Presentamos el caso de una mujer sana de 17 años, que tras ser arañada por un gato en la pierna derecha presenta cefalea, adenopatía inguinal derecha, lumbalgia y sensación distérmica. Presenta una serología positiva para Bartonella henselae (IgG+ 1/64, IgM negativa) y recibe azitromicina durante cinco días. La adenopatía se resuelve, persistiendo febrícula y cefalea. Posteriormente ingresa por hematoma subdural tras síncope. En las siguientes semanas persiste la lumbalgia y se realiza resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbosacra, que objetiva una lesión sólida infiltrativa de 48 x 20mm en ala y tuberosidad derecha sacra (nivel S1), que se extiende localmente y muestra signos de agresividad radiológica (rotura de cortical, masa de partes blandas y edema óseo perilesional), sugestiva de malignidad. Se completa el estudio con tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdomino-pélvica, que describe dicha lesión como lítica, de bordes irregulares, un conglomerado inguinal derecho de 3cm y múltiples nódulos hepatoesplénicos subcentimétricos de apariencia benigna (Fig. 1).
I: Resonancia magnética lumbosacra en el momento del diagnóstico. Corte axial a nivel de S1, secuencias I.A) T1, I.B) STIR, I.C) DWI
II: Resonancia magnética lumbosacra después de tres meses de tratamiento antibiótico. Corte axial a nivel de S1, secuencias II.A) T1, II.B) STIR, II.C) DWI.
T1: tiempo de relajación longitudinal; STIR: Short Time Inversion Recovery; DWI: Diffusion Weighted Image.
Se solicitan diferentes pruebas microbiológicas, incluyendo QuantiFERON® y serologías de VIH, sífilis y diferentes zoonosis, siendo compatible la serología de Bartonella henselae con infección reciente (IgM 1:20, IgG 1:128), resto negativas. Ante la sospecha de clínica neurológica secundaria a infección por B. henselae se realiza fondo de ojo (normal) y punción lumbar (bioquímica, cultivo, citología y reacción en cadena de la polimerasa [PCR] de B. henselae en LCR negativa). La biopsia de una adenopatía inguinal excluye malignidad. Se observan granulomas necrotizantes, algunos supurativos, rodeados de histiocitos y linfocitos, con tinciones negativas (PAS, Giemsa, Fite, Ziehl, Grocott, Warthin-Starry) y PCR positiva para B. henselae. Se inicia tratamiento oral con doxiciclina 100mg/12h y rifampicina 600mg/día. Un mes después, la lesión sacra presenta mejoría radiológica evidente y ya no se observan micronódulos hepatoesplénicos. Se descarta definitivamente origen tumoral y se establece el diagnóstico de infección invasiva por B. henselae con osteomielitis sacra derecha, microabscesos hepatoesplénicos y adenopatía inguinal derecha. A pesar del cuadro clínico compatible, no se pudo confirmar afectación del sistema nervioso central. Después de tres meses de tratamiento, la paciente se encuentra asintomática. Se repite la RMN con clara mejoría radiológica (Fig. 1).
La infección por B. henselae habitualmente es una enfermedad benigna autolimitada que cursa con febrícula, lesión cutánea local y adenopatía locorregional (enfermedad por arañazo de gato). Los cuadros graves (osteomielitis, endocarditis, neurorretinitis…) son infrecuentes1. Entre estos, la osteomielitis es una presentación rara (0,1-0,3%)1 típica de niños, aunque en algunas series los adultos suponen hasta el 23%2. Clínicamente cursa con fiebre (ocasionalmente prolongada), dolor osteoarticular, incluso con impotencia funcional, adenopatía locorregional (84%) y clínica general (34%). Puede asociar afectación sistémica (granulomas hepatoesplénicos, eritema nodoso)2,3. Afecta generalmente al esqueleto axial, preferentemente cuerpos vertebrales (dorsales mayoritariamente, seguidos de lumbares, sacros y cervicales)1 y pelvis. La afectación de cráneo, caja torácica o huesos largos es excepcional2. Generalmente es unifocal. Puede acompañarse de abscesos o inflamación de partes blandas, fracturas o luxaciones. La TAC muestra lesiones osteolíticas con signo del halo al introducir contraste1, aunque la RMN caracteriza mejor las lesiones solitarias. Ante la sospecha de afectación multifocal es recomendable realizar una gammagrafía con leucocitos marcados3. La biopsia ganglionar suele mostrar granulomas necrotizantes rodeados de infiltrado neutrofílico y ocasionalmente microabscesos1,2. La realización de una biopsia ósea, habitualmente menos accesible, podría ser necesaria para descartar enfermedad tumoral.
Aunque el cultivo sigue siendo el gold estándar para la detección de B. henselae, su sensibilidad es baja3,4. Para confirmar el diagnóstico suelen ser fundamentales pruebas serológicas y la PCR4. La serología puede ser negativa en las primeras semanas en el 20% de los pacientes, y presenta reactividad cruzada entre diferentes especies de Bartonella y Coxiella. Dada la alta prevalencia de serología positiva en nuestro medio, dicha serología no es suficiente para el diagnóstico5. La PCR en muestras tisulares (ganglios, biopsias) tiene elevada sensibilidad y especificidad4. En nuestro laboratorio, el diagnóstico se realiza mediante una PCR a tiempo final que amplifica las secuencias del espaciador transcrito interno ubicadas entre los genes ARNr 16s-23s con lectura final por electroforesis en gel de agarosa. La identificación de especie se realiza según el tamaño del producto amplificado.
El tratamiento antibiótico no está bien definido. Suele emplearse una combinación de antibióticos, principalmente doxiciclina y rifampicina1-3, en pautas más cortas que las 4-6 semanas habituales en osteomielitis2,3. También se ha descrito curación sin antibioterapia, tanto en osteomielitis2,3 como en abscesos hepatoesplénicos6. En la literatura se describe en numerosas ocasiones la necesidad de cirugía para el tratamiento de las complicaciones1,3,7-9. El pronóstico es bueno1,2, como en nuestro caso, con resolución clínica y radiológica completa en la mayoría de pacientes.
FinanciaciónEl artículo está exento de financiación de ningún tipo.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de interés.
