La pérdida gestacional precoz acontece en el 10-20% de todas las gestaciones clínicas, siendo el 85% previos a la semana 12 de amenorrea. El aborto involuntario conlleva una carga muy significativa en los recursos destinados a sanidad, alcanzado un coste económico nacional en Reino Unido de 471 millones de libras esterlinas por año (533,06 millones de euros), cifra extrapolable a otros países industrializados. Según una revisión sistemática reciente no hay ensayos bien diseñados en gestaciones del primer trimestre que arrojen una evidencia consolidada sobre cuál es el mejor método de tratamiento de aborto del primer trimestre y existen diferentes estudios que han tratado de evidenciar reducción de costes con resultados contradictorios.
Material y métodosSe realiza un estudio de diseño observacional, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron 892 pacientes diagnosticadas de aborto espontáneo durante el primer trimestre de gestación, en el periodo comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2016.
En nuestro estudio hemos querido evaluar la efectividad del misoprostol vaginal como tratamiento médico para el aborto espontáneo en el primer trimestre, en comparación con el legrado obstétrico/evacuador y, cuantificar la diferencia en los costos de ambos procedimientos a través de un estudio de minimización de costes.
ResultadosDe las 892 pacientes reclutadas, se realizó tratamiento médico con misoprostol en 517 (57,95%) y tratamiento quirúrgico mediante legrado evacuador en 375 (42,05%).
La efectividad del tratamiento médico fue del 82% (426/517). Con respecto al tratamiento quirúrgico la efectividad resultó del 100%. La tasa de éxito del tratamiento médico fue superior en el subgrupo de pacientes con aborto incompleto (92,9%), en comparación con los grupos de gestación anembrionada (85,7%) y aborto diferido (78,2%).
ConclusionesEl tratamiento médico del aborto es un manejo seguro y aceptado por las pacientes. La selección adecuada de las pacientes candidatas conlleva un aumento en la tasa de éxito y la disminución de costes. En nuestro estudio se determinó un importante ahorro total de 576.847,92 € (37,14%) respecto al tratamiento quirúrgico. Dado que la efectividad es comparable y la satisfacción de las pacientes alta, aunque mejorable, consideramos, que con la adecuada información y homogeneización del tratamiento aplicado, aumentará.
Early pregnancy loss occurs in 10-20% of all clinical pregnancies, 85% being prior to week 12 of amenorrhea. Miscarriage entails a very significant burden on healthcare resources, reaching a national economic cost in the United Kingdom of £471 million per year (€533.06 million), a figure that can be extrapolated to other industrialized countries. According to a recent systematic review, there are no well-designed trials in first-trimester pregnancies that provide consolidated evidence on what is the best first-trimester abortion treatment method, and there are different studies that have tried to demonstrate cost reduction with contradictory results.
Material and methodsAn observational, retrospective and longitudinal design study was carried out. 892 patients diagnosed with spontaneous abortion during the first trimester of pregnancy were reviewed, in the period between January 2013 and December 2016.
In our study, we wanted to evaluate the efficacy of vaginal misoprostol as a medical treatment for spontaneous abortion in the first trimester, in comparison with obstetric curettage-evacuator, and to quantify the difference in the costs of both procedures through a cost minimization study. costs.
ResultsOf the 892 recruited patients, medical treatment with misoprostol was performed in 517 (57.95%) and surgical treatment by curettage in 375 (42.05%).
The effectiveness of medical treatment was 82% (426/517). With respect to surgical treatment the effectiveness of 100%. The success rate of medical treatment was higher in the subgroup of patients with incomplete abortion (92.9%), compared to the anembryonic gestation (85.7%) and delayed abortion (78.2%) groups.
ConclusionsThe medical treatment of abortion is a safe management and accepted by the patients. The adequate selection of candidate patients leads to an increase in the success rate and a decrease in costs. In our study, an important total saving of €576,847.92 (37.14%) with respect to surgical treatment will be reduced. Given that the effectiveness is comparable and patient satisfaction is high, although it could be improved, we believe that with adequate information and homogenization of the applied treatment, it is safe.
La pérdida gestacional precoz acontece en el 10-20% de todas las gestaciones clínicas, siendo el 85% previos a la semana 12 de amenorrea1.
Se ha propuesto una etiología multifactorial que contempla edad materna avanzada, problemas de salud maternos y paternos, como alteraciones cromosómicas, trastornos endocrinos, anatómicos y hematológicos, y exposición a fármacos y factores ambientales2,3.
La pérdida gestacional conlleva un impacto emocional significativo, las pacientes se sienten a menudo culpables, aisladas y solas4; por otra parte, el aborto involuntario conlleva una carga muy significativa en los recursos destinados a sanidad, alcanzado un coste económico nacional en Reino Unido de 471 millones de libras esterlinas por año (533,06 millones de euros), cifra extrapolable a otros países industrializados5.
Actualmente, existen varias opciones de tratamiento, categorizados en: expectante, tratamiento médico y legrado. El aborto quirúrgico por aspiración al vacío o dilatación y legrado ha sido el método de elección para la interrupción temprana del embarazo desde la década de 1960. El tratamiento médico se convirtió en un método alternativo para la interrupción del embarazo en el primer trimestre con la disponibilidad de prostaglandinas a principios de la década de 1970 y antiprogesterona en la década de 19806.
En 2005, Zhang et al. publicaron un ensayo clínico aleatorizado que defendía el uso del misoprostol como una alternativa al tratamiento quirúrgico aceptable en términos de efectividad, seguridad y aceptabilidad, alcanzando una tasa de éxito superior al 84%7.
El uso del tratamiento médico del aborto con prostaglandinas parece que puede proporcionar diversas ventajas como disminución del número de intervenciones bajo anestesia general, disminución en la morbilidad iatrogénica producida en el legrado, reducción de ingresos hospitalarios y mejora en los costes sanitarios a priori8,9.
Sin embargo, y según una revisión sistemática reciente no hay ensayos bien diseñados en este rango de edad gestacional que arrojen una evidencia consolidada sobre cuál es el mejor método de tratamiento de aborto del primer trimestre, existen diferentes estudios que han tratado de evidenciar la reducción de costes con resultados contradictorios10–14.
El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad del misoprostol vaginal como tratamiento médico para el aborto espontáneo en el primer trimestre, en comparación con el legrado obstétrico/evacuador y, cuantificar la diferencia en los costos de ambos procedimientos a través de un estudio de minimización de costes aplicando un protocolo estricto para la selección de pacientes. El objetivo secundario fue conocer el grado de aceptabilidad y satisfacción en ambos grupos de tratamiento.
MétodosSe realiza un estudio de diseño observacional, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron las historias clínicas de 892 pacientes diagnosticadas de aborto espontáneo durante el primer trimestre de gestación, en el periodo comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2016.
Los criterios de inclusión fueron: gestación única con Crown-Rump-Length (CRL) inferior a 30mm, por el riesgo de sangrado abundante en domicilio; gestación anembrionada con saco gestacional inferior a 45mm, aborto incompleto con contenido intracavitario superior o igual a 16mm7, ausencia de signos de inestabilidad hemodinámica, valores de hemoglobina superiores a 10g/dl, sin contraindicaciones para el uso de prostaglandinas (glaucoma, asma grave, insuficiencia/estenosis mitral e insuficiencia suprarrenal) y sin antecedentes de alergia al misoprostol. Se excluyeron a las pacientes que no cumplían los criterios anteriormente referidos.
El criterio de éxito del tratamiento médico fue el diagnóstico de aborto completo, establecido por un grosor endometrial menor o igual a 15mm. Se consideró que el tratamiento médico había fallado si, después de la primera dosis de tratamiento, no era posible lograr una evacuación completa y se necesitaba un legrado para completar el proceso1.
Tras el diagnóstico de aborto espontáneo, se realizó un análisis de sangre para determinar el nivel de hemoglobina, coagulación y el grupo sanguíneo y antígeno D. En caso de cumplir los criterios de inclusión, la paciente firmó el consentimiento informado, y se administraron 2 dosis de 600μg de misoprostol vía vaginal separadas de 6h.
En nuestro estudio no se contempló una tercera dosis de tratamiento. Se informó a las pacientes de los síntomas/signos por los que debería consultar en el servicio de urgencias, y se pautó tratamiento analgésico (ibuprofeno 600mg/cada 8h; metamizol 575mg/cada 8h). A los 7 días, se estableció una valoración ecográfica; si el tratamiento fue exitoso, considerado como <15mm de espesor endometrial, la paciente fue dada de alta, pero si había fallado se indicó un legrado evacuador el mismo día de la consulta.
Aquellas pacientes que no cumplían criterios de inclusión para realizar tratamiento médico, se indicó legrado evacuador a las 24h del diagnóstico, y se facilitó 400μg de misoprostol previo al tratamiento quirúrgico bajo sedación anestésica.
Para la evaluación económica, los costos de cada procedimiento fueron extraídos de los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por centros dependientes del Servicio Andaluz de Salud-Boletín Oficial de la Junta de Andalucía núm. 201, página 46; 27 de octubre de 2005 (tabla A). Los costos del tratamiento médico se calcularon mediante la suma de los recursos utilizados. Para llevar a cabo la evaluación económica, se realizó un método de minimización de costos. Se realizó un árbol de decisiones que contiene todas las opciones posibles dentro del estudio y se asignó el costo estimado para cada procedimiento específico. El costo de cada opción se multiplicó por su efectividad calculada en nuestro estudio. Los costos generales de las opciones de tratamiento médico y quirúrgico se estimaron sumando los costos de cada procedimiento de componente multiplicado por su efectividad o porcentaje de éxito (fig. 1).
Para conocer la satisfacción de las pacientes, se realizó una encuesta telefónica a 41 pacientes sometidas a tratamiento médico y 41 pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico, utilizando el cuestionario validado en su versión española «Client satisfaction questionnaire», que consta de 4 ítems, con rango de valoración de 1-4 puntos (tabla B). Añadimos una quinta pregunta para estimar los días transcurridos desde el inicio del tratamiento hasta la incorporación a la vida diaria/habitual. Fueron excluidas las pacientes con más de un aborto previo.
La valoración estadística de los resultados se ha realizado empleando pruebas estadísticas descriptivas e inferenciales. Las variables cuantitativas se han analizado mediante determinación de medias y desviación estándar. Para contrastar las relaciones entre 2 o más variables y la intensidad de relación se ha aplicado la estadística analítica. Para ello, se ha utilizado el contraste de hipótesis mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney. En el caso de relación entre 2 variables cualitativas, se han utilizado tablas de contingencia y el test de Chi-cuadrado. Se ha considerado la existencia de relación estadísticamente significativa cuando la p es menor o igual a 0,05, estableciéndose un intervalo de confianza en el 95% (tabla B).
Cuestionario de satisfacción de los clientes
| Ítems | Puntuación | |||
|---|---|---|---|---|
| Satisfacción con los servicios hospitalarios | 1Malo | 2Indiferente | 3Bueno | 4Excelente |
| Valoración del método terapéutico empleado | 1Malo | 2Indiferente | 3Bueno | 4Excelente |
| Recomendación a terceros | 1Jamás | 2No lo creo | 3 Es posible | 4Definitivamente |
| ¿Elegiría el mismo tratamiento? | 1Jamás | 2No lo creo | 3Es posible | 4Definitivamente |
De las 892 pacientes reclutadas, se realizó tratamiento médico con misoprostol en 517 (57,95%) y tratamiento quirúrgico mediante legrado evacuador en 375 (42,05%). Las características de la población a estudio se describen en las tablas C.1 y C.2.
La eficacia del tratamiento médico fue del 82% (426/517). Con respecto al tratamiento quirúrgico la eficacia resultó del 100%.
El 52,4% de las pacientes presentaban un aborto diferido, el 39,5% gestación anembrionada y el 8,1% resulto ser un aborto incompleto. La tasa de éxito del tratamiento médico fue superior en el subgrupo de pacientes con aborto incompleto (92,9%), en comparación los grupos gestación anembrionada (85,7%) y aborto diferido (78,2%), con una p=0,019.
En nuestro estudio, no se registraron efectos secundarios susceptibles de ingreso hospitalario. En cuanto a complicaciones, cabe destacar un caso de endometritis por Bacteroides fragilis que evolucionó satisfactoriamente con tratamiento médico del aborto y antibioterapia.
No se encontró relación estadísticamente significativa entre la medida ecográfica del CRL, en caso de aborto diferido, y la eficacia del tratamiento médico (p>0,05). De la misma forma, tampoco se halló relación entre el número de partos, cesáreas y abortos previos y la efectividad del tratamiento médico.
El 13,9% de las pacientes en las que se administró el misoprostol, consultaron en el servicio de urgencias antes de la primera semana por metrorragia, dolor o dudas en relación con la administración del tratamiento. En el análisis por subgrupo, de pacientes que consultaron en urgencias antes de la primera semana, se encontró mayor prevalencia en el subgrupo de pacientes con aborto diferido (18,5%) en comparación con las pacientes con aborto incompleto (16,7%) y gestación anembrionada (7,4%), p=0,002.
Se consideró que existió un fallo de tratamiento en el 18% de las pacientes tratadas con misoprostol, observándose persistencia de saco gestacional o aborto incompleto (90,1%), metrorragia (7,7%) y dolor (2,2%), estos 2 últimos solo si necesitaron ingreso hospitalario para su adecuado control.
El costo del tratamiento quirúrgico fue de 1.741€. Cuando el tratamiento médico fue exitoso, el costo estimado fue de 426€; caso contrario cuando no se logró evacuación completa mediante tratamiento con misoprostol y la paciente requirió legrado, el costo promedio estimado fue de 2.052,8€.
Para evaluar el costo general de los dos enfoques terapéuticos, se diseñó un árbol de decisiones con todas las opciones posibles y se calculó la probabilidad de cada evento. El costo general de cada alternativa se determinó ponderando cada costo parcial por la probabilidad estimada para cada evento y luego sumándolos todos. Con este método, el costo final del tratamiento médico se estimó en 625,24€ en comparación con 1.741€ para el tratamiento quirúrgico, lo que representa un ahorro total de 576.847,92€ (37,14%).
Una vez concluido que el tratamiento con misoprostol es una alternativa aceptable al tratamiento quirúrgico en términos de efectividad y costos, se ha evaluado la satisfacción de las pacientes en ambos grupos de tratamiento. En las tablas 1-5, se recogen las variables epidemiológicas de la población entrevistada (tablas 3 y 4) y el resultado del cuestionario de satisfacción planteado a ambos grupos (tabla 5).
Cuestionario de satisfacción (media y desviación típica)
| Ítems | Puntuación | ||
|---|---|---|---|
| Tratamiento médico | Tratamiento quirúrgico | p valor | |
| Satisfacción con los servicios hospitalarios | 2,93±0,997 | 3,26±0,850 | 0,129 |
| Valoración del método terapéutico empleado | 1,97±1,230 | 3,59±0,549 | 0,001 |
| Recomendación a terceros | 2,23±1,187 | 3,51±0,506 | 0,001 |
| ¿Elegiría el mismo tratamiento? | 2,25±1,214 | 3,59±0,498 | 0,001 |
| Incorporación rutina habitual (días) | 6,02±2,65 | 6,98±3,65 | 0,405 |
Entre los 2 grupos de tratamiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de satisfacción en los servicios hospitalarios (test U de Mann-Whitney, p>0,05). No obstante, en lo referente a la satisfacción con el modo terapéutico empleado, recomendación a terceros y la posibilidad de someterse al mismo tratamiento en un escenario similar, encontramos mayor grado de satisfacción en las pacientes tratadas con legrado obstétrico versus a las pacientes tratadas con misoprostol (test U de Mann-Whitney, p<0,001).
En cuanto, a los días que han transcurrido desde la aplicación del tratamiento hasta la incorporación a la actividad diaria/habitual, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos (test U de Mann-Whitney, p>0,05); si bien es cierto que no hubo diferencias en los cuidados domiciliarios recomendados por los profesionales en ambos brazos del tratamiento.
DiscusiónEl tratamiento médico del aborto es un manejo seguro y aceptado por las pacientes, aunque aún no supera en términos de satisfacción al legrado obstétrico en nuestro estudio, existe una revisión sistemática de que confirma no diferencias significativas en términos de efectividad y aceptabilidad entre ambos tratamientos, siempre bajo la información adecuada15; además de eficaz comparado con el tratamiento quirúrgico, como se concluye en diversos estudios en la última década7,8,16.
Además, la implantación del tratamiento médico del aborto ha supuesto un ahorro muy significativo en el sistema público de salud, manteniendo una tasa de efectividad equivalente al tratamiento quirúrgico.
En nuestro estudio perseguimos comparar los costes de ambos tratamientos y la efectividad que resultó ser del 82% para el tratamiento médico. Estos resultados son concordantes con lo publicado en la literatura científica; un ensayo aleatorizado publicado por Zhang et al.7 encontró una tasa de éxito del 84%, Neilson et al.16 en una revisión Cochrane con más de 20 estudios, describe tasas de éxito que oscilan entre el 81-99%.
El éxito del tratamiento se definió por un grosor endometrial <15mm, ya que este es el límite propuesto por la SEGO y está avalado por otros estudios relevantes1,17,18.
Igualmente, la tasa de éxito tras legrado fue comparable con la mayoría de estudios encontrados, donde se sitúa por encima del 98%19.
Resulta evidente que existe una alta variabilidad en cuanto a la tasa de éxito descrita en la literatura; a fecha de hoy, se considera que esta variedad puede ser explicada por las diversas vías de administración, la posología y las diferentes definiciones para considerar exitoso el tratamiento médico16.
Existió mayor satisfacción y aceptabilidad en las pacientes en las que se realizó un tratamiento quirúrgico, no obstante, la incorporación a las actividades de la vida diaria fue similar en ambos grupos de tratamiento.
Reynolds et al. establecen la ausencia de saco gestacional en la ecografía como criterio para definir el éxito del tratamiento20. Otros estudios defienden que el grueso de las pacientes con endometrios menores a 30mm, después del tratamiento con misoprostol, completarán la expulsión espontánea de los restos coriodeciduales7. No obstante, no se han validado los cortes de grosor endometrial para considerar un aborto como completo; para mayor abundamiento, Reeves et al. concluyen que el grosor endometrial no es un predictor útil de la necesidad de realizar un legrado tras el tratamiento médico21. En nuestro estudio, hemos considerado el límite de espesor endometrial para definir un tratamiento exitoso <15mm1,17, somos conscientes de que se trata de un límite muy estricto, por lo que probablemente los resultados sean más favorables que los mostrados.
La tasa de éxito del tratamiento médico fue superior en el subgrupo de pacientes con aborto incompleto (92,9%), en comparación con los grupos gestación anembrionada (85,7%) y aborto diferido (78,2%). Estos resultados coinciden con lo publicado por Zhang et al.7, donde los pacientes con abortos incompletos tienen tasas de éxito superiores a los otros 2 subgrupos.
El método utilizado para estudiar la minimización del costo, basado en el árbol de decisiones, es similar al utilizado por Graziosi et al.14 y Cubo et al.9.
En nuestro estudio se determinó un ahorro total de 576.847,92€ (37,14%). Rausch et al.13 describen una reducción de 202$ por pacientes cuando se realiza un tratamiento médico en comparación con un legrado por aspiración. Xia et al.11 no encontraron diferencias en los costos finales entre el tratamiento con misoprostol-mifepristona y el legrado evacuador, ya que aun siendo más económico el tratamiento médico, encuentra que las complicaciones, en este grupo de pacientes, aumentaron sustancialmente el costo medio final. No obstante, no podemos extrapolar estos resultados a nuestro medio, dadas las notables diferencias en el modelo de financiación del sistema de salud estadounidense y el coste del legrado en China 175¥ (23,01€) referido en el anterior estudio.
En España, solo hemos localizado un estudio expuesto por Cubo et al., que describen un ahorro promedio por paciente superior a 1.500€, concordante con nuestras cifras, a pesar de diferencias resultantes en cada comunidad autónoma9.
Respecto a la satisfacción de nuestras pacientes según los cuestionarios resueltos; el modo terapéutico empleado, la recomendación a terceros y la posibilidad de someterse al mismo tratamiento en un escenario similar; encontramos mayor grado de satisfacción en las pacientes tratadas con legrado obstétrico; lo que difiere de estudios recientes como el Zou et al. donde las pacientes tratadas con tratamiento médico referían menos dolor y mayor grado de recomendación a terceros22.
A priori, resultados contradictorios con la tendencia actual en conseguir un menor intervencionismo en los procedimientos terapéuticos, puede estar en relación con el desconocimiento y el temor que suscita en las pacientes este proceso, en ausencia de vigilancia médica estrecha.
Siendo conscientes de las limitaciones de nuestro estudio como el carácter retrospectivo y el desconocimiento real del número de pacientes que revocaron la administración de misoprostol, consideramos que la selección adecuada, aplicando criterios estrictos de pacientes candidatas a un tratamiento médico, conlleva un aumento en la tasa de éxito y la disminución de costes. Por otra parte, estudios previos como el publicado por Bardos et al.4, informan que existe en la población, un importante desconocimiento sobre la etiología, prevalencia y armas terapéuticas en el aborto espontáneo. Por ello, consideramos que proporcionar una información detallada sobre efectividad, probables efectos adversos y complicaciones, pudiera mejorar el grado de satisfacción en las usuarias. Llegando a contemplar incluso la posibilidad de realización de teleconsulta de seguimiento, como los diversos protocolos establecidos para el control de síntomas de infección por COVID-19, para aquellas pacientes tratadas de ambulatoria en su domicilio con tratamiento médico del aborto del primer trimestre23,24.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesEl autor primer firmante del manuscrito de referencia, en su nombre y en el de todos los autores firmantes, declara que no existe ningún potencial conflicto de intereses.
