactación alimentaria2. Para establecer el diagnóstico de EEo, es necesario excluir otras causas de eosinofilia esofágica.
La EEo fue descrita por primera vez por Landres en 19783 en un paciente con acalasia vigorosa, pero no fue hasta 1993 que se reconoció como una entidad patológica específica del esófago4. La EEo tiene una distribución global desigual; es más frecuente en países del norte de Europa y en España; en áreas boscosas con clima templado de EE. UU., Canadá y Australia, y es menos común en los países de Latinoamérica, Asia y África5 En los países donde es más recurrente, su incidencia y prevalencia se ha duplicado en las últimas tres décadas, por lo que se le ha dado la connotación de epidemia6,7. Las causas de este incremento en la incidencia son desconocidas.
En esencia, la EEo es una enfermedad alérgica, mediada principalmente por una respuesta inmune tipo Th2 que incluye eosinófilos, mastocitos, mediadores químicos como eotaxinas-3, interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-137. Los factores que desencadenan la enfermedad en general son ambientales y alérgenos alimentarios. De 40 a 60% de los pacientes con EEo tienen historia de atopia8. Sin embargo, se desconocen los motivos por los cuales las personas de estas regiones geográficas antes toleraban estos alérgenos y ahora reaccionan de esta manera. Se ha propuesto que la mejoría en las condiciones sociales y económicas de los países industrializados ha resultado en cambios en los hábitos de la población, basados en mejores condiciones higiénicas lo que provoca un incremento de las enfermedades alérgicas mediadas por la respuesta inmune Th29.
Por otra parte, Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria gramnegativa que causa la infección crónica más común a nivel global. Su prevalencia es muy desigual en las diferentes regiones del mundo. La magnitud de su prevalencia coincide en la mayoría de los casos con el estatus socioeconómico de la población, siendo mucho más prevalente en países subdesarrollados10. La infección por H. pylori usualmente se adquiere en la infancia y se asocia con enfermedad ulceropéptica y adenocarcinoma gástrico11.
En los últimos años se han publicado varios estudios, la mayoría de tipo casos y controles, en los que describen una relación inversa entre la prevalencia de EEo y la infección por H. pylori, lo que pudiera representar un «efecto protector» conferido por la infección. Un metaanálisis reciente de 11 estudios reportó una reducción del riesgo de EEo en pacientes con infección de H. pylori de 37%12. Sin embargo, un ensayo prospectivo realizado por Molina-Infante et al., no encontró una asociación inversa significativa entre H. pylori y EEo, poniendo en duda esta relación13. La diferencia en los resultados de estos estudios puede deberse a diferencias metodológicas. Además, la mayoría de los estudios se han efectuado en Europa, EE. UU., y Australia, donde la prevalencia de H. pylori es baja. A la fecha, no hay ensayos llevados a cabo en Latinoamérica donde la prevalencia de H. pylori es muy alta. Con base en lo anterior, realizamos un estudio que busca evaluar el tipo de relación entre la infección por H. pylori y la EEo en pacientes mexicanos.
Pacientes y métodosEn un estudio prospectivo de casos y controles se incluyeron pacientes referidos a nuestro servicio de gastroenterología desde enero del 2016 a diciembre del 2021. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio y realizarse una endoscopia superior (EDS). La investigación fue conducida con base en la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
PacientesCasosSe incluyeron consecutivamente adultos mayores de 18 años con diagnóstico de EEo sin tratamiento previo. La EEo se definió por la presencia de síntomas de disfunción esofágica (regurgitación, dolor retroesternal, disfagia, etc.) y biopsia esofágica con infiltrado eosinofílico > 15 eos/CAP.
ControlesPacientes adultos de más de 18 años, vistos en la consulta ambulatoria, con síntomas esofágicos que requirieran una EDS, fueron evaluados y considerados como probables controles. Los individuos sin diagnóstico previo de infección por H. pylori, quienes tuvieran < 15 eos/CAP en las biopsias de esófago fueron incluidos en este estudio. Se asignaron cuatro pacientes controles para cada caso pareados por edad y género.
Procedimientos endoscópicosTodas las EDS fueron realizadas por médicos gastroenterólogos certificados. Los procedimientos se efectuaron bajo sedación con propofol por vía intravenosa. A los pacientes que ingerían inhibidores de la bomba de protones (IBP) se les suspendió el tratamiento por al menos dos semanas previas a la EDS. Durante el procedimiento endoscópico, se obtuvieron mínimo seis biopsias de la mucosa del esófago distal y proximal para investigación de infiltrado eosinofílico. Además, cinco biopsias de la mucosa gástrica (dos en el fondo y antro y una en la incisura) fueron tomadas acorde al protocolo de Sydney para descartar la presencia de gastroenteritis eosinofílica e investigar la presencia de H. pylori. Las muestras se enviaron al departamento de Patología del hospital para su evaluación.
Evaluación histológicaEsofagitis eosinofílicaLas muestras esofágicas se procesaron con formalina y se tiñeron con hematoxilina y eosina para la evaluación histológica. La presencia de un infiltrado eosinofílico en la mucosa del esófago fue determinada en el área de mayor densidad celular y se realizó el conteo en esta región. Una cuenta mayor de 15 eos/CAP en al menos uno de los campos, se definió como EEo. También se reportó la presencia de fibrosis subepitelial, microabscesos y degranulación eosinofílica.
Infección por H. pyloriSe requirió que todos los pacientes no hubiesen tenido historia previa de infección por H. pylori. Las muestras del estómago se procesaron con formalina y se les realizó la tinción de hematoxilina y eosina para el examen histológico. La infección por H. pylori fue definida como la presencia de estructuras bacilares compatibles con el germen en las muestras de tejido. La presencia de un proceso inflamatorio sugestivo de gastritis crónica activa también se reportó.
Recolección de datosEn una base especialmente diseñada para el estudio, los datos demográficos de los casos y controles (edad y género); la presencia de atopia, la cual fue establecida por medio de la evaluación de un alergólogo y definida por la presencia de asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica, alergia a los medicamentos y alimentos, síntomas esofágicos (dolor retroesternal, regurgitación, disfagia e impactación de alimentos), la duración de los síntomas; los hallazgos endoscópicos (exudados, edema, surcos longitudinales, anillos esofágicos, estenosis, hernia hiatal, esofagitis erosiva) también fueron registrados. La actividad endoscópica de la EEo se evaluó con la clasificación Endoscopic Reference Score (EREFS) la cual utiliza cinco tipos de anormalidades endoscópicas: edema, anillos, exudados, surcos longitudinales y estenosis para evaluar la enfermedad. Esta escala fue propuesta por Hirano et al. y validada de manera posterior14.
Análisis estadísticoLas variables paramétricas y no paramétricas fueron expresadas con medias, desviaciones estándar y rangos, respectivamente. Se realizaron comparaciones de las variables categóricas de los diferentes grupos utilizando pruebas no paramétricas como la prueba de X2 con corrección de Yates en caso de ser necesario. Mientras que las variables continuas se analizaron usando la prueba de t de Student.
Se efectuó un análisis de regresión múltiple con las variables que fueron significativas en el análisis univariado. El análisis de la asociación entre EEo y la infección por H. pylori se estimó calculando la razón de momios (RM) con su correspondiente intervalo de confianza (IC) al 95%. Un valor bimarginal de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Se utilizó el sistema de análisis estadístico SPSS 22.0 para la evaluación de los datos.
ResultadosUn total de 241 pacientes potencialmente elegibles fueron revisados, de los cuales 38 padecían EEo (casos) y 152 no tenían esta enfermedad (controles) para un total de 190 sujetos, 51 personas fueron excluidas debido a la negativa a participar en el estudio (13 pacientes) o por información clínica incompleta (38 pacientes).
Los casos y controles fueron similares en términos de género y edad, frecuencia de síntomas esofágicos como regurgitación y dolor retroesternal, además de algunos hallazgos endoscópicos como esofagitis erosiva y esófago de Barrett. Por otra parte, los pacientes con EEo tuvieron significativamente mayor frecuencia de atopia (rinitis alérgica y alergia alimentaria); disfagia y episodios de impactación alimentaria, eosinofilia periférica y alteraciones endoscópicas como surcos longitudinales, anillos esofágicos y estenosis. Los controles tuvieron una mayor recurrencia de hernia hiatal.
El puntaje de EREFS en los casos fue de 3,5 ± 2,0, con una media de 4 (rango 0-8), lo cual refleja la actividad moderada de la enfermedad. El valor de los eosinófilos en la mucosa esofágica fue de 37 ± 18,8 por CAP, con una media de 34,5 (rango 16-90). La fibrosis subepitelial fue observada en 10% de los casos (tabla 1).
Características de los pacientes incluidos
| EEon = 38 | Controlesn = 152 | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años, media ± DE, mediana [rango]) | 40,39 ± 15,56, 40 [18-79] | 43,62 ± 14,22, 45 [18-69] | 0,221 |
| Hombres n (%) | 25 (65,8) | 78 (51,3) | 0,145 |
| Atopia, n (%) | 23 (60,5) | 24 (15,8) | < 0,001 |
| Asma | 2 (5,3) | 7 (4,6) | 0,864 |
| Rinitis alérgica | 13 (34,2) | 7 (4,6) | < 0,001 |
| Dermatitis atópica | 2 (5,3) | 6 (3,9) | 0,661 |
| Alergia medicamentosa | 6 (15,8) | 16 (10,5) | 0,396 |
| Alergia alimentaria | 6 (15,8) | 4 (2,6) | 0,005 |
| Eosinofilia sérica, n (%) | 10 (26,3) | 1 (0,7) | < 0,001 |
| Síntomas, n (%) | |||
| Pirosis/regurgitación | 27 (71,1) | 119 (78,3) | 0,391 |
| Dolor retroesternal | 13 (34,2) | 67 (44,1) | 0,359 |
| Disfagia | 26 (68,4) | 36 (23,7) | < 0,001 |
| Impactación alimentaria | 7 (18,4) | 3 (2) | 0,001 |
| Hallazgos endoscópicos, n (%) | |||
| Esofagitis erosiva | 3 (7,9) | 28 (18,4) | 0,144 |
| Esófago de Barrett | 1 (2,6) | 17 (11,2) | 0,131 |
| Hernia hiatal | 5 (13,2) | 47 (30,9) | 0,04 |
| Exudados | 20 (52,6) | 20 (13,2) | < 0,001 |
| Surcos longitudinales | 14 (36,8) | 5 (3,3) | < 0,001 |
| Anillos | 19 (50) | 15 (9,9) | < 0,001 |
| Esófago normal | 3 (7,9) | 71 (46,7) | < 0,001 |
| EREFS, media ± DE, mediana [rango] | 3,50 ± 2,06, 4 [0-8] | ||
| Eosinófilos/CAP, media ± DE, mediana [rango] | 37,26 ± 18,64, 34,5 [16-90] | ||
| Fibrosis, n (%) | 4 (10,5) |
CAP: campo de alto poder; DE: desviación estándar; EEo: esofagitis eosinofílica; EREFS: Endoscopic Reference Score.
De un total de 190 pacientes, 121 fueron diagnosticados con infección por H. pylori (63,6%), 66 (54,5%) fueron hombres y 55 (45,5%) fueron mujeres (p > 0,05). La infección fue más frecuente en pacientes de la quinta década de la vida, la distribución de la infección por grupos de edad se muestra en la figura 1. Hubo diferencias significativas en la prevalencia de H. pylori entre los casos y los controles. En los primeros se encontró en 14/38 (36,8%), mientras que en los controles se observó en 107/152 (70,4%), odds ratio (OR) 0,21; IC 95% 0,08-0,69 p = 0,001 (fig. 2).
Infección por H. pylori y atopia
Se realizó un subanálisis de la prevalencia de la infección por H. pylori en pacientes con y sin atopia en general, sin importar si eran casos o controles, se observó una relación inversa entre ambos grupos: los pacientes atópicos tenían menor prevalencia que los no-atópicos: 13,1 vs. 50,5%, respectivamente, RM 0,20 IC 95% 0,06-0,69, p < 0,001). En cuanto a los tipos de enfermedades atópicas, la relación inversa se encontró solo en pacientes con rinitis alérgica (rinitis 4,2% vs. sin rinitis 59,4%) RM 0,13; IC 95% 0,2-0,60, p < 0,001) y alergia a alimentos (4,2 vs. 59,4%), RM 0,13; IC 95% 0,2-0,60 p < 0,001. (tabla 2). No se halló una relación inversa con asma, dermatitis atópica o alergia a medicamentos.
Subanálisis que evalúa la prevalencia de la infección por H. pylori dependiendo del estatus atópico y la presencia de diferentes condiciones alérgicas
| Prevalencia de infección por H. pylori | OR (Intervalo de confianza del 95%) | Valor de p | ||
|---|---|---|---|---|
| Atopia | Sin-atopia | |||
| Global | 25 (13,1) | 96 (50,5) | 0,20 (0,06-0,69) | < 0,001 |
| Casos | 7 (18,4) | 12 (31,5) | 0,74 (0,65-0,90) | 0,012 |
| Controles | 18 (11,8) | 84 (55,2) | 0,38 (0,14-0,75) | < 0,001 |
| Rinitis alérgica | Sin-rinitis alérgica | |||
| Global | 8 (4,2) | 113 (59,4) | 0,13 (0,2-0,60) | < 0,001 |
| Casos | 4 (10,5) | 10 (26,3) | 0,27 (0,14-0,61) | 0,015 |
| Controles | 4 (2,6) | 103 (67,7) | 0,14 (0,6-0,76) | 0,0019 |
| Asma | Sin-asma | |||
| Global | 5 (2,6) | 116 (61) | 1,06 (0,19-5,17) | 0,639 |
| Casos | 0 | 14 (36,8) | No calculable | 0,523 |
| Controles | 5 (3,2) | 102 (67,1) | 0,95 (0,90-1,99) | 0,565 |
| Alergia alimentaria | Sin-alergia alimentaria | |||
| Global | 8 (4,2) | 113 (59,4) | 0,13 (0,20-0,60) | 0,016 |
| Casos | 4 (10,5) | 10 (26,3) | 0,17 (0,04-0,61) | 0,015 |
| Controles | 4 (2,6) | 103 (67,7) | 1,33 (0,95-1,86) | 0,173 |
| Dermatitis atópica | Sin-dermatitis atópica | |||
| Global | 4 (2,1) | 117 (61,5) | 0,32 (0,02-3,89) | 0,559 |
| Casos | 1 (2,6) | 13 (34,2) | 0,34 (0,03-3,56) | 0,384 |
| Controles | 3 (1,97) | 104 (68,4) | 1,05 (0,90-1,22) | 0,631 |
| Alergia medicamentosa | Sin-alergia medicamentosa | |||
| Global | 13 (6,8) | 108 (56,8) | 0,65 (0,12-3,47) | 0,571 |
| Casos | 2 (5,2) | 12 (31,5) | 0,69 (0,16-2,92) | 0,639 |
| Controles | 11 (7,2) | 96 (63,1) | 1,05 (0,83-1,31) | 0,877 |
Este es el único estudio a la fecha que evalúa la relación entre la infección por H. pylori y EEo realizado en Latinoamérica, una región donde la prevalencia de H. pylori en la población general es una de las más altas en el mundo15 y donde la EEo es una enfermedad poco común16. En nuestro estudio se encontró una asociación inversa. Este tipo de relación también se observó con enfermedades atópicas, particularmente rinitis alérgica y alergia alimentaria. No se vinculó con asma ni dermatitis atópica.
Los resultados de nuestro estudio son similares a aquellos publicados en estudios de casos y controles entre los años 2011 y 2017 (estudios positivos)17–21. Ellos reportaron amplias diferencias en la prevalencia de infección por H. pylori entre los casos y los controles (de 1,7 a 33,4%)18,19. En nuestro análisis la diferencia fue mayor (33,6%). En cambio, nuestros resultados difieren de los publicados recientemente por Molina-Infante et al. en 2018 (estudio negativo)13, en el cual se observó una prevalencia similar de la infección de H. pylori en los casos y los controles (37 vs. 40%, respectivamente RM 0,97; IC 95% 0,73-1,30 p > 0,05) (tabla 3).
Análisis comparativo de todos los estudios de casos y controles que evalúan la asociación entre infección por H. pylori y esofagitis eosinofílica
| Autor, país, año de publicación | Diseño y tipo de población | Número de casos/controles | Definición de casos | Definición de controles | Erradicación previa de H. pylori | Definición de inf. H. pylori | Prevalencia H. pylori Casos % | Prevalencia H. pyloriControles% | OR (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dellon, EE. UU., 201117 | Retrospectivo, niños y adultos | 5.767/ 56.301 | Cualquier eosinofilia esofágica | Biopsia esofágica normal | Sin datos | Histología | 5,1 | 7,2 | 0,69(0,57-0,83) |
| Furuta, Japon, 201418 | Retrospectivo, sin datos | 17/54 | >15 eos/ CAP | Sin biopsia esofágica | Sin datos | Anticuerpos vs. H. pylori | 22,2 | 55,6 | 0,22(0,06-0,78) |
| Elitsur, EE. UU., 201419 | Retrospectivo, niños | 62/904 | >15 eos/ CAP. No respuesta a IBP | < 15 eos/ CAP | Sin datos | Histología y PRU | 1,6 | 3,3 | 0,47 (0,06- 3,56) |
| Von Arnim, Alemania, 201620 | Retrospectivo, adultos | 58/116 | >15 eos/CAP | Sin biopsia esofágica | Sin datos | Anticuerpos vs. H. pylori | 5,2 | 37,9 | 0,26 (0,11-0,60) |
| Sonnenberg EE. UU., 201621 | Retrospectivo, niños y adultos | 25.969/ 284.552 | Síntomas esofágicos, >15 eos/CAP | < 15 eos/ CAP | Sin datos | Histología | 4,5 | 7,3 | 0,59 (0,55-0,63) |
| Molina-Infante, España, 201813 | Prospectivo, niños y adultos | 404/404 | Síntomas esofágicos, >15 eos/CAP | < 5 eos/ CAP | Casos y controles naifs para terapia de erradicación | PAU, PRU, Ag en heces, histología | 37 | 40 | 0,97 (0,73-1,30) |
| Presenteestudio, México, 2022 | Prospectivo, adultos | 38/152 | Síntomas esofágicos, >15 eos/CAP | < 15 eos/ CAP | Casos y controles naifs para terapia de erradicación | Histología | 36,8 | 70,4 | 0,21 (0,08-0,69) |
eos/CAP: eosinófilos por campo de alto poder; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IC: intervalo de confianza; OR:odds ratio; PAU: prueba de aliento con ureasa; PRU: prueba rápida de ureasa.
Los estudios positivos fueron criticados porque se consideró que tenían algunas deficiencias metodológicas: la mayoría fueron retrospectivos y no describieron los protocolos utilizados para obtener las biopsias del esófago y del estómago17–21, no se reportó si se suspendió el uso de IBP antes de la EDS, ni tampoco se dieron datos acerca de la erradicación anterior de H. pylori y el tratamiento de la EEo previo a la inclusión en el protocolo17–21. Además, algunos estudios definieron la infección por H. pylori como la presencia de anticuerpos séricos18,20. Este test no permite discernir entre una infección activa o una infección previa inactiva.
Aunque nuestro ensayo, y el estudio negativo de Molina-Infante tienen un diseño metodológico similar, y los defectos previamente mencionados en los análisis retrospectivos fueron corregidos, los resultados son diferentes. Las diferencias entre ambos estudios son difíciles de explicar. El de Molina-Infante fue multicéntrico, se condujo en Europa y comprende un número significativo de pacientes, mientras que el nuestro fue realizado en un solo centro y con un número menor de pacientes, debido a que la EEo es una enfermedad poco común en nuestro país. Sin embargo, nosotros usamos cuatro controles por cada caso, lo cual mejora la eficiencia del análisis estadístico en la comparación. Por otra parte, en nuestro estudio se utilizó la histología para definir la infección por H. pylori en todos los pacientes, mientras que en el ensayo de Molina-Infante se empleó solo en 70% de los pacientes. En este contexto, se considera que la histología tiene un alto rendimiento para el diagnóstico de la infección por H. pylori, con una sensibilidad aproximada de 91% y una especificidad de 100% en adultos22, las cuales se pueden mejorar cuando se obtienen las muestras siguiendo el protocolo de Sydney durante la endoscopia23. En nuestra opinión, otros factores atribuidos a las características biológicas de las bacterias o a factores ambientales también deben considerarse para explicar la diferencia en los resultados. En este contexto, dos antígenos de H. pylori (gamma glutamil transpeptidasa y VacA) han sido señalados como causantes de inducir actividad regulatoria de células T (Tregs) en la mucosa gástrica de animales de experimentación, resultando en el desarrollo de tolerancia y disminución de la respuesta alérgica especialmente en asma inducida por alérgenos24.
Por otro lado, la mitad de la población del mundo está infectada por H. pylori. Sin embargo, la prevalencia varía dependiendo de la región estudiada (< 35% en EE. UU., Canadá, el norte de Europa y Australia, 35-50% en los países del sur y este de Europa; 50-70% en México, India y China, y por último > 70% en América del Centro, Sur y África)15. La prevalencia está directamente asociada con el desarrollo socioeconómico25 y los hábitos socioculturales que aumentan el riesgo de transmitir esta infección.
Para explicar un efecto «protector» de la infección por H.pylori en la EEo y otras enfermedades alérgicas, se ha propuesto que la infección en la infancia puede inducir una redirección en la respuesta inflamatoria Th1 y Th2. En la reacción inflamatoria Th1, los linfocitos auxiliares producen citocinas inflamatorias como la IL-2, interferón- γ y factor de necrosis tumoral (FNT) -α, los cuales actúan en la inmunidad mediada por células. En contraste, los linfocitos T, actúan en la inflamación tipo Th2, generando IL-4, IL-5 e IL-13 las cuales contribuyen a la producción de inmunoglobulinas tipo E (IgE) y estimulan la respuesta alérgica mediada por eosinófilos26.
En este contexto se ha demostrado que la prevalencia de asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica ha aumentado en las últimas tres décadas en países desarrollados, al igual que la EEo27. Esto ha coincidido con la mejoría en las condiciones socioeconómicas de los países, sin embargo, también se ha vinculado con la implementación de estrategias de erradicación de H. pylori, con el objetivo de reducir la incidencia de enfermedad ulceropéptica y el cáncer gástrico28. Algunos metaanálisis han encontrado una relación inversa entre H. pylori y atopia29,30, mientras que otros no la han confirmado31. Estas diferencias pueden explicarse por inconsistencias en la definición de enfermedades atópicas y de la infección por H. pylori. Mientras que en nuestro estudio se halló una asociación inversa significativa entre H. pylori y las enfermedades atópicas, en el estudio de Molina-Infante se observó solo una relación marginal.
Todos los argumentos discutidos previamente reflejan la compleja relación entre H. pylori, la EEo y las enfermedades alérgicas. El rol putativo del H. pylori en la fisiopatología de la EEo en estudios experimentales no se ha determinado aún en seres humanos. Por otro lado, ningún estudio que evalúe la asociación entre EEo y H. pylori ha considerado la exposición a otros factores de riesgo (nivel socioeconómico, etnicidad, parto transvaginal, alimentación por seno materno, infecciones no letales en la infancia, etc.) hasta el día de hoy9. Además, el papel de las modificaciones de la microbiota del esófago y del intestino en la fisiopatología de EEo no se ha determinado aún32.
ConclusionesEn conclusión, en nuestro estudio encontramos una asociación inversa entre la infección por H. pylori y EEo, así como con las enfermedades atópicas en general, particularmente con rinitis alérgica y la alergia a los alimentos en pacientes mexicanos. Sin embargo, debido al diseño del estudio no es posible definir si el H. pylori tiene un factor «protector» contra la EEo o es solo un epifenómeno que refleja otros factores no determinados. Estudios experimentales de los mecanismos de acción del H. pylori en la inmunidad mediada por Th2 pueden ser útiles para aclarar esta relación. Es necesario realizar más estudios prospectivos, con un mayor número de pacientes. Además, es imprescindible considerar en futuros ensayos otros factores, además de H. pylori, como el nivel socioeconómico, la etnicidad, los factores ambientales y las modificaciones en la microbiota. Solo de esta manera será posible definir si la infección por H. pylori tiene un rol protector activo o representa un epifenómeno de otros factores involucrados en la patogénesis de la EEo.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
