Se trata de una mujer de 38 años con parto eutócico 10 días antes y lactancia exclusiva, pero complicada por pezones invertidos, que acude a urgencias por evolución desfavorable de mastitis izquierda. Presentaba dolor, ingurgitación mamaria, imposibilidad de extracción de leche y fiebre de 38̊ C desde hacía 5 días. No presentaba secreción purulenta por el pezón y la mama contralateral era normal. Refirió estar en tratamiento con cloxacilina oral desde hacía 4 días, con empeoramiento clínico. En cuanto a los antecedentes médicos, se trataba de una paciente asmática intervenida por hidrosadenitis supurativa y osteocondromatosis sinovial de la cadera.
A la exploración, se observó mama izquierda aumentada, de aspecto eritematoso, con zona de 5-6cm dolorosa, abultada y fluctuante en el cuadrante superior externo. La exploración de la mama derecha fue normal.
El mismo día que acudió a urgencias, se le realizó drenaje del absceso y se extrajo abundante contenido purulento. Además, se decidió ingreso para tratamiento antibiótico empírico i.v. con amoxicilina-ácido clavulánico (2 g/200mg cada 8 h).
En el laboratorio, la muestra se procesó para tinción de Gram y cultivo bacteriológico estándar en atmósfera aerobia y anaerobia (se sembró en agar sangre, agar MacConkey, agar chocolate, Schaedler y caldo tioglicolato).
En la tinción de Gram se observó presencia de abundantes polimorfonucleares acompañados de acúmulos de bacilos gramvariables (fig. 1); a las 48 h los cultivos fueron negativos.
Evolución y diagnóstico
Debido al resultado obtenido en la tinción, se decidió prolongar la incubación durante 5 días más (un total de 7 días) y realizar PCR ARN ribosomal 16S de la muestra directa. El cultivo fue negativo a los 7 días y la PCR resultó positiva. El producto amplificado se envió para secuenciación sanger a la plataforma de secuenciación de IIS Biobizkaia. La secuencia obtenida se analizó con el programa MEGA5 y se comparó con la base de datos NCBI: mostró una similitud del 99% con las secuencias de referencia de Lawsonella clevelandensis.
Tras el resultado obtenido en la PCR y ante la ausencia de crecimiento en los cultivos prolongados, se recuperó la muestra (que había sido conservada a −4̊ C durante una semana) y se realizó tinción Zielh-Neelsen.
En la tinción se objetivaron acúmulos de bacilos resistentes a ácido-alcohol (fig. 2). Además, la muestra se resembró en agar Schaedler y se incubó en atmósfera individual de anaerobiosis con observación cada 48 h. A los 10 días se objetivó crecimiento puro de microcolonias grisáceas y no hemolíticas. No se obtuvo identificación mediante espectrometría de masas (Maldi-Tof- Bruker) y recurrimos a confirmar la identificación por PCR para ARN ribosomal 16S, con resultado positivo para L. clevendalensis. El microorganismo no fue viable para estudio de sensibilidad antibiótica.
La paciente fue dada de alta a las 48 h del ingreso por evolución favorable y se mantuvo el mismo tratamiento por vía oral (875mg/8 h) hasta completar 7 días.
Comentario finalL. clevelandensis es una bacteria pleomórfica, grampositiva, anaerobia y parcialmente resistente al ácido-alcohol, reportada por primera vez por Harrington et al.1 en 2013, con 4 casos descritos de abscesos en distintas localizaciones. El análisis filogenético de las secuencias del gen ARN ribosomal 16S junto con el análisis de ácidos grasos celulares han determinado que L. clevelandensis esté dentro del suborden de Corynebacterineae2. Es un microorganismo de lento crecimiento que, en algunos casos, se ha podido aislar tras incubar la muestra en medio enriquecido bajo condiciones anaerobias estrictas durante 4-13 días3. Se trata de una bacteria difícil de identificar por métodos convencionales debido a que su espectro proteico no está incluido en las bases de datos del Maldi-tof (Bruker o bioMeriuex). Desde el punto de vista morfológico, puede imitar a otros microorganismos, principalmente Nocardia spp.4, lo que puede llevar a una terapia antibiótica inadecuada. Por lo tanto, el empleo de técnicas moleculares es necesario para detectar e identificar el microorganismo5.
Clínicamente, a diferencia de otros microorganismos anaerobios que suelen producir abscesos polimicrobianos, L. clevelandensis se relaciona con la formación de abscesos monomicrobianos en distintas localizaciones (columna vertebral, mama, cerebro e hígado). En la actualidad, se han reportado menos de 20 casos de infecciones producidas por L. clevelandensis en todo el mundo y este caso es el primero reportado en España. El nicho ambiental de L. clevelandensis es aún desconocido, no se sabe si este microorganismo es parte de la flora de la piel, pero esta posibilidad ha sido propuesta por los casos de absceso mamario e infecciones posquirúrgicas reportados1. Este caso refleja la necesidad de implementar técnicas moleculares para la identificación de microorganismos no cultivables o de lento crecimiento.
FinanciaciónEl artículo está exento de financiación de cualquier tipo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
