Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo del déficit de vitaminaD en población general.
ParticipantesMiembros del Grupo de Trabajo de Osteoporosis y Metabolismo Mineral de la SEEN.
MétodosSe empleó el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para establecer tanto la fuerza de las recomendaciones como el grado de evidencia. Se realizo¿ una bu¿squeda sistemática en Medline de la evidencia disponible para vitaminaD y el título de cada capítulo. Se revisaron arti¿culos escritos en inglés con fecha de inclusio¿n hasta 17 de marzo del 2016. Tras la formulacio¿n de las recomendaciones, estas se discutieron de manera conjunta en el grupo de trabajo.
ConclusionesEste documento resume los datos acerca del déficit de vitaminaD en lo que respecta a su prevalencia, etiología, indicaciones de cribado, niveles adecuados y efectos de la suplementación a nivel óseo y extraóseo.
To provide recommendations based on evidence on the management of vitaminD deficiency in the general population.
ParticipantsMembers of the Bone Metabolism Working Group of the Spanish Society of Endocrinology.
MethodsRecommendations were formulated using the GRADE system (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) to describe both the strength of recommendations and the quality of evidence. A systematic search was made in MEDLINE (Pubmed) using the term VitaminD and the name of each issue. Papers in English and Spanish with publication date before 17 March 2016 were included. Recommendations were jointly discussed by the Working Group.
ConclusionsThis document summarizes the data about vitaminD deficiency in terms of prevalence, etiology, screening indications, adequate levels and effects of supplementation on bone and non-skeletal health outcomes.
En los últimos años se ha producido un creciente interés por la vitaminaD, no solo por su papel en el metabolismo mineral y óseo, sino también por sus efectos extraesqueléticos y por la elevada prevalencia de hipovitaminosisD. Las principales formas bioquímicas son la vitaminaD3 (colecalciferol) y la vitaminaD2 (ergocalciferol). En el ser humano, el principal aporte proviene de la síntesis cutánea, y en menor medida de los alimentos1. La vitaminaD3 o D2 es hidroxilada en primer lugar en la posición 25 de la molécula, mediante la 25-hidroxilasa hepática, originándose el 25 hidroxi-colecalciferol (25OHD), también denominado calcifediol o calcidiol. Posteriormente, en las células tubulares renales se produce otra hidroxilación por la 1α-hidroxilasa que genera la 1,25 dihidroxi-vitamina D (1,25OH2D), el metabolito hormonalmente más activo de este sistema endocrino1. Su principal función es el mantenimiento del metabolismo fosfo-cálcico por sus acciones a nivel renal e intestinal1. Además, tiene otras funciones autocrinas y paracrinas en todo el organismo2.
Desarrollo de recomendaciones basadas en la evidenciaLas recomendaciones se formularon de acuerdo al sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para establecer la fuerza de las recomendaciones y el grado de evidencia3. Se distinguen recomendaciones fuertes, expresadas como «Recomendamos» y el nu¿mero1, y recomendaciones débiles, expresadas como «Sugerimos» y el nu¿mero2. La calidad de la evidencia se expresa con si¿mbolos que indican: ⊕ evidencia muy baja; ⊕⊕, evidencia baja; ⊕⊕⊕, evidencia moderada, y ⊕⊕⊕⊕, evidencia alta3.
Prevalencia de insuficiencia/deficiencia de vitamina D en EspañaLa insuficiencia/deficiencia de vitaminaD constituye una aparente epidemia a nivel mundial. Así, se ha descrito que el 88% de la población tiene concentraciones plasmáticas de 25OHD por debajo de 30ng/ml, un 37% valores por debajo de 20ng/ml y hasta un 7% niveles medios inferiores a 10ng/ml4.
En España, esta situación es muy similar. En individuos mayores de 65años se han descrito concentraciones de 25OHD por debajo de 20ng/ml en un 80-100% de las personas, y en población menor de 65años el déficit alcanza al 40% de la población española5-10. Esta aparente paradoja de concentraciones bajas de vitaminaD en España se ha querido explicar por el escaso aporte dietético, la protección a la exposición solar en los meses de verano y porque la mayor parte de España está por encima del paralelo 35°N, donde la posibilidad de sintetizar vitaminaD es escasa en invierno y primavera.
Definición de las concentraciones óptimas de vitamina DRecomendación- -
Sugerimos mantener concentraciones séricas de 25OHD entre 30 y 50ng/ml (75-125nmol/l) para conseguir los beneficios de salud que aporta la vitamina D (2⊕○○).
La definición de concentraciones adecuadas para la 25OHD sigue siendo motivo de controversia. Así, el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM)11 propone valores para la población general sana por encima de 20ng/ml, mientras que la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) lo define para pacientes por encima de 30ng/ml12. Esta recomendación es apoyada por la sociedad de Endocrinología de Estados Unidos13 y otras sociedades científicas de múltiples países, entre los que se encuentra España14. Concentraciones séricas de 25OHD por encima de 30ng/ml asegurarían una adecuada salud ósea, pero es posible que sean necesarios valores superiores para obtener resultados favorables en otros objetivos de salud15-17. Por otro lado, también resulta controvertido el valor sérico máximo recomendable de 25OHD. Existen datos que sugieren que niveles por debajo de 100ng/ml no se asocian a efectos tóxicos18, por lo que algunos autores han propuesto concentraciones de 60-70ng/ml como punto de corte máximo recomendable13. Sin embargo, en la actualidad está abierto el debate sobre si valores elevados de 25OHD (>50-60ng/ml) podrían asociarse con riesgo de muerte cardiovascular o de cualquier otra causa19.
En nuestra opinión, hasta que existan evidencias más sólidas sobre los beneficios extraóseos obtenidos con niveles más elevados de vitaminaD, consideramos que conseguir concentraciones séricas de 25OHD entre 30 y 50ng/ml (75-125nmol/l) asegura el beneficio a nivel óseo manteniendo un adecuado perfil de seguridad y minimizando la inexactitud observada con los diferentes ensayos comercializados.
Causas del déficit/insuficiencia de vitamina DEl déficit de vitamina D puede ser de origen extrínseco o intrínseco13,20. Sus principales causas se describen en la tabla 1.
Mecanismos patogénicos y causas de carencia de vitamina D
| Extrínseca |
| Ingesta inadecuada |
| Escasa exposición a la luz solar |
| Uso de cremas con filtro de radiaciones ultravioletas (factor de protección>8) |
| Hiperpigmentación cutánea |
| Intrínseca |
| Edad avanzada (disminución de la síntesis cutánea de vitamina D) |
| Malabsorción: |
| Gastrectomía (total, parcial, bypass gástrico) |
| Enfermedades intestinales (p. ej., enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn) |
| Cirrosis biliar primaria |
| Insuficiencia pancreática (p. ej., fibrosis quística) |
| Tratamiento con colestiramina |
| Colostasis crónicas |
| Incremento del catabolismo de la vitamina D: |
| Anticonvulsivantes |
| Antirretrovirales para VIH |
| Tuberculostáticos |
| Hiperparatiroidismo |
| Enfermedad ósea de Paget |
| Enfermedades granulomatosas crónicas |
| Algunos linfomas |
| Obesidad (disminución de la biodisponibilidad de vitamina D) |
| Deficiencia de 25-hidroxilación hepática |
| Hepatopatía crónica grave/cirrosis hepática |
| Deficiencia de 1α-hidroxilación renal |
| Insuficiencia renal crónica |
| Raquitismo dependiente de vitamina D tipo-I |
| Hipoparatiroidismo |
| Pseudohipoparatiroidismo |
| Pérdida renal de 25-hidroxivitamina D |
| Síndrome nefrótico |
| Anomalías del receptor de 1,25-OH-vitamina D |
| Raquitismo dependiente de vitamina D-tipo II |
Adaptado de Varsavsky et al.20.
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Se recomienda el cribado de déficit de vitamina D en individuos con factores de riesgo (1⊕⊕○○).
- -
No se recomienda el cribado en población sin factores de riesgo (1⊕⊕○○).
El cribado universal del déficit de vitamina D no está recomendado13, y debe realizarse exclusivamente en las personas o grupos de riesgo (tabla 2).
Indicaciones de cribado del déficit de vitamina D
| Raquitismo |
| Osteomalacia |
| Osteoporosis |
| Enfermedad renal crónica |
| Enfermedad hepática |
| Síndromes de malabsorción: |
| Fibrosis quística |
| Enfermedad inflamatoria intestinal |
| Enfermedad de Crohn |
| Cirugía bariátrica |
| Enteritis postradioterapia |
| Hiperparatiroidismo |
| Fármacos: |
| Anticonvulsivantes |
| Glucocorticoides |
| Antirretrovirales empleados frente el VIH |
| Antifúngicos |
| Colestiramina |
| Embarazo y lactancia |
| Ancianos institucionalizados, con historia de caídas o con historia de fracturas no traumáticas |
| Obesidad |
| Exposición solar insuficiente |
| Enfermedades granulomatosas |
| Sarcoidosis |
| Tuberculosis |
| Histoplasmosis |
| Coccidiomicosis |
| Beriliosis |
| Algunos linfomas |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptado de Holick et al.13.
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Sugerimos una ingesta diaria de 600 unidades internacionales (UI) de vitaminaD en menores de 70años y de 800UI para mayores de 70años (2⊕⊕○○).
El aporte diario de vitamina D es actualmente objeto de polémica. La IOM, las sociedades de endocrinología y la US Task Force no están de acuerdo en la cantidad necesaria diaria11,13. Esto es debido a que la IOM y la US Task Force harían recomendaciones para la población sana en general, mientras que las sociedades médicas lo hacen para pacientes11,13,21. El comité de la IOM recomienda una cantidad diaria de 600UI de vitaminaD para satisfacer las necesidades de casi toda la población general de Estados Unidos y Canadá. Para mayores de 70años, esta cantidad aumenta a 800UI (tabla 3)11.
Ingesta dietética de vitamina D recomendada
| Grupo de edad | Requerimientos medios estimados (UI/día) | Aporte dietético recomendado (UI/día) | Nivel superior de ingesta tolerable (UI/día) |
|---|---|---|---|
| 0-6 meses | 400 | 400 | 1.000 |
| 6-12 meses | 400 | 400 | 1.500 |
| 1-3 años | 400 | 600 | 2.500 |
| 4-8 años | 400 | 600 | 3.000 |
| 9-70 años | 400 | 600 | 4.000 |
| > 70 años | 400 | 800 | 4.000 |
Adaptada del Institute of Medicine estadounidense11.
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Recomendamos utilizar vitamina D3 (colecalciferol) o 25OHD (calcifediol) para el tratamiento del déficit de vitaminaD (1⊕⊕⊕○).
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Sugerimos calcular la dosis requerida de vitaminaD dependiendo de la etiología y de la severidad del déficit, así como del tipo de vitaminaD que se utilizará para tratarlo (2⊕⊕○○).
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Sugerimos monitorizar las concentraciones séricas de 25OHD para valorar la respuesta al tratamiento en intervalos cada 3-4meses hasta alcanzar las concentraciones adecuadas de 25OHD, y luego en intervalos cada 6meses (2⊕⊕○○).
Para el tratamiento del déficit de vitaminaD en España disponemos de preparados de vitaminaD3 (colecalciferol), 25OHD3 (calcifediol), 1,25OH2D3 (calcitriol) y 1αOHD3 (alfacalcidiol) (tabla 4). La 1,25OH2D3 y la 1αOHD3 tienen una vida media corta y mayor riesgo de hipercalcemia, por lo que no la recomendamos para el tratamiento habitual del déficit de vitaminaD. Debemos tener en cuenta que la vitaminaD3 y la 25OHD no son equipotentes. La 25OHD es más hidrofílica, tiene una vida media más corta, más rápida en su comienzo de acción y es de 3 a 6 veces más potente para elevar las concentraciones séricas de 25OHD322,23. La dosis a utilizar dependerá de la causa y de la severidad del déficit, así como de la formulación de vitaminaD utilizada.
Presentaciones de vitamina D disponibles
| Fármaco | Nombre | Dosis | Presentación |
|---|---|---|---|
| Colecalciferol (vitamina D3) | Deltius | 25.000 UI/2,5ml | Viales monodosis |
| Vitamina D3 Kern Pharma | 20.000 UI/10ml (1 gota=66 UI) | Envase de 10 o 30ml | |
| Calcifediol (25OH vitamina D) | Hidroferol | 16.000 UI | Viales monodosis o cápsulas blandas |
| Hidroferol gotas | 0,1 mg/ml (1 gota=240 UI) | Envase de 10 o 20ml |
En pacientes con capacidad absortiva normal se ha observado que con cada 100UI de vitaminaD3 se aumentan las concentraciones séricas de 25OHD entre un 0,7 a 1ng/ml. La potencia biológica de la vitaminaD se establece de forma que 40UI equivalen a 1μg de colecalciferol24. Se han estudiado múltiples regímenes de dosis, encontrándose que con posologías diarias, semanales, mensuales, bimensuales e incluso trimestrales se obtienen resultados similares25, debiendo evitar las pautas de administración anual con dosis altas (300.000-500.000UI) por el aumento de riesgo de caídas y fracturas observado26,27.
La monitorización del tratamiento se debería realizar en intervalos cada 3-4 meses y, una vez alcanzadas las concentraciones séricas deseadas de 25OHD, se debe continuar con dosis de mantenimiento para prevenir un nuevo descenso en las concentraciones de 25OHD13.
Efectos óseos de la suplementación con vitamina D en población generalRecomendación- -
Recomendamos un aporte de vitamina D de 800-1.000UI/día en personas mayores de 65años y en personas institucionalizadas para mejorar su salud ósea y reducir el riesgo de fractura no vertebral (1⊕⊕⊕⊕).
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Sugerimos un aporte de vitamina D de al menos 800UI/dia en adultos mayores de 50años junto a una adecuada ingesta de calcio (1.000-1.200mg/día) para mejorar la salud ósea y reducir el riesgo de fracturas (2⊕⊕⊕⊕).
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No existen datos para recomendar la suplementación sistemática en todos los adultos menores de 50años para obtener mejoría de la salud ósea (2⊕⊕⊕○).
En adultos menores de 50 años no disponemos de suficientes datos que demuestren el beneficio de la suplementación con vitaminaD sobre el riesgo de fractura.
Los estudios que analizan la relación entre suplementación con vitaminaD y densidad mineral ósea (DMO) en personas mayores de 50años son relativamente pequeños, con dosis≤400UI/día, y no se ha encontrado un efecto significativo, aunque sí un efecto preventivo en columna y cadera combinado con calcio28. En un metaanálisis reciente de ensayos clínicos aleatorizados con suplementación de vitaminaD en población no osteoporótica no se demuestran cambios en la DMO en ningún sitio analizado, salvo un mínimo aumento en cuello femoral, que los autores consideran un hallazgo casual29.
En lo que respecta a fracturas, los metaanálisis de ensayos controlados publicados en los últimos 10años muestran que el uso exclusivo de vitaminaD frente a placebo no reduce el riesgo de fractura30-32, salvo el metaananálisis de Bischoff-Ferrari, en el que el análisis de subgrupos muestra que dosis altas de vitaminaD (>800UI) sí consiguen prevención de fractura no vertebral independientemente de la suplementación con calcio especialmente en ancianos, sobre todo en los institucionalizados33,34. Para la combinación de calcio y vitaminaD, los resultados son variables pero con una tendencia a la reducción significativa de fracturas de cadera, no vertebrales y de cualquier tipo de fractura con dosis de más de 400UI de vitaminaD al día y entre 500 y 1.200mg de calcio35.
Efectos en la incidencia de caídas del tratamiento con suplementos de vitamina DRecomendación- -
Recomendamos medir las concentraciones séricas de 25OHD en sujetos con debilidad muscular y caídas (1⊕⊕○○).
- -
Recomendamos tratar con suplementos a pacientes que presenten déficit de vitaminaD y elevado riesgo de caídas (1⊕⊕○○).
La vitamina D ejerce diferentes efectos en el músculo. La 1,25OH2D, mediante su unión al receptor de la vitaminaD (VDR), regula la transcripción génica y promueve la síntesis de novo de proteínas que intervienen en el transporte de calcio y fósforo y en la proliferación y diferenciación de fibras musculares1,2. Además, también parece ejercer efectos no genómicos a través de un receptor distinto de la vitaminaD localizado a nivel de la membrana celular, que favorecería el transporte activo del calcio dentro del retículo sarcoplásmico necesario para una adecuada contracción muscular1,2,36.
La deficiencia de vitamina D se asocia con debilidad muscular, sobre todo proximal. La biopsia muscular en estos pacientes refleja una pérdida selectiva y atrofia de las fibras musculares tipoii, que son las principales implicadas en la prevención de caídas36. Esta observación podría explicar el incremento del riesgo de caídas en personas con déficit de vitaminaD36. Los datos obtenidos de estudios observacionales sugieren que concentraciones de 25OHD inferiores a 20ng/ml se asocian con una peor función muscular de las extremidades inferiores en pacientes ancianos2. En diferentes ensayos clínicos aleatorizados se ha evidenciado que la suplementación con vitaminaD en pacientes ancianos mejora la fuerza, la función muscular y el equilibrio37.
En lo referente al efecto protector de la suplementación con vitaminaD sobre la incidencia de caídas, los resultados parecen depender de las concentraciones séricas previas, la edad de los sujetos y el ámbito en el que residen. En una revisión de 25 ECA publicada en el año 2011, la suplementación con vitaminaD con o sin calcio redujo el riesgo de caídas en un 14% en términos generales y hasta en un 47% en aquellos con déficit previo38. A su vez, recientemente, la US Task Force ha concluido que la suplementación con vitaminaD reduce el riesgo de caídas en un 11%39. Concentraciones séricas de 25OHD por encima 24ng/ml parecen mostrar un mayor efecto protector40. Por otro lado, la última revisión Cochrane y un metaanálisis secuencial de ensayos clínicos no mostraron beneficio de la suplementación con vitaminaD sobre el riesgo de caídas en población general41,42. Sin embargo, en personas mayores existe un beneficio en individuos con elevado riesgo de caídas, como son los sujetos institucionalizados y los que residen en la comunidad y presentan concentraciones más bajas de vitaminaD previas al tratamiento41-46.
Beneficios extraóseos del tratamiento con suplementos de vitamina DRecomendación- -
No existe suficiente evidencia para el uso de suplementos de vitaminaD con el fin de obtener beneficios extraóseos (2⊕⊕○○).
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No recomendamos la suplementación con vitaminaD para reducir la incidencia de cáncer en la población general (1⊕⊕⊕○).
Los suplementos de vitaminaD no han demostrado un efecto beneficioso sobre la morbimortalidad cardiovascular47-51.
En mujeres embarazadas, los suplementos reducen de manera no significativa el riesgo de preeclampsia (riesgo relativo [RR] 0,52; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,25-1,05), sin efecto sobre el riesgo de diabetes gestacional. En estudios con escaso número de pacientes, se han asociado con un menor riesgo de parto pretérmino (RR 0,36; IC95%: 0,14-0,93) y bajo peso al nacimiento (RR 0,40; IC95%: 0,24-0,67)52.
Existe una gran controversia sobre el efecto de la suplementación de vitaminaD y la incidencia de cáncer. En un estudio aleatorizado, Lappe et al.53 demostraron una reducción de la incidencia de cáncer (RR 0,402; IC95%: 0,20-0,82; p=0,01) en mujeres mayores de 55años que recibieron suplementos diarios de calcio vitaminaD3. El tratamiento con calcitriol o alfacalcidiol tras trasplante renal durante 3años se asoció con un menor riesgo de neoplasias (HR 0,25; IC95%: 0,07-0,82)54. Sin embargo, en el estudio Women's Health Initiative, el tratamiento diario con 1g de calcio y 400UI de D3 durante 7años no influyó en la incidencia de cáncer colorrectal y cáncer de mama invasivo55. Además, la revisión sistemática de 18 estudios aleatorizados no encontró asociación entre la suplementación de vitaminaD durante un máximo de 7años y la incidencia de cáncer56.
Un metaanálisis de 56 estudios aleatorizados demostró una discreta reducción de la mortalidad total (RR 0,94; IC95%: 0,91-0,98) y por cáncer (RR 0,88; IC95%: 0,78-0,98) en pacientes tratados con vitaminaD3 tras 4,4años de seguimiento; el efecto se observó solo cuando se asociaba a calcio, administración diaria y dosis >800UI/día, y en pacientes con insuficiencia de vitaminaD57.
Nota de los autoresEl presente artículo representa el resumen ejecutivo del documento completo que se puede consultar en la página web de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición58.
FinanciaciónLa realización de este documento no ha contando con ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con la elaboración de este documento.