Editado por: Meritxell Gracia
Última actualización: Enero 2023
Más datosEl sangrado uterino anómalo es una consulta frecuente en el ámbito de la ginecología que tiene una gran repercusión física, emocional y social. En la actualidad existen diferentes tratamientos, y el manejo dependerá de cada situación.
El tratamiento definitivo es la realización de una histerectomía, que debe ser el último recurso tras haber agotado las alternativas médicas, ya que no está exenta de riesgos. Es importante evaluar las comorbilidades asociadas a cada paciente y siempre que sea posible y factible se debe optar por la cirugía mínimamente invasiva.
En los países en vías de desarrollo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera elección debido a la falta de recursos para optar por las nuevas terapias médicas. Además, el acceso a las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas también está más restringido. El gran desafío es intentar garantizar un acceso equitativo a los recursos y a las mejoras a nivel mundial.
Abnormal uterine bleeding is a frequent reason for consultation in the field of gynaecology of great physical, emotional, and social impact. There are several current treatment options, and management depends on the clinical scenario.
The definitive treatment of abnormal uterine bleeding involves performing a hysterectomy which is not risk free. An exhaustive evaluation of the comorbidities and, whenever feasible, minimally invasive surgery should be performed.
In developing countries, surgery remains the first choice for abnormal uterine bleeding treatment due to the lack of resources to access the new medical therapies available. Access to minimally invasive surgical techniques is also more restricted. For this reason, the big challenge is to ensure equal access to resources and improvements around the world.
El sangrado uterino anómalo (SUA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en ginecología1. Afecta a las mujeres de todas las edades, pero existe una mayor prevalencia en mujeres que se encuentran en los límites de la edad reproductiva. Provoca una gran repercusión en la calidad de vida, afectando a nivel emocional, laboral, económico y en la esfera sexual2.
La causa más frecuente del SUA se describe con el acrónimo PALM-COEIN. Las etiologías del grupo «PALM» (pólipos, adenomiosis, leiomiomas, malignidad o hiperplasia) son estructurales y generalmente pueden ser biopsiadas. Las etiologías del grupo «COEIN» (coagulopatías, disfunciones ovulatorias, endometrio y iatrogenia) son causas no estructurales. Estas etiologías no son mutuamente excluyentes y las pacientes pueden presentar más de una3,4.
Existen diferentes tratamientos del SUA, y el manejo será diferente en cada situación. En primer lugar, se deberá evaluar la presencia de sangrado activo que cause una inestabilidad hemodinámica, o bien una anemia sintomática. En estos casos se deberá actuar de forma urgente con el fin de detener el sangrado y estabilizar a la paciente5. Se deberá reponer la pérdida sanguínea con sueroterapia y en situaciones de mayor gravedad, valorar la necesidad de complementar el tratamiento con derivados sanguíneos. Posteriormente, se deberá evaluar y estudiar la causa subyacente del SUA mediante la historia clínica, el examen físico, pruebas de imagen y análisis clínicos6. Es imprescindible la evaluación endometrial, preferiblemente mediante la obtención de una biopsia (ya sea a ciegas o guiada bajo histeroscopia), para descartar un cáncer de endometrio1. También es importante revisar que la citología está actualizada y que por lo menos descarta una posible lesión histológica subyacente (tablas 1 y 2).
Tabla resumen diagnóstico diferencial del sangrado uterino anómalo
| Coagulopatías |
| Iatrogenia: anticoagulantes, antipsicóticos, DIU cobre, terapia hormonal, tamoxifeno |
| Infecciones: enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis aguda o crónica |
| Disfunciones ovulatorias: hiperprolactinemia, perimenopausia, síndrome ovarios poliquísticos, trastornos conducta alimentaria, alteraciones tiroideas |
| Embarazo: aborto, gestación ectópica |
| Estructurales: adenomiosis, endometriosis, leiomiomas, malignidad, hiperplasia, pólipos |
Complicaciones posquirúrgicas
| Complicaciones perioperatorias | Complicaciones tardías |
|---|---|
| FiebreÍleo paralíticoHemorragiasTromboembolismosColitis por Clostridium difficile | Infección de la herida quirúrgicaHematomaSeromaLinfoceleLesiones intestinalesDehiscencia de la sutura de la cúpulaFístulas de órganos pélvicosProlapsosIncontinencia urinariaDolor pélvico crónicoDisfunciones sexualesInsuficiencia ovárica precozNeuropatías |
La primera línea de tratamiento del SUA siempre debe ser el manejo conservador, que puede incluir tanto opciones hormonales como no hormonales7. Pero el tratamiento definitivo del SUA, independientemente de la causa, es la histerectomía, que es el procedimiento quirúrgico ginecológico que se realiza con más frecuencia en el mundo de la ginecología8. Aproximadamente, el 90% de las indicaciones de una histerectomía se corresponden con enfermedades benignas que causan un SUA9. Las indicaciones más frecuentes de histerectomía como tratamiento definitivo por causas benignas son: los leiomiomas uterinos, el sangrado uterino anormal, la endometriosis, el dolor pélvico crónico y el prolapso. En algunos casos, como las hemorragias agudas, ya sean de causa obstétrica o ginecológica, o bien en infecciones pélvicas refractarias al tratamiento médico, hay que realizar el procedimiento quirúrgico de forma urgente10.
En las últimas décadas, especialmente en los países desarrollados, ha habido un descenso en la tasa de histerectomías debido al desarrollo y accesibilidad de nuevas técnicas alternativas como la cirugía histeroscópica, los sistemas de ablación endometrial, el acceso a la embolización, el uso de dispositivos uterinos que contienen levonorgestrel y los tratamientos que incluyen la supresión hormonal11,12. Siempre que sea factible, se deberá elegir la terapia que mejor se adapte a la enfermedad de la paciente, a sus valores y sus preferencias, que optimice las posibilidades de éxito y minimice los riesgos asociados al tratamiento13. La histerectomía como tratamiento definitivo debe ser el último recurso.
En el caso de que finalmente se decida la realización de una histerectomía, antes de la cirugía es importante la optimización de la paciente. Se deberán evaluar las comorbilidades médicas, como la obesidad, la hipertensión, la diabetes, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, etc., y referir a la paciente a una unidad preanestésica especializada10.
En el caso del SUA es importante evaluar si la paciente presenta anemia preoperatoria. La anemia (Hb<12g/dL) se asocia a un aumento de morbimortalidad postoperatoria, por lo que es importante su corrección y optimización previamente a la intervención14.
En todos los casos de histerectomía, independientemente de la vía quirúrgica, se recomienda la profilaxis antibiótica con una dosis única de una cefalosporina de primera generación, que se suele administrar de 15 a 60min antes de la primera incisión15. Por otro lado, en pacientes alérgicas a la penicilina y debido a la reactividad cruzada que suele darse en estos pacientes con las cefalosporinas, se recomienda la combinación de una dosis única de metronidazol 500mg o clindamicina 900mg16.
Es importante considerar el uso de heparina de bajo peso molecular, ajustada por peso, en todas las cirugías ginecológicas mayores como profilaxis del tromboembolismo venoso.
Histerectomía y técnicas quirúrgicasEn cuanto a la técnica quirúrgica, la selección del tipo de histerectomía a realizar es una decisión compleja que se basa en varios factores, como son: la indicación quirúrgica, el tamaño uterino, el IMC, la proximidad a la menopausia, las comorbilidades médicas, el historial quirúrgico previo, la habilidad del médico, los recursos de los que dispone el hospital y los costes asociados17.
La histerectomía total es la extirpación de todo el útero, incluido el cuello uterino. Cuando no se extirpa el cuello uterino, se conoce como histerectomía subtotal o supracervical. Las histerectomías subtotales se realizan más fácilmente por vía abdominal o laparoscópica y es una técnica quirúrgica bastante utilizada en diversos países, especialmente en cirugías de urgencia (hemorragias obstétricas) y en cirugías de prolapsos de órganos pélvicos por vía laparoscópica18. El tiempo quirúrgico suele ser menor, presenta una menor pérdida sanguínea y una menor tasa de infecciones10. La histerectomía total tiene la ventaja de que disminuye el riesgo de cáncer de cuello uterino y presenta una menor tasa de sangrado vaginal cíclico persistente19. En cuanto a la función sexual, vesical o intestinal, no parece que haya diferencias estadísticamente significativas entre las 2 técnicas quirúrgicas19.
En la actualidad, siempre que sea factible, es preferible realizar la histerectomía por técnicas mínimamente invasivas, incluidos los abordajes vaginal, laparoscópico y robótico, debido al menor número de complicaciones, la disminución de los días de hospitalización y a la rápida recuperación que presentan las pacientes, disminuyendo la totalidad de los costes de la atención médica20,21.
En cuanto a la histerectomía vaginal, originalmente era una técnica que se limitaba a la corrección del prolapso, pero ha ido ganando popularidad al ser una técnica quirúrgica poco invasiva, de bajo coste, con una baja tasa de infecciones y menor riesgo de lesión ureteral22.
El abordaje laparoscópico requiere de un entrenamiento específico y una curva de aprendizaje compleja. La proporción de histerectomías realizadas por la vía laparoscópica ha ido aumentando paulatinamente respecto de la vía abdominal, y aunque la cirugía tiende a ser más prolongada, en comparación con la vía vaginal, la laparoscopia permite una muy buena visualización de la anatomía pélvica, con un fácil acceso a los espacios, la posibilidad de realizar una hemostasia directa y cuidadosa de los vasos sanguíneos, permite diagnosticar y tratar otras enfermedades pélvicas como la endometriosis o la enfermedad anexial, la liberación de adherencias y realizar histerectomías de mayor complejidad, como sería el caso de úteros polimiomatosos. Además, el tiempo de recuperación de la cirugía es más rápido que el abordaje por vía laparotómica23.
La cirugía asistida por robot se utiliza en diferentes procesos ginecológicos. Las ventajas que ofrece son las siguientes: visión en tercera dimensión, alta definición visual en la consola, mayor precisión en los movimientos, instrumentos que simulan la anatomía de la muñeca al contar con un mayor grado de libertad de movimientos, lo que permite una mayor destreza, una mejor posición ergonómica durante la cirugía que reduce la fatiga y el malestar, y permite controlar 4 instrumentos quirúrgicos incluida la cámara, lo que permite al cirujano operar con muy poca asistencia por parte del equipo quirúrgico. En cuanto a las desventajas, requiere de un entrenamiento específico en cirugía robótica, tiene un elevado coste, y la ausencia de tacto hace que no se tenga tanto control de la fuerza aplicada en la sujeción tejidos24.
La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) es una técnica mínimamente invasiva mediante la cual el acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal se logra a través de orificios naturales del cuerpo humano. En la histerectomía por vNOTES el procedimiento comienza de la misma forma que en una histerectomía vaginal convencional. Después de la colpotomía anterior y posterior, y la sección de ambos ligamentos uterosacros, se continúa con la histerectomía (con o sin anexectomía) utilizando instrumentos laparoscópicos convencionales a través de un puerto vNOTES. Al hacer uso de las ventajas de la endoscopia, vNOTES puede ampliar las indicaciones de la histerectomía vaginal convencional y puede permitir la resección de úteros más grandes y cirugía anexial sin incisiones abdominales ni la morbilidad asociada a la cirugía abierta25,26.
Complicaciones posquirúrgicasHay que tener en cuenta que ningún procedimiento quirúrgico está exento de riesgos. Las complicaciones pueden clasificarse como perioperatorias (menos de 7 días después de la cirugía) o tardías (1-6 semanas después de la cirugía)27.
Una lesión en el tracto genitourinario, que comprende la vejiga urinaria y/o los uréteres, tiene una tasa de ocurrencia de aproximadamente un 1 a un 2% para todas las cirugías ginecológicas mayores. Entre estas lesiones, el 75% ocurren durante la realización de una histerectomía28.
Las lesiones vesicales ocurren con frecuencia al realizar la disección de la plica vesicouterina. Las lesiones ureterales son menos frecuentes que las vesicales y se suelen producir en la disección de la pared lateral de la pelvis o en el momento de realizar la ligadura de la arteria uterina. Varios estudios reportan que existe un mayor riesgo de lesión de la vejiga urinaria y del uréter durante la realización de una histerectomía por vía laparoscópica en comparación con la vía abdominal o vaginal27,29. Con el fin de evitar la lesión ureteral, es de vital importancia tener presente la localización anatómica del uréter en todo momento de la cirugía, y en el caso de que la anatomía esté distorsionada, convendría realizar la disección de este para poder referenciarlo; se trata de una maniobra de seguridad28.
La dehiscencia de la cúpula vaginal suele ocurrir varias semanas o meses después de la realización de la histerectomía. Por lo general, se presenta como sangrado, aumento de la leucorrea, o bien, en casos más graves, se produce la evisceración intestinal30.
Los factores de riesgo asociados a la aparición de una incontinencia urinaria de novo tras la histerectomía son: la obesidad, la edad avanzada, los partos vía vaginal, úteros de tamaño pequeño o una inadecuada valoración preoperatoria. Por otro lado, la remisión de la incontinencia es más frecuente en pacientes con un útero grande, probablemente porque la vejiga se descomprime cuando se extrae el peso del útero31.
Las lesiones intestinales se pueden producir por daños térmicos, por daños mecánicos o bien por lesiones vasculares. Una lesión intestinal puede provocar complicaciones graves como: peritonitis, formación de abscesos, fístulas enterocutáneas, sepsis e incluso la muerte. A menudo se requieren cirugías intestinales secundarias, que pueden derivar en ileostomías y colostomías con todas sus consecuencias para la paciente32,33.
En cuanto a las disfunciones sexuales asociadas a la histerectomía total, la ausencia del cuello uterino puede dar lugar a un canal vaginal más corto, que en algunas mujeres les provoca dispareunia grave y alteración de la sensibilidad durante las relaciones sexuales2,34.
Las neuropatías son poco frecuentes, pero los nervios que comúnmente se ven afectados durante una histerectomía son el nervio genitofemoral, el nervio cutáneo femoral, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, y el nervio obturador33.
DiscusiónTal y como se ha mencionado anteriormente, la gran mayoría de las histerectomías que se realizan son por enfermedades benignas que causan un SUA10.
Cada ginecólogo podrá escoger entre diferentes vías de abordaje de la histerectomía por enfermedad benigna, en gran medida en función de sus propias habilidades quirúrgicas y de las características de la paciente. La elección del enfoque de la histerectomía varía notablemente entre países, dentro de los propios países e incluso entre cirujanos individuales que trabajan en un mismo centro. La formación continuada y el entrenamiento son necesarios para asegurar una mayor homogeneidad en beneficio de la paciente.
Si se analiza la evolución de la cirugía, la tendencia hoy en día es a realizar procedimientos quirúrgicos que respeten al máximo la anatomía, que tengan un mínimo impacto estético, que disminuyan las morbilidades asociadas, que tengan una rápida recuperación y que sean coste-eficientes para el sistema nacional de salud.
La cirugía puede ser una causa de disfunción sexual, particularmente en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios concluyen que el tratamiento quirúrgico tiene un efecto positivo en cuanto a la mejoría de la calidad de vida en global, ya que se resuelven los síntomas predominantes como el dolor pélvico crónico, la presión pélvica y los sangrados anómalos que repercuten de forma muy negativa en la calidad de vida de las mujeres35. El estudio de Heliövaara-Peippo et al. no mostró diferencias significativas en cuanto a la mejoría de la calidad de vida entre las pacientes que se sometieron al tratamiento quirúrgico frente al uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel36. Pero realmente hay pocos estudios que tengan un seguimiento a largo plazo de la calidad de vida de las mujeres sometidas a un tratamiento quirúrgico frente al manejo conservador.
Hay que tener en consideración que el avance de las terapias médicas disponibles ha permitido disminuir la necesidad de cirugía por SUA en la gran mayoría de los países desarrollados. En regiones con un nivel socioeconómico bajo que no disponen de recursos y que no tienen a su alcance todas las alternativas médicas, la histerectomía sigue siendo la primera elección de tratamiento del SUA, por encima de las recomendaciones internacionalmente aceptadas. Por este motivo, el gran desafío mundial es garantizar un acceso equitativo a estas terapias novedosas y mejoradas en todas las regiones geográficas del mundo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se necesitó ningún tipo de inversión económica para esta revisión.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses.
