Aplicación de la clasificación de Robson como método útil para estandarizar el manejo del parto. Un ejercicio que reduce la tasa de cesáreas

Resumen

Introducción

La tasa de cesárea es un motivo de controversia y la clasificación de Robson es un método de estandarización que evalúa las causas de esta. En nuestro trabajo analizamos si las medidas de mejora de manejo prenatal e intraparto implementadas tras la revisión de Robson suponen un descenso de índice de cesáreas sin incrementar los de morbimortalidad neonatal y materna.

Material y método

Estudio cuasi experimental antes-después, entre 2019 y 2020, con un total de 2.181 pacientes con parto en el Hospital Universitario de Valme (1.027 en el grupo 2019 y 1.154 en el de 2020).

Resultados

Observamos que se produjo una disminución estadísticamente significativa de la tasa de cesárea entre 2019 y 2020 (21 vs. 15,8%; p = 0,001) sin ser relevante la reducción en ningún subgrupo de estudio. Hubo un menor índice de parto inducido (29,3 vs. 24,6%; p = 0.01), un aumento en la tasa de parto vaginal (79 vs. 84,2%; p = 0,001) tanto de eutócicos como instrumentales (57,9 vs. 60,3%; 21 vs. 23,9%; p = 0.005) y una baja estadísticamente significativa de la de cesáreas por fallo de inducción o no progresión del parto (NPP) (34,7 vs. 20,9%; p = 0,008). En las inducciones mediante balón de Cook observamos una disminución del índice de cesárea (45,3 vs. 22,2% p = 0,001). Hallamos que redujo el porcentaje de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (10,5 vs. 7.6%; p = 0,016) y la morbilidad neonatal global (11,4 vs. 8,2%; p = 0,013) sin encontrar diferencia en los resultados maternos.

Conclusiones

La aplicación de la clasificación de Robson puede ser un método útil para identificar grupos que requieran de medidas específicas destinadas a estandarizar el manejo de las pacientes, con lo que se permite reducir la tasa de cesáreas.

Abstract

Background

Cesarean section rate is controversial and the Robson classification is a method for standardizing the evaluation of the causes of cesarean section. The aim of this study was to evaluate whether the measures to improve prenatal and intrapartum management implemented after the Robson classification evaluation lead to a decrease in the rate of cesarean sections without increasing the rates of neonatal and maternal morbidity and mortality.

Material and method

Quasi-experimental study before-after,between-2019 and 2020, including a total of 2181 patients with delivery at Hospital-Universitario-Valme(1027 patients in Group-2019, and 1154 patients in group-2020)..

Results

We observed that there was a statistically significant decrease in the cesarean section rate between 2019 and 2020 (21.0% vs 15.8%; p = 0.001) without the decrease being significant in any study subgroup. There was a lower rate of induced labor(29.3% vs 24.6%; p = 0.01), an increased rate of vaginal delivery (79.0% vs 84.2%; p = 0.001), both eutocic and instrumental deliveries (57.9% vs 60.3%; 21% vs 23.9%; p = 0.005) and a statistically significant decrease in the rate of cesarean sections due to failure of induction or non-progression of labor(34.7% vs 20.9%;p = 0.008). In inductions using the balloon-Cook we observed a decrease in the rate of cesarean section (45.3% versus 22.2% p = 0.001). We found a decrease in the percentage of admission to the Neonatal ICU (10.5% vs 7.6%; p = 0.016) and global neonatal morbidity(11.4% vs 8.2%; p = 0.013) without observing a difference in maternal outcomes.

Conclusions

The application of the Robson classification can be a useful method to identify groups that require the application of specific measures aimed at standardizing the management of these patients, thus allowing to reduce the rate of cesarean sections.

Introducción

El aumento de la tasa de cesáreas en las últimas décadas, sobre todo en los países desarrollados^1–3, ha sido motivo de preocupación tanto para los profesionales como para las autoridades sanitarias por las posibles consecuencias negativas para la salud maternoinfantil^3,4. Como cualquier cirugía mayor, la cesárea se asocia con riesgos a corto y largo plazo que pueden afectar a la salud del neonato⁵ y de la mujer^6–8, incluso muchos años después de la intervención⁹, además de su influencia en futuros embarazos¹⁰. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) los índices siguen ascendiendo con una tasa global de 21%, y pueden alcanzar 29% en 2030 según las proyecciones basadas en las tendencias actuales¹¹.

Durante muchos años, la OMS sostuvo la idoneidad de una tasa de cesáreas entre 10-15%¹². Sin embargo, en 2014 tras una revisión sistemática, la recomendación es que debe hacerse todo lo posible para realizar una cesárea a toda mujer que lo necesite en lugar de intentar alcanzar una índice determinado⁴, debido a la brecha existente en el de cesárea que oscila entre 6-27,2% en las regiones menos y más desarrolladas, respectivamente³. También establece que estas intervenciones solo son eficaces para reducir la mortalidad materno-fetal cuando hay un motivo médico, lo que disminuye la misma medida que aumenta la tasa de cesáreas hasta llegar a 10%. No obstante, índices superiores, entre 10-30%, no están asociados con una reducción de los de mortalidad materna y neonatal⁴.

A pesar de ello la tasa de cesáreas ha aumentado gradualmente en todos los países a niveles sin precedentes, con lo que se abre un importante debate acerca del índice óptimo de dicha intervención, la medicalización de los nacimientos, el abuso de los recursos económicos e incluso el derecho de la paciente de solicitar una cesárea electiva¹³. Hoy en día aún son controvertidos los motivos reales de este aumento. La literatura existente establece que las causas más comunes para la tasa de estas se basan en los factores sociales, demográficos, culturales y económicos¹⁴. Sin embargo, se cree que en gran parte podría deberse a la cesárea sin indicación o con dudosa prescripción clínica^3,15. Además, la diferencia de la población obstétrica atendida en los diferentes centros hospitalarios, así como la disponibilidad de recursos y los protocolos de manejo clínico utilizados localmente, han dificultado establecer la tasa de cesáreas ideal^14,16. Es decir, la ausencia de una metodología estandarizada internacionalmente supone un importante problema a la hora de comparar resultados. Por ello, lo ideal sería la existencia de un sistema de clasificación para el seguimiento y comparación de los índices de cesáreas¹⁶.

Ya en 2001, Robson¹⁷ propuso un sistema de clasificación robusto en el que los grupos son mutuamente excluyentes y totalmente incluyentes de forma que cada paciente puede ser únicamente clasificada en uno y cada una tiene el suyo al cual ser incluida. Se basa en parámetros obstétricos simples: número de fetos, presentación fetal, edad gestacional, paridad, cesárea anterior e inicio de trabajo de parto. Esto permite superar el problema que aparece frecuentemente cuando se clasifican las cesáreas de acuerdo con la indicación de estas¹⁷.

Este sistema de clasificación de 10 grupos (SCDG) se ha establecido como la herramienta más apropiada para monitorizar, auditar y comparar las tasas de cesáreas por la OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)^4,18 en 2014 y 2016, respectivamente. Desde entonces, ha sido utilizada por numerosas instituciones para auditar el índice de dichas intervenciones con el fin de objetivar los grupos subsidiarios de establecer medidas que permitan reducir la tasa^19–22. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado que la implementación de estas medidas tras la auditoría con la clasificación de Robson sea eficaz para la disminución de la tasa de cesáreas.

Por ello el objetivo del presente estudio fue analizar si tras la auditoría de nuestro centro, Hospital Universitario de Valme, con la clasificación Robson, la implementación de medidas de mejora en el manejo prenatal e intraparto de las pacientes, podrían suponer un descenso de la tasa de cesáreas sin incrementar las propias de morbimortalidad neonatal y materna.

Material y método

Se implementó un estudio cuasi experimental antes-después, entre enero de 2019 y junio de 2020, incluyendo un total de 2.181 pacientes que tuvieron un parto en la Unidad de Obstetricia de nuestro centro, Hospital Universitario de Valme, de tercer nivel. Las mujeres fueron reclutadas de forma consecutiva tras el parto, antes de ser dadas de alta, siendo invitadas a participar si cumplían los criterios de inclusión. Se obtuvo el consentimiento informado de todas las que aceptaron participar en el estudio, el cual recibió la aprobación del Comité de Bioética de la Junta de Andalucía (PI-232013) llevándose a cabo siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki.

Participantes

Los criterios de inclusión fueron todas las pacientes que tuvieron un parto en nuestra unidad en el primer semestre, es decir, entre el primero de enero y el 30 de junio, de los años 2019 y 2020. Las usuarias fueron reclutadas y divididas en dos grupos: en el de 2019 aquellas con un parto en el primer semestre de 2019; y en el del 2020, quienes tuvieron parto en el primer semestre de ese año.

Medidas implementadas

Tras la auditoría de la tasa global de cesáreas en el primer semestre de 2019, así como la tasa individual de los grupos según el SCDG, se detectaron los que admitían un margen de mejora y se elaboraron una serie de medidas destinadas a disminuir la tasa de cesárea tanto de los específicos, como de forma global:

• a)

  Revisión y actualización de protocolos. Como parte de la actividad formativa, se realizaron sesiones semanales incluyendo la revisión rigurosa de los protocolos y la evidencia existente, así como las recomendaciones de las sociedades científicas.

• b)

  Personal habitual en las unidades de Fisiopatología Fetal y Paritorio. Con el objetivo de coordinar y homogeneizar el manejo de las pacientes, se destinó un número reducido de profesionales de forma fija en la consulta de Fisiopatología Fetal, así como en Paritorio en turno de la mañana.

• c)

  Manejo en la consulta de Fisiopatología Fetal. Se consensuó y homogeneizó el manejo de las pacientes en la consulta de control de final del embarazo. Las gestantes de bajo riesgo eran citadas a las 40 semanas para realización de monitorización basal del bienestar fetal mediante registro cardiotocográfico (RCTG) o test no estresante (TNS) y evaluación ecográfica. Se les hacía exploración cervical, para evaluar las condiciones cervicales y se ofrecía la realización de la maniobra de Hamilton para favorecer el inicio espontáneo del parto. En caso de condiciones cervicales muy desfavorables se le ofrecía a la paciente acudir de nuevo a los tres a cuatro días para realizar nueva maniobra de Hamilton. En caso de las gestaciones con algún factor de riesgo, son citadas con anterioridad a la semana 40, en función de la patología concreta que determine el manejo obstétrico, y se aplica el mismo tipo de práctica siempre que fuese posible.

• d)

  Indicaciones de inducción del parto. Se restringió la indicación programada de inducciones solamente a la consulta de Fisiopatología Fetal, con atención a criterios estrictos según las indicaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)²³, favoreciendo el inicio espontáneo del parto siempre que fuese posible.

• e)

  Manejo de pacientes con cesárea anterior. Todos los profesionales de nuestra unidad aceptan asistir a la prueba de parto vaginal después de una cesárea (PPVDC), tanto de inicio espontáneo como inducido. Así, a todas las pacientes se les ofrecía la PPVDC, en ausencia de contraindicaciones absolutas²⁴, explicándoles los beneficios y riesgos de la misma, así como los motivos y modos de inducción si fuese necesario. Debido a este manejo, todas las mujeres de nuestro centro aceptan de forma unánime la PPVDC, así como la inducción, llegado el momento.

• f)

  Introducción del Balón de Cook como método de maduración cervical. Se decidió introducir el balón intracervical de Cook (Cook®, Cook Medical, Bloomington, IN, EE. UU.), como método de maduración cervical de forma protocolizada en cuatro situaciones: cesárea anterior, retraso de crecimiento intrauterino (CIR) o bajo peso para la edad gestacional (BPEG)²⁵, obesidad materna con índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m^226–28, y en caso de contraindicaciones para el uso de prostaglandinas. La indicación del método de maduración se realizaba desde la consulta de Fisiopatología Fetal en el momento de la programación de inducción si el estudio de Bishop era desfavorable (≤ 6). Estas pacientes ingresaban el día programado por la tarde a las 19:00 h. Tras un RCTG, comprobación ecográfica de la estática fetal y exploración cervical para confirmar la puntuación en el estudio de Bishop ≤ 6, se procedía a la inserción del dispositivo en el mismo acto. Una vez inserto, se comprobaba ecográficamente la visualización del globo intrauterino, así como la no modificación de la presentación fetal. Tras un nuevo RCTG de unos 30 min la mujer era acompañada a su habitación en el área de hospitalización obstétrica, donde pasaría la noche hasta la retirada del Balón tras 12 h por parte del personal médico. Después se le informaba a la usuaria que debería favorecer las posiciones verticales para ayudar al descenso de la presentación fetal durante una hora aproximadamente y, más tarde, pasaría a Paritorio donde, al comprobar ecográfica de presentación fetal, se iniciaría el protocolo de inducción intravenosa con oxitocina y amniorrexis.

• g)

  Manejo activo de las inducciones: maduración farmacológica. En nuestro centro se opta de forma casi unánime por la utilización de dinoprostona en forma de dispositivo de liberación retardada (Propess®, Ferring Pharmaceutical, Saint-Prex, Switzerland), por la facilidad de uso para su retirada en casos de efectos secundarios o complicaciones derivadas de la hiperestimulación uterina. Estas pacientes ingresaban de forma programada por la mañana a las 8:00 h y se realizaba el mismo protocolo de acogida mencionado anteriormente. Tras confirmar el estudio de Bishop ≤ 6, se colocaba el dispositivo vaginal y pasaban a la sala de dilatación en Paritorio, donde se realizaba monitorización cardiotocográfica de forma intermitente. Si después de dos horas no se había producido ninguna contracción (registrada o referida por la paciente), o si a las 4 h se observaba una hipodinamia franca con contracciones escasas no percibidas ni dolorosas, se procedía a una nueva exploración para comprobar la correcta colocación del dispositivo, volviendo a ubicarse en su lugar si se había desplazado. En caso de dinámica adecuada, se continuaba con monitorización intermitente, con exploraciones cada 4 h, realizando amniorrexis artificial en cuanto las condiciones cervicales lo permitieran, sin que se retirara el dispositivo antes de alcanzar un Bishop > 6. Al ser este favorable (> 6) o al completar las 12 h desde la inserción del dispositivo, se retiraba y tras 30 min se continuaba con inducción oxitócica intravenosa junto con amniorrexis, si no había sido realizada previamente. Durante todo el periodo de maduración cervical, la paciente tenía libertad de movimiento y podía solicitar analgesia epidural en cualquier momento que lo deseara.

• h)

  Diagnóstico de fallo de inducción y NPP. Se reforzó el cumplimiento estricto de los tiempos estipulados según las recomendaciones actuales^29,30.

Variables recogidas

Para la recogida de los datos se accedió a la historia clínica digitalizada de las pacientes. En primer lugar, se clasificaron todas según el SCDG, incluyendo su subescala¹⁷. En cuanto al resto de variables, estas fueron las siguientes:

• -

  Características maternas y obstétricas: edad materna, IMC pregestacional, ganancia de peso durante la gestación, raza, paridad, edad gestacional al parto, estática fetal, antecedente de cesárea previa y motivo de la misma.

• -

  Variables relacionadas con el manejo clínico: inicio del parto, puntuación del estudio Bishop preinducción, tiempo total de inducción (desde la primera dosis hasta el inicio del trabajo de parto, en minutos), modo de inducción y motivo de la misma.

• -

  Características del parto: tipo, vaginal después de cesárea anterior, duración de la segunda fase, motivo de cesárea e instrumentación, y cambio de esta última.

• -

  Resultados neonatales: peso del recién nacido (RN), puntuación Apgar al minuto y a los 5 min, pH de cordón umbilical, distocia de hombros, intubación del RN, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), morbilidad asociada y muerte neonatal.

• -

  Resultados maternos: rotura uterina, hemorragia posparto, transfusión de hemoderivados, endometritis puerperal, sepsis puerperal, reintervención, lesiones quirúrgicas, infección de herida quirúrgica, desgarro perineal de alto grado, morbilidad asociada y muerte materna.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 22 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Las variables cuantitativas fueron descritas mediante media y desviación estándar (DE), mientras que se utilizaron porcentajes para las cualitativas. Se empleó la prueba de Shapiro-Wilk para analizar la normalidad de los datos. Las comparaciones entre variables cuantitativas normalmente distribuidas se realizaron con la t de Student para muestras independientes, mientras que para las numéricas no paramétricas se usó la U de Mann-Whitney. En el caso de las cualitativas el análisis fue con tablas de contingencias y la prueba X² o a través de los métodos no asintóticos de Monte Carlo y pruebas exactas. Los análisis se llevaron a cabo con un error alfa de 5% y una potencia estadística de 80%.

Resultados

Todas las pacientes que ingresaron en nuestra unidad de partos durante el periodo de estudio fueron invitadas a participar en él. En total, la muestra se compuso de 2.181 mujeres, divididas en dos grupos: 1.027 en el de 2019 y 1.154 en el de 2020. Hubo 15 que no desearon participar (siete en el primero [0,3%] y ocho en el segundo [0,3%]). En la tabla 1 se muestra la distribución de cesáreas en los grupos del SCDG. Observamos que se produjo una disminución estadísticamente significativa de la tasa de cesárea en 2020 (21 vs. 15,8%; p = 0,001). En seis grupos esta se redujo, sin alcanzar la significación estadística, y en el resto el índice se mantuvo estable, sin aumentar en ningún grupo (fig. 1).

Tabla 1.

Tasa de cesárea acorde al SCDG

Grupo según el SCDG	Primer semestre de 2019				Primer semestre de 2020				Diferencia tasa de cesáreas	valor p
	Pacientes (n)	Tamaño	Contribución relativa del grupo a la tasa global de cesáreas (%)	Tasa de cesárea	Pacientes (n)	Tamaño	Contribución relativa del grupo a la tasa global de cesáreas (%)	Tasa de cesárea
1	251	24,44%	11,57%	10,0% (25/251)	322	27,90%	12,64%	7,1% (23/322)	-2,82%	0,229
2	145	14,12%	25,46%	37,9% (55/145)	143	12,39%	23,08%	29,4% (42/143)	-8,56%	0,136
2a	140	13,63%	23,15%	35,7% (50/140)	140	12,13%	21,43%	27,9% (39/140)	-7,86%	0,199
2b	5	0,49%	2,31%	100% (5/5)	3	0,26%	1,65%	100% (3/3)	0,00%	---
3	314	30,57%	2,31%	1,6% (5/314)	368	31,89%	3,30%	1,6% (6/368)	0,04%	1
4	80	7,79%	4,17%	11,3% (9/80)	76	6,59%	3,85%	9,2% (7/76)	-2,04%	0,794
4a	78	7,59%	3,24%	9,0% (7/78)	75	6,50%	3,30%	8,0% (6/75)	-0,97%	1
4b	2	0,19%	0,93%	100% (2/2)	1	0,09%	0,55%	100% (1/1)	0,00%	---
5	124	12,07%	28,24%	49,2% (61/124)	126	10,92%	27,47%	39,7% (50/126)	-9,51%	0,161
5.1	113	11,00%	23,15%	44,2% (50/113)	113	9,79%	20,33%	32,7% (37/113)	-11,50%	0,101
5.2	11	1,07%	5,09%	100% (11/11)	13	1,13%	7,14%	100% (13/13)	0,00%	---
6	16	1,56%	7,41%	100% (16/16)	22	1,91%	12,09%	100% (22/22)	0,00%	---
7	11	1,07%	5,09%	100% (11/11)	9	0,78%	4,95%	100% (9/9)	0,00%	---
8	26	2,53%	7,87%	65,4% (17/26)	23	1,99%	6,59%	52,2% (12/23)	-13,21%	0,394
9	2	0,19%	0,93%	100% (2/2)	2	0,17%	1,10%	100% (2/2)	0,00%	---
10	58	5,65%	6,94%	25,9% (15/58)	63	5,46%	4,95%	14,3% (9/63)	-11,58%	0,170
Total	1027	100%	100%	21,0% (216/1027)	1.154	100%	100%	15,8% (182/1154)		0,001

SCDG: sistema de clasificación de 10 grupos.

Grupo 1: mujeres nulíparas con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación y en trabajo de parto espontáneo. Grupo 2: mujeres nulíparas con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación, en las que o bien se ha inducido el parto, o se ha realizado una cesárea programada (antes del trabajo de parto). Grupo 3: mujeres multíparas sin una cicatriz uterina previa, con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación y en trabajo de parto espontáneo. Grupo 4: mujeres multíparas sin una cicatriz uterina previa, con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación, en las que o bien se ha inducido el parto, o bien se ha realizado una cesárea programada (antes del trabajo de parto). Grupo 4a: parto inducido. Grupo 4b: cesárea programada antes del trabajo de parto. Grupo 5: todas las mujeres multíparas con al menos una cicatriz uterina previa, con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación. Grupo 5.1.: solo una cicatriz uterina. Grupo 5.2.: dos o más cicatrices uterinas. Grupo 6: todas las mujeres nulíparas con un embarazo único con presentación de nalgas. Grupo 7: todas las mujeres multíparas con un embarazo único con presentación de nalgas, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas. Grupo 8: todas las mujeres con embarazos múltiples, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas. Grupo 9: todas las mujeres con un embarazo único con una situación transversa u oblicua, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas. Grupo 10: todas las mujeres con un embarazo único con presentación cefálica, de < 37 semanas de gestación, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas.

Figura 1.

Representación gráfica de la tasa de cesáreas correspondiente a cada grupo del SCDG y la global de ambos periodos.

SCDG. Grupo 1: mujeres nulíparas con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación y en trabajo de parto espontáneo. Grupo 2: mujeres nulíparas con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación, en las que o bien se ha inducido el parto, o se ha realizado una cesárea programada (antes del trabajo de parto). Grupo 3: mujeres multíparas sin una cicatriz uterina previa, con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación y en trabajo de parto espontáneo. Grupo 4: mujeres multíparas sin una cicatriz uterina previa, con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación, en las que o bien se ha inducido el parto, o se ha realizado una cesárea programada (antes del trabajo de parto). Grupo 4a: parto inducido. Grupo 4b: cesárea programada antes del trabajo de parto. Grupo 5: todas las mujeres multíparas con al menos una cicatriz uterina previa, con un embarazo único con presentación cefálica, de ≥ 37 semanas de gestación. Grupo 5.1.: solo una cicatriz uterina. Grupo 5.2.: dos o más cicatrices uterinas. Grupo 6: todas las mujeres nulíparas con un embarazo único con presentación de nalgas. Grupo 7: todas las mujeres multíparas con un embarazo único con presentación de nalgas, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas. Grupo 8: todas las mujeres con embarazos múltiples, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas. Grupo 9: todas las mujeres con un embarazo único con una situación transversa u oblicua, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas. Grupo 10: todas las mujeres con un embarazo único con presentación cefálica, de < 37 semanas de gestación, incluidas las que tienen cicatrices uterinas previas.

SCDG: sistema de clasificación de 10 grupos.

Las características maternas y obstétricas de la muestra se presentan en la tabla 2. Las pacientes en el grupo 2020 tenían un IMC más bajo de forma significativa (26,9 ± 5,9 vs. 25,5 ± 5,5; p < 0,0005), con un menor porcentaje de aquellas con IMC ≥ 35 kg/m² (10,3 vs. 7,7%; p = 0,039). No se encontraron otras diferencias estadísticamente significativas en los demás parámetros.

Tabla 2.

Características maternas y obstétricas dividas por grupos de estudio

Características maternas y obstétricas	2019	2020	valor p
Edad (años)	31,7 ± 5,8	31,6 ± 6.0	0,373
IMC pregestacional (kg/m^2)	26,9 ± 5,9	25,5 ± 5,5	< 0,0005
IMC ≥ 35 kg/m^2	102 (10,3%)	87 (7,7%)	0,039
Ganancia de peso (kg)	10,7 ± 5,4	10,8 ± 4,9	0,759
Raza
Blanca	996 (97,2%)	1.122 (97,2%)
Negra	27 (2,6%)	24 (2,1%)	0,161
Asiática	2 (0,2%)	8 (0,7%)
Nulíparas	458 (44,6%)	529 (45,8%)	0,575
Edad gestacional (semanas)	38,8 ± 1,8	38,9 ± 1,7	0,712
Parto pretérmino (˂ 37 semanas)	77 (7,5%)	78 (6,8%)	0,506
Estática fetal
Cefálica	986 (96,0%)	1.114 (96,5%)
Nalgas	38 (3,7%)	37 (3,2%)	0,862
Transversa	3 (0,3%)	3 (0,3%)
Cesárea previa	142 (13,8%)	141 (12,2%)	0,278
Una cesárea	130 (12,7%)	126 (10,9%)	0,441
Dos o más cesáreas	12 (1,2%)	15 (1,3%)
Motivo de la cesárea previa
RPBF	48 (33,8%)	48 (34,0%)
Fallo de inducción	14 (9,9%)	23 (16,3%)
NPP	43 (30,3%)	34 (24,1%)	0,432
Pelviana/transversa	28 (19,7%)	27 (19,1%)
Placenta previa	0 (0%)	1 (0,7%)
Patología materna	8 (5,6%)	5 (3,5%)
Otros	1 (0,7%)	3 (2,1%)

IMC: índice de masa corporal; NPP: no progresión del parto; RPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal.

En la tabla 3 se encuentran los resultados de las variables relacionadas con el manejo clínico del parto. Observamos que en 2020 hubo una menor tasa de parto inducido (29,3 vs. 24,6%; p = 0,01), mayor índice de parto de inicio espontáneo (65 vs. 71,1%; p = 0.01), menor tasa de cesárea electiva (5,6 vs. 4,3%; p = 0,01), un tiempo de inducción mayor (467,7 vs. 800, 5 min; p < 0,0005) y mayor nivel de inducción mediante Balón de Cook (1 vs. 21,8%; p < 0,0005). Al evaluar el inicio de parto dividiendo las inducciones en aquellas indicadas por patología obstétrica de las causadas por una gestación cronológicamente prolongada, vimos que se había producido una disminución en ambas categorías (8,1 vs. 7,2%; 22,9 vs. 18,5%; p = 0,024). Con respecto a los resultados relacionados con las características del parto, hallamos un aumento de la tasa de parto vaginal en el grupo de 2020 (79 vs. 84,2%; p = 0,001), tanto de partos eutócicos como instrumentales (57,9 vs. 60,3%; 21 vs. 23,9%; p = 0,005). El índice de parto vaginal tras cesárea anterior aumentó de 51,5 en 2019 a 65,1% en 2020 de forma estadísticamente significativa (p = 0,032). Aunque disminuyó el número total de intervenciones, la proporción entre las electivas y las de intraparto se mantuvo estable en ambos grupos (26,69 vs. 27,5%; 73,1 vs. 72,5%; p = 0,910). Entre las de intraparto, se produjo una reducción estadísticamente significativa de la tasa de cesáreas por fallo de inducción o NPP (34,7 vs. 20,9%; p = 0.008).

Tabla 3.

Características relacionadas con el manejo clínico y resultados del parto según grupos de estudio

Manejo clínico del parto	2019	2020	valor p
Inicio del parto
Espontáneo	669 (65,1%)	820 (71,1%)	0,01
Inducido	301 (29,3%)	284 (24,6%)
Cesárea electiva	57 (5,6%)	50 (4,3%)
Bishop preinducción	2,9 ± 1,9	2,8 ± 1,7	0,474
Tiempo de inducción (minutos)	467,7 ± 230,8	800,5 ± 438,9	< 0,0005
Modo de inducción
Dinoprostona	230 (76,4%)	172 (60,1%)
Misofar	2 (0,7%)	0 (0%)	< 0,0005
Balón de cook	3 (1,0%)	62 (21,8%)
Oxitocina	66 (21,9%)	50 (17,6%)
Motivo de inducción
GVP	79 (26,2%)	80 (28,2%)
BPEG/CIR	40 (13,3%)	57 (20,1%)
EHE/Preeclampsia	42 (14,0%)	29 (10,2%)
Diabetes gestacional/pregestacional	18 (6,0%)	25 (8,8%)
RPM	61 (20,3%)	43 (15,1%)
Oligoamnios	15 (5,0%)	12 (4,2%)	0,285
RPMp	2 (0,7%)	3 (1,1%)
Muerte fetal anteparto	1 (0,3%)	2 (0,7%)
Gemelar	6 (2%)	7 (2,5%)
Polihidramnios	10 (3,3%)	7 (2,5%)
Otros	27 (9,0%)	19 (6,7%)
Inicio del parto (agrupado)
Inducción por GVP	79 (8,1%)	80 (7,2%)
Inducción por patología obstétrica	222 (22,9%)	204 (18,5%)	0,024
Espontáneo	669 (69%)	829 (74,3%)
Características del parto
Tipo de parto
Vaginal	811 (79,0%)	972 (84,2%)	0,001
Cesárea	216 (21,0%)	182 (15,8%)
Tipo de parto
Eutócico	595 (57,9%)	696 (60,3%)
Instrumentado (ventosa, fórceps, espátulas)	216 (21,0%)	276 (23,9%)	0,005
Cesárea	216 (21,0%)	182 (15,8%)
Cesárea intraparto	158 (73,1%)	132 (72,5%)	0,910
Parto vaginal tras cesárea anterior	67 (51,5%)	82 (65,1%)	0,032
Duración segunda fase del parto (min)	91,1 ± 61,1	94,4 ± 61,8	0,347
Motivo de la cesárea
RPBF	67 (31,0%)	63 (34,6%)
Fallo inducción	32 (14,8%)	18 (9,9%)
NPP	43 (19,9%)	20 (11,0%)
Pelviana/transversa	41 (19,0%)	43 (23,6%)	0,151
Placenta previa	2 (0 9%)	3 (1,6%)
Patología materna	10 (4,6%)	8 (4,4%)
Sospecha rotura uterina	1 (0,5%)	0 (0%)
Iterativa	13 (6,0%)	16 (8,8%)
Macrosoma	2 (0,9%)	3 (1,6%)
Periodo intergenésico corto	0 (0%)	3 (1,6%)
Otros	5 (2,3%)	5 (2,7%)
Motivo de la cesárea (agrupado)
RPBF	67 (31,0%)	63 (34,6%)
Fallo inducción/NPP	75 (34,7%)	38 (20,9%)	0,008
Electiva	74 (34,3%)	81 (44,5%)
Motivo de instrumentación
RPBF	69 (33,2%)	89 (32,7%)
Expulsivo prolongado	136 (65,4%)	178 (65,4%)	1
Patología materna	3 (1,4%)	5 (1,8%)
Cambio instrumentación	9 (4,3%)	6 (2,2%)	0,198

BPEG: bajo peso para la edad gestacional; CIR: crecimiento intrauterino restringido; EHE: estado hipertensivo del embarazo; GVP: gestación en vías de prolongación; RPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal; RPM: rotura prematura de membranas; RPMp: rotura prematura de membranas pretérmino; NPP: no progresión del parto.

Los resultados neonatales y maternos se muestran en la tabla 4. En 2020 encontramos una disminución del porcentaje de ingreso en UCIN (10,5 vs. 7.6%; p = 0,016) y de morbilidad global (11,4 vs. 8,2%; p = 0,013). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el resto de las variables.

Tabla 4.

Resultados maternos y neonatales según grupos de estudio

Resultados maternosVariables	2019	2020	valor p
Rotura uterina	2 (0,2%)	0 (0%)	0,222
Hemorragia puerperal	46 (4,5%)	60 (5,2%)	0,485
Transfusión de hemoderivados	9 (0,9%)	5 (0,4%)	0,283
Endometritis	9 (0,9%)	4 (0,3%)	0,162
Sepsis	1 (0,1%)	1 (0,1%)	1
Reintervención	6 (2,8%)	1 (0,5%)	0,131
Lesión quirúrgica	2 (0,9%)	5 (2,7%)	0,254
Infección de herida quirúrgica	9 (0,9%)	7 (0,6%)	0,617
Desgarro perineal de alto grado	35 (4,3%)	39 (4%)	0,719
Grado IIIA	20 (57,1%)	28 (71,8%)
Grado IIIB	12 (34,3%)	7 (17,9%)	0,233
Grado IIIC	2 (5,7%)	4 (10,3%)
Grado IV	1 (2,9%)	0 (0%)
Morbilidad asociada	106 (10,3%)	106 (9,2%)	0,371
Muerte materna	0 (0%)	0 (0%)	-

Resultados neonatales variables
Peso RN (g)	3.210,1 ± 528,7	3.227,5 ± 506,9	0,324
Apgar 1 min < 7	43 (4,2%)	61 (5,3%)	0,268
Apgar 5 min < 7	8 (0,8%)	6 (0,5%)	0,593
pH arteria umbilical ≤ 7,2	144 (16,4%)	130 (14,1%)	0,169
Distocia de hombros	11 (1,1%)	14 (1,2%)	0,842
Intubación RN	26 (2,5%)	27 (2,3%)	0,783
Ingreso RN	108 (10,5%)	87 (7,6%)	0,016
Morbilidad asociada	117 (11,4%)	95 (8,2%)	0,013
Muerte RN	0 (0%)	0 (0%)	-

RN: recién nacido.

En la tabla 5 se presentan los resultados de las tasas de cesáreas en función de la estratificación por IMC y según los criterios de maduración cervical con balón de Cook. Mientras que en las pacientes con un IMC < 35 kg/m² se produjo una disminución significativa de la tasa de cesáreas en 2020 (19,5 vs. 14,5%; p = 0,004), en aquellas con un IMC ≥ 35 kg/m², se redujo de 34,7 a 28,2%, aunque de forma no estadísticamente significativa. En relación con las inducciones mediante balón de Cook observamos una baja de la tasa de cesárea, pasando de 45,3 en 2019 a 22,2% en 2020 de forma estadísticamente significativa (p = 0,001) de forma global, y específicamente en grupo con IMC ≥ 35 kg/m² (58,8 vs. 18,2%; p = 0,00). Las otras categorías mostraron reducción del índice, pero sin alcanzar la significación estadística.

Tabla 5.

Análisis de la tasa de cesárea en función del IMC y según los criterios de maduración cervical con balón de Cook

Subgrupo según IMC	2019	2020	valor p
IMC < 35 kg/m^2	176 (19,7%)	151 (14,6%)	0,004
IMC ≥ 35 kg/m^2	35 (34,3%)	25 (28,7%)	0,412
Criterios de maduración con Balón de Cook
Todos los criterios	48 (45,3%)	24 (22,2%)	0,001
CIR/BPEG	13 (32,5%)	8 (16%)	0,066
Cesárea anterior	23 (51,1%)	14 (42,4%)	0,448
IMC ≥ 35 kg/m^2	20 (58,8%)	6 (18,2%)	0,001

BPEG: bajo peso para la edad gestacional; CIR: crecimiento intrauterino restringido; IMC: índice de masa corporal.

Discusión

El principal hallazgo encontrado en nuestro estudio es la franca disminución de la tasa de cesáreas de forma global, tras la implementación de mejoras en el manejo clínico inducidas por la aplicación de la clasificación de Robson, sin que ello suponga un aumento del riesgo de morbimortalidad neonatal o materna.

El índice global de cesárea descendió de 21 a 15,8% de forma global, con un aumento de la tasa de parto vaginal de 79 a 84,2% (p = 0,001). Observamos que este incremento de los partos vaginales no fue exclusivamente a costa del propio de los instrumentales, sino que este se distribuyó en la misma proporción en forma de partos eutócicos (57,9 vs. 60,3%) e instrumentales por igual (21 vs. 23,9%; p = 0,005).

Uno de los aspectos novedosos de este trabajo es el uso del SCDG. Al analizar los grupos según el SCDG y su subescala, se observó una disminución generalizada de la tasa de cesáreas en la mayoría de los grupos en 2020, aunque de forma no estadísticamente significativa, lo que podría deberse al reducido tamaño muestral de cada grupo de forma independiente. La disminución más acusada fue en aquellos grupos con una tasa inicial más alta. Si bien esta no fue de forma estadísticamente significativa, es clínicamente relevante, yendo en consonancia con el resto de los hallazgos observados. En siete de los 16 grupos la tasa se mantuvo igual en los dos periodos, permaneciendo en 100% en seis de ellos que por definición presentan un índice de 100%, mientras que se conservó en 1,6% en ambos periodos para el de mujeres multíparas sin cicatriz uterina previa (grupo 3).

Observamos un aumento del tamaño de los grupos 1 y 3 compuestos por gestantes nulíparas y multíparas con inicio de parto espontáneo, pasando de 24,44 y 14,12% a 27,9 y 12,39%, respectivamente, mientras que los grupos 2 y 4 con gestantes de inicio de parto inducido o cesárea programada disminuyeron de tamaño, pasando de 25,46% y 4,17% a 23,08 y 3,85%, respectivamente. Entre las medidas aplicadas en 2020 se incluían aquellas destinadas a reducir el número de inducciones electivas y de forma secundaria las cesáreas asociadas a estas, lo que puede explicar este cambio en la distribución de los grupos del SCDG, que también se vio reflejado en un incremento de los partos de inicio espontáneos (65 vs. 71,1%; p = 0,01) y una disminución de la tasa de partos inducidos, pasando de 29,3 en 2019 a 24,6% en 2020, con una baja del porcentaje de inducciones por gestación cronológicamente prolongada de 8,1 a 7,2% de forma estadísticamente significativa (p = 0,024). Creemos que esta reducción podría estar relacionada con una de las medidas implementadas, como fue la estandarización de la atención a la gestante de bajo riesgo en la consulta de Fisiopatología Fetal a partir de la semana 40, ofreciendo la realización de maniobra de Hamilton, así como la opción de repetirla si las condiciones cervicales no resultaban favorables, con el objetivo de favorecer un inicio espontáneo del parto. Asimismo, observamos una baja del porcentaje de inducciones por patología obstétrica (22,9 vs. 18,5%; p = 0,024), que podría estar relacionado con la restricción y estandarización de las inducciones electivas desde la consulta de Fisiopatología Fetal llevadas a cabo por el mismo staff.

Del mismo modo, uno de los aspectos que consideramos más importantes es la implementación de un staff fijo de mañana en Paritorio para favorecer la estandarización de la atención a la paciente. En el caso de las inducciones, se hizo hincapié en el manejo activo de las mismas, así como en la restricción de los límites mínimos de tiempo antes de la indicación de una cesárea por fallo de inducción o falta de progresión del parto. Esto se ve reflejado, por ejemplo, en el aumento significativo del tiempo medio de inducción hasta el inicio del trabajo activo, casi duplicando su valor de 467,7 min en 2019 a 800,5 min en 2020 (p < 0,0005). Además, se estandarizó la aplicación de medidas destinadas a optimizar las condiciones susceptibles de mejorar en casos de parto estacionados, tanto de inicio inducido como de espontáneo. Así, a parte de la reducción del número total de cesáreas, logramos una franca disminución de aquellas indicadas por fallo de inducción o NPP, pasando de 34,7 a 20,9% de forma estadísticamente significativa (p = 0,008).

Es importante mencionar también la implementación del método de inducción mecánica mediante Balón de Cook, el cual en 2019 se utilizó de forma esporádica (1%), pasando a formar una quinta parte del total de inducciones en 2020 (21,8%; p < 0,0005) al aplicarlo de forma electiva en las pacientes con los criterios establecidos: cesárea anterior, CIR o BPEG, IMC ≥ 35 kg/m², o contraindicación de prostaglandinas. Es importante destacar este aspecto, ya que uno de los grupos de la escala SCDG que más disminuyó la tasa de cesáreas fue el 5,1 de aquellas mujeres con una cesárea previa, que pasó de 44,2 a 32,7% y en términos generales observamos un aumento del parto vaginal tras cesárea anterior de casi 15%, pasando de 51,5 a 65,1% (p = 0,0032). Si bien estas cifras incluyen tanto partos de inicio espontáneo como inducido, podríamos pensar que la introducción del Balón de Cook como método de inducción de elección en pacientes con cesárea anterior, junto con el resto de las medidas intraparto aplicadas, ha podido contribuido en este incremento del índice de parto vaginal en este grupo de usuarias.

Al analizar específicamente el subgrupo de pacientes con criterio de aplicación de Balón de Cook, identificamos una disminución de la tasa de cesáreas en 2020 de más del doble, pasando de manera global de 45,3 a 22,2% de forma estadísticamente significativa. Si bien en los subgrupos de CIR/BPEG o cesárea anterior se produjo una reducción notable, aunque no de forma estadísticamente significativa, no fue así en el caso de las pacientes con un IMC ≥ 35 kg/m² donde se produjo una llamativa baja de más de 30% pasando de 58,8 de cesáreas en 2019 a 18,2% en 2020, de forma estadísticamente significativa. De manera clásica, el manejo de la inducción en pacientes con un IMC ha supuesto un reto clínico por su mayor riesgo de fracaso⁴⁰. Un reciente metaanálisis encontró que el riesgo de cesárea tras inducción del parto era mayor en pacientes con obesidad que en aquellas con un peso normal (odds ratio [OR] 1,82; intervalo de confianza [IC] a 95%, 1,55-2,12; p < 0,001), aumentando de manera gradual con un mayor IMC²⁶. Sin embargo, este incremento del riesgo no se producía en aquellas mujeres en las que se les aplicó un catéter transcervical (OR 1,14; IC 95%, 0,59-2,19), siendo más exitoso en conseguir la maduración cervical, alcanzar la fase de parto activo y finalizar la inducción en un parto vaginal²⁶. En la misma línea, Beckwith et al.²⁷ llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivas en el que compararon los métodos de inducción en pacientes con y sin obesidad, con aplicación de un IMC de 30 kg/m² como límite. Los resultados mostraron una mayor tasa de cesárea y un aumento del riesgo de fallo de inducción en usuarias obesas con el uso de misoprostol (razón de probabilidad ajustada [ORa] 1,56, IC 95%, 1,18-2,05), mientras que con la combinación de Sonda de Foley y oxitocina las tasas fueron similares, sin aumento del riesgo (ORa 1,2, IC 95% 0,74-1,96). Estos hallazgos son similares a los de nuestro estudio y, si bien el diseño del mismo no nos permite afirmar que esta reducción en la tasa de cesárea se deba directamente al uso del Balón de Cook como método de maduración cervical, la plausibilidad de esta asociación refuerza la aplicación de este método en las indicaciones previamente descritas, especialmente en el caso de mujeres con un IMC elevado.

Por último, es importante destacar que todas estas medidas y la disminución de las cesáreas de forma global no conllevaron consigo un aumento de riesgos de morbimortalidad para la madre o el RN. Al contrario, observamos una menor tasa de morbilidad de forma global (11,4 vs. 8,2%; p = 0,013) y una disminución significativa del porcentaje de ingresos en UCIN (10,5 vs. 7,6%; p = 0,016). Esto es lógico, sabiendo el riesgo de distrés respiratorio que se asocia con el parto mediante intervención. Por tanto, no se debe infravalorar el riesgo de distrés asociado con la cesárea y secundariamente el de ingreso en UCIN, especialmente con el de complicaciones y el impacto que este conlleva para la madre y la familia.

Entre las fortalezas de nuestro estudio destacamos su originalidad al aplicar el SCDG para establecer medidas destinadas a la disminución de la tasa de cesáreas, consiguiendo una franca reducción significativa de manera global, así como en la mayoría de los grupos en 2020, aunque de forma no estadísticamente significativa, lo que podría deberse al pequeño tamaño muestral de cada grupo de forma independiente. Entre sus limitaciones, se encuentra su diseño no aleatorizado, debido a las cuestiones éticas, que no permite establecer relación causal directa entre las medidas aplicadas de forma individual. No obstante, las observaciones realizadas nos orientan a pensar que las medidas implementadas contribuyeron de forma conjunta a la disminución de la tasa global de cesáreas.

En conclusión, la aplicación del SCDG para auditar la tasa de cesáreas es un método útil para identificar grupos que requieran la aplicación de medidas específicas destinadas a estandarizar el manejo de dichas pacientes, permitiendo así reducir el índice de estas. Asimismo, la introducción protocolizada de la maduración cervical mecánica con Balón de Cook en mujeres con un IMC por encima de 35 kg/m², así como en aquellas con antecedente de cesárea anterior o diagnóstico de CIR o BPEG, podría ayudar a la reducción de la tasa de cesáreas en este grupo de pacientes de forma significativa.

Responsabilidades éticas

En el trabajo se han seguidos los protocolos de manejo clínico del Hospital Universitario de Valme de Sevilla y se cuenta con el consentimiento de los pacientes para su publicación.

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.