Hábitos nutricionales en los pacientes con enfermedad arterial periférica: adherencia a la dieta mediterránea

Resumen

Introducción

La adherencia a la dieta mediterránea (Dietmed) ejerce efectos protectores sobre la enfermedad cardiovascular (ECV). En la enfermedad arterial periférica (EAP) de los miembros inferiores (MMII) existen menos estudios que analicen estos datos.

Objetivo

Determinar la adherencia a la Dietmed y los hábitos dietéticos en pacientes con EAP, según antecedentes de ECV (enfermedad isquémica coronaria y/o cerebral) y según cifras en el índice tobillo-brazo (ITB ≥ o < 0,5).

Metodología

Estudio transversal analítico realizado en un hospital terciario. La recogida de la muestra se realizó consecutivamente. Se incluyeron los antecedentes sociodemográficos, clínicos, ITB y se cumplimentó un cuestionario dietético de adherencia a la Dietmed de 14 ítems. El análisis de las variables categóricas se llevó a cabo mediante la prueba de Chi-Cuadrado de Pearson, se usó la prueba estadística de la t de Student para muestras independientes para variables paramétricas y la prueba U de Mann-Whitney para las no paramétricas.

Resultados

De los 97 pacientes, el 87,6% presentaban una baja adherencia a la Dietmed, sin diferencias en función de la severidad de la EAP. Sin embargo, cuando analizamos los datos en base a si presentaban o no asociados antecedentes de ECV, observamos una alta adherencia a algunos ítems incluidos en Dietmed, concretamente, en el grupo con ECV, el consumo de carne magra (95,5 vs, 64%; p = 0,004). Además, observamos una diferencia significativa en el consumo de frutos secos, presentando una mayor frecuencia de consumo en el grupo sin antecedentes de ECV (32 vs. 9,1%; p = 0,033).

Conclusión

En nuestra población, los pacientes con EAP de los MMII, independientemente del estadio de la enfermedad y de si tenían asociada patología isquémica coronaria o cerebral, presentaban una baja adherencia a la Dietmed. Por lo que, es importante implementar programas de educación nutricional en los pacientes con EAP en los MMII en todos sus estadios, así como en aquellos pacientes que ya han sufrido un evento vascular, para que mantengan la adherencia a hábitos dietéticos saludables a largo plazo.

Abstract

Introduction

Adherence to the Mediterranean diet (Dietmed) exerts protective effects on cardiovascular disease (CVD). In the Lower Extremity Peripheral Arterial Disease (PAD) there are fewer studies that analyze these data.

Objective

To determine adherence to Dietmed and dietary habits in patients with PAD, according to a history of CVD (coronary and/or cerebral ischaemic pathology) and according to the ankle-brachial index (ABI ≥ or <0,5).

Material and methods

Cross-sectional analytical study carried out in a tertiary hospital. The sample was collected consecutively. Sociodemographic and clinical history, ankle-brachial index (ABI) and a 14-point Dietmed adherence dietary questionnaire were included. The analysis of categorical variables was carried out using the Pearson's Chi-Square test, the T-Student's statistic test for independent samples was used for parametric variables and the U. Mann-Whitney test for non-parametric variables.

Results

Of the 97 patients, 87,6% had low adherence to Dietmed, with no differences according to the severity of PAD. However, when we analysed the data according to whether or not they had a history of CVD, we observed a high adherence to some items included in Dietmed, specifically, in the CVD group, the consumption of lean meat (95,5% vs 64%; P=.004). In addition, we observed a significant difference in the consumption in the group without a history of CVD (32% vs 9,1%; P=.033).

Conclusion

In our population, patients with PAD, regardless of the stage of the disease and whether they had associated coronary or cerebral ischaemic pathology, had low adherence to Dietmed. Therefore, it is important to implement nutritional education programmes in patients with PAD in all stages, as well as in those patients who have already suffered a vascular event, so that they maintain adherence to healthy dietary habits in the long term.

Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es la entidad clínica de etiología comúnmente aterosclerótica, que afecta a las arterias no coronarias, más frecuentemente a las arterias de los miembros inferiores (MMII)¹. La forma de manifestación más frecuente de la EAP o isquemia crónica en los MMII suele ser asintomática^2,3, lo cual dificulta su diagnóstico precoz, y como consecuencia, se encuentra infradiagnosticada, poco reconocida e infratratada². Entre el 20 y el 59% de los pacientes con EAP objetivamente comprobada no reportan síntomas en los MMII y la prevalencia de EAP asintomática varía dependiendo si los pacientes se reclutan en un entorno de atención primaria o comunitario (% más bajo) o en un laboratorio vascular (% más alto)⁴. Su diagnóstico se confirma cuando el Índice tobillo-brazo (ITB) es menor a 0,9^3,5,6. Los valores en el ITB comprendidos entre 0,41 y 0,9 se consideran isquemia leve a moderada de los MMII⁵, y las cifras en el ITB por debajo de 0,5 (ITB < 0,5) indican isquemia severa² o mayor progresión de la enfermedad. Los pacientes afectados por una arteriopatía periférica tienen mayor morbimortalidad cardiovascular (CV) y cerebrovascular^2,7, al compararlos con la población sin EAP.

Los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en los pacientes con EAP están menos controlados en comparación con los pacientes con enfermedad cardio o cerebrovascular⁸. El seguimiento de un estilo de vida saludable se considera primordial para paliar la progresión y conseguir mejor control de la enfermedad cardiovascular (ECV). La modificación de los hábitos dietéticos es fundamental en la prevención y progresión de la aterosclerosis. La dieta mediterránea (Dietmed), es uno de los patrones dietéticos más conocidos y estudiados en relación con la salud, se considera el modelo dietético más eficaz, y ha sido probada por numerosas investigaciones, demostrando su beneficio tanto para la prevención primaria como secundaria de la ECV^9–11. Es considerada una estrategia no farmacológica adicional para reducir la incidencia de aterosclerosis y la progresión de las complicaciones vasculares¹². Además, este modelo dietético mejora el manejo de otros FRCV y comorbilidades que afectan a los pacientes con arteriopatías periféricas (mal control glucémico, hipertensión arterial y control de peso) e incorpora muchas de las recomendaciones nutricionales sugeridas para pacientes con EAP¹². La Dietmed enfatiza en la abundancia de alimentos vegetales, en el uso del aceite de oliva como principal fuente de grasa, en un consumo limitado de productos lácteos, en el consumo moderado de pescados, aves y vino, bajas cantidades de carne roja y, por un consumo diario de fruta, verduras y hortalizas frescas⁹. Los principales mecanismos que explican la protección CV de la Dietmed están relacionados con los efectos de nutrientes específicos de la dieta, ya sea disminuyendo la activación endotelial o mejorando la vasodilatación dependiente del endotelio⁸, minimizando, por tanto, las consecuencias dañinas de la inflamación desadaptativa y desregulada de la aterosclerosis, al restaurar el equilibrio entre mediadores proinflamatorios y las respuestas antiinflamatorias¹².

La mayoría de estudios que incluyen un patrón o hábito dietético de tipo mediterráneo contribuyen a la reducción del riesgo de sufrir eventos CV, sin embargo, se centran en la ECV, como es el caso del infarto de miocardio o ictus isquémico^9–11. Comparado con los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular, los FRCV, que contribuyen a desarrollar la EAP, están menos controlados o se manejan peor^8,13. Existe una escasez de investigaciones en las poblaciones con EAP ya establecida, realizadas en un contexto clínico, que muestren la contribución de la Dietmed en la EAP, no encontrando investigaciones que relacionen su cumplimiento dietético con el grado o severidad de la enfermedad aterosclerótica en los MMII, según las cifras en el ITB. Por ello, en este estudio, el objetivo fue determinar la adherencia a la Dietmed y los hábitos dietéticos en pacientes con EAP de los MMII, analizando si existían comportamientos alimentarios distintos en pacientes según: 1) tuvieran antecedentes de ECV o no (cardiopatía isquémica o enfermedad cerebral isquémica) y 2) según sus cifras en el ITB, es decir, dependiendo si el ITB fuera mayor o menor a 0,5 (enfermedad menos y más avanzada, respectivamente). Es decir, se quiso averiguar si los hábitos dietéticos en pacientes que ya habían padecido una ECV previa y, por tanto, habían recibido recomendaciones nutricionales, eran más saludables que aquellos sin antecedentes de ECV. Por otra parte, también averiguamos si los pacientes con EAP más leve o menos avanzada (ITB ≥ 0,5), tenían mejores hábitos dietéticos que aquellos con EAP más avanzada (ITB < 0,5), para valorar alguna posible contribución de los comportamientos dietéticos en el desarrollo de la EAP.

Materiales y métodos

Diseño, ámbito y población de estudio

Se trata de un estudio transversal analítico desarrollado en ámbito hospitalario (hospital terciario). El proyecto de estudio fue remitido previamente al Comité Ético de Investigación con Medicamentos (CEIM) del mismo hospital para su aprobación. Todas las exploraciones y procedimientos fueron realizadas por el investigador principal, evitando así, el error interobservador. El estudio se llevó a cabo sin interferir en el funcionamiento del servicio implicado.

Los pacientes, atendiendo a su historia clínica y a la exploración física, acudieron con cita previa al laboratorio de diagnóstico vascular (LDV) del hospital, para realizarse alguna exploración diagnóstica solicitada por su cirujano vascular por sospecha o para control de su EAP. Los candidatos que cumplieron con los criterios de inclusión, se reclutaron mediante muestreo consecutivo con una duración de 6 meses. Se calculó el tamaño muestral y se reclutaron un total de 97 pacientes.

Tras explicarles el objetivo del estudio, los pacientes que aceptaron voluntariamente participar firmaron el consentimiento informado. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: hombres y mujeres mayores de 60 años, debido al aumento de la prevalencia de esta enfermedad en los mayores de 60 años¹³; atendidos de forma programada, no consultas urgentes, y evaluados en el LDV; el diagnóstico clínico que se recogió fue EAP, arteriopatía periférica o isquemia crónica en los MMII, y los valores en el ITB que se incluyeron en el estudio fueron entre 0,41 y 0,9. Se excluyeron aquellos pacientes con ITB menor a 0,4 (fases severas de la EAP), puesto que, a día de hoy, la contribución que tienen los hábitos dietéticos de manera aislada en pacientes con EAP severa (ITB < 0,4) todavía no está del todo clara, siendo lo ideal una combinación con otros cambios, como el cese tabáquico o con el ejercicio físico¹⁴. Se excluyeron también pacientes con ITB mayor a 0,91, así como, con lesiones tróficas (úlcera vascular o pie diabético) o con alguna amputación en los MMII, sometidos a una revascularización previa de las arterias de las extremidades inferiores mediante cirugía o angioplastia transluminal percutánea, enfermedad renal crónica en tratamiento con o sin hemodiálisis, pacientes con hepatopatías, pancreatitis previas o enfermedades inflamatorias gastrointestinales de cualquier etiología, pacientes gastrectomizados o colostomizados o en tratamiento con medicación inmunosupresora o con deterioro cognitivo, que hayan padecido algún tipo de cáncer previo o que hayan tenido una cirugía mayor reciente (menos de 30 días).

Recogida de datos y fuentes de información

Se realizó una entrevista inicial. Se recogieron en una hoja de cálculo los datos personales y antecedentes médicos, asignando para tal fin, un identificador por orden de cita. Se definieron los antecedentes de ECV como antecedentes de aterosclerosis coronaria y/o cerebral. Se incluyeron los datos relativos a: edad, estado civil (con o sin pareja), nivel educativo (sin estudios, estudio primarios o secundarios) y nivel económico (según régimen de aportación farmacéutica: bajo-medio y medio-alto), FRCV (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia), cardiopatía isquémica e isquemia cerebral, tratamiento hipolipemiante, antidiabéticos orales, insulina, diagnóstico médico principal, exploración física, antropométrica y bioquímica (glucemia (mg/dl), colesterol total (mg/dl), triglicéridos en plasma (mg/dl) y proteína C-reactiva (PCR) (mg/dl)), ITB previos realizados en el Laboratorio Vascular y datos sobre el estilo de vida (tabaquismo en los últimos 6 meses, consumo de alcohol y actividad física).

Se realizó un nuevo ITB en ambas extremidades inferiores para determinar el grado de EAP en el momento actual y confirmar que cumplían con el criterio de isquemia leve-moderada (ITB entre 0,41 y 0,9)⁵. Para su determinación, se siguió el Documento de Consenso propuesto por March-García et al.¹⁵ para el Estudio no invasivo de la isquemia crónica de MMII del Capítulo de Diagnóstico Vascular. Se utilizó un esfigmomanómetro manual aneroide ERKA calibrado, de adultos con precisión de 2 mmHg con manguito presión de 50 cm de largo × 14 cm de ancho. Se sustituyó por un manguito adaptado de mayor diámetro (60 cm de largo × 16 cm ancho) en pacientes con obesidad; un doppler continuo bidireccional portátil Hadeco ES-100, Kawasaki, Japón de 8 mHz y gel de ultrasonidos. El paciente permaneció en decúbito supino 10 min previos a la exploración y se registraron las presiones arteriales sistólicas en ambos brazos (arteria humeral). Seguidamente, se tomaron las presiones arteriales sistólicas en la arteria tibial anterior y tibial posterior de ambos tobillos. Para el cálculo del ITB y para cada extremidad inferior, se dividió la presión sistólica más alta del tobillo entre la más alta del brazo, siendo, en condiciones normales 0,9 o ligeramente mayor a 1. Se recogieron los ITB de ambas extremidades inferiores, registrando la extremidad que presentó cifras menores en el ITB.

Valoración de la adherencia a la dieta mediterránea y hábitos alimentarios

Tras realizar las valoraciones anteriores, se les administró un cuestionario cuantitativo, validado para la población española¹⁶(cuestionario Predimed de Adherencia a la Dieta Mediterránea−MEDAS: Mediterranean Diet Adherence Screener) y utilizado por el grupo de Prevención con dieta mediterránea Predimed^10,17. Consta de 14 ítems y valora la ingesta de determinados alimentos, así como su grado de adherencia a la Dietmed. Para el «score» de puntuación, a cada ítem se le asignó un punto cuando se obtuvo una connotación positiva respecto a la adherencia a la Dietmed. Con la suma de todos los valores obtenidos de las 14 preguntas, se determinó el grado de adherencia a la Dietmed, estableciéndose 2 categorías: puntuación total menor de 9: baja adherencia, y puntuación mayor o igual a 9: alta adherencia.

Tratamiento y análisis estadístico de los datos

Todos los datos relativos a la entrevista personal y a la exploración física, antropométrica y valoración bioquímica, se recogieron en formato electrónico en una hoja de cálculo, excepto la cumplimentación del MEDAS, que se realizó en formato papel y posteriormente se introdujo en la base de datos. Para el análisis de datos, se agruparon los pacientes en 2 grupos de estudio: 1) según presentaran antecedentes de ECV (sin ECV: n = 75 y con ECV: n = 22) y 2) según el grado o severidad de la EAP en los MMII (ITB ≥ 0,5: n = 83 e ITB < 0,5: n = 14).

El análisis estadístico se realizó con el software IBM SPSS® Statistics v.25.0. Se determinó si las variables continuas seguían una distribución normal mediante el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors, rechazándose la hipótesis de normalidad ante una significación estadística bilateral de p < 0,05. Se evaluó la homogeneidad de varianzas con el test de Levene. Para el análisis descriptivo de la muestra se calculó la media, la desviación estándar y/o el intervalo de confianza del 95% para las variables continuas paramétricas, y para las variables no paramétricas, la mediana y el rango intercuartil (RIQ). Las variables categóricas se describieron mediante el cálculo de la frecuencia absoluta (n) y relativa (en %) de cada una de sus categorías. El análisis de las variables categóricas se llevó a cabo mediante la prueba de Chi-Cuadrado de Pearson. Se realizó una comparación de promedios entre grupos mediante la prueba estadística de la t de Student para muestras independientes, para aquellas variables que tuvieron una distribución normal (paramétricas) y homocedasticidad. Para las variables que no cumplían con la distribución normal (no paramétricas), se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney como prueba de hipótesis. Para todas las pruebas anteriormente descritas, se estableció un nivel de significación estadística de p < 0,05.

Resultados

En esta investigación se reclutaron 102 pacientes en total, 5 de ellos se descartaron por no cumplir exhaustivamente todos los criterios de selección y finalmente la muestra (n = 97) resultó ser de 86 varones y 11 mujeres claudicantes con diagnóstico clínico de EAP, arteriopatía periférica o isquemia crónica en los MMII. Los varones representaron el 88,7% total de la muestra.

En cuanto al estudio descriptivo, los datos sociodemográficos, antecedentes médicos y estilos de vida de la muestra se describen en la tabla 1. La media de edad fue de 68,4 años (IC 95%: 67,1-69,7). Todos los participantes fueron de nacionalidad española. Se observó que el 77,3% de toda la muestra estaba libre de ECV (sin cardiopatía isquémica ni ictus aterotrombótico previo). Se registraron mayor número de casos con cardiopatía que ictus isquémico (13,4 vs. 9,3%).

Tabla 1.

Análisis descriptivo de los datos sociodemográficos, antecedentes médicos y estilo de vida del total de la muestra

Características	Total(n = 97)
Datos sociodemográficos
Sexo:
Hombres	86 (88,7)
Mujeres	11 (11,3)
Estado civil:
Sin pareja	26 (26,8)
Con pareja	71 (73,2)
Nivel educativo:
Sin estudios	22 (22,7)
Estudios primarios	45 (46,4)
Estudios secundarios	30 (30,9)
Nivel económico:
Bajo-medio	60 (61,9)
Medio-alto	37 (38,1)
Antecedentes médicos
Hipertensión arterial:
No	34 (35,1)
Sí	63 (64,9)
Diabetes mellitus:
No	55 (56,7)
Sí	42 (43,3)
Dislipemia:
No	35 (36,1)
Hipercolesterolemia	39 (40,2)
Hipertrigliceridemia	23 (23,7)
ECV:
No	75 (77,3)
Cardiopatía isquémica	13 (13,4)
Ictus isquémico por aterosclerosis	9 (9,3)
Índices tobillo-brazo (ITB):
ITB ≥ 0,5 (EAP más leve)	83 (85,6)
ITB < 0,5 (EAP más avanzada)	14 (14,4)
Estilo de vida
Hábito tabáquico:
Nunca	7 (7,2)
Exfumador (> 6 meses)	44 (45,4)
Fumador activo (<10 cigarrillos/día)	20 (20,6)
Fumador activo (≥10 cigarrillos/día)	26 (26,8)
Consumo alcohol:
Nunca o exbebedor > 6 meses	29 (29,9)
Activo (< 2 bebidas/semana)	18 (18,6)
Activo (2-5 bebidas/semana)	9 (9,3)
Activo (≥5 bebidas/semana)	41 (42,3)
Ejercicio físico de caminar:
No	36 (37,1)
Camina < 1 hora/día	30 (30,9)
Camina ≥1 hora/día	31 (32,0)

Los resultados se expresan como frecuencia absoluta (n) y relativa (%).

Se recogieron las cifras en el ITB según el riesgo de progresión a isquemia más severa que tenían los sujetos¹⁵. Por ello, se agruparon valores en el ITB mayores o iguales a 0,5 (isquemia leve, menor progresión de la EAP) y valores en el ITB menores a 0,5 (isquemia moderada, mayor progresión de la EAP), registrando un 85,6 y un 14,4% de sujetos, respectivamente (tabla 2). La mediana encontrada en los resultados del ITB fue de 0,60 (RIQ: 0,19).

Tabla 2.

Análisis descriptivo de los datos sociodemográficos, antecedentes médicos y estilo de vida del total de la muestra estudiada y según grado de severidad de la EAP

Características	Total(n = 97)	ITB ≥ 0,5(n = 83)	ITB < 0,5(n = 14)
Datos sociodemográficos
Sexo
Varones	86 (88,7)	73 (75,3)	13 (13,4)
Mujeres	11 (11,3)	10 (10,3)	1 (1)
Estado civil
Sin pareja	26 (26,8)	22 (22,7)	4 (4,1)
Con pareja	71 (73,2)	61 (62,9)	10 (10,3)
Nivel educativo
Sin estudios	22 (22,7)	18 (18,6)	4 (4,1)
Estudios primarios	45 (46,4)	39 (40,2)	6 (6,2)
Estudios secundarios	30 (30,9)	26 (26,8)	4 (4,1)
Nivel económico
Bajo-medio	60 (61,9)	50 (51,5)	10 (10,3)
Medio-alto	37 (38,1)	33 (34)	4 (4,1)
Antecedentes médicos
Hipertensión arterial
No	34 (35,1)	28 (28,9)	6 (6,2)
Sí	63 (64,9)	55 (56,7)	8 (8,2)
Diabetes mellitus
No	55 (56,7)	49 (50,5)	6 (6,2)
Sí	42 (43,3)	34 (35,1)	8 (8,2)
Dislipemia
No	35 (36,1)	30 (30,9)	5 (5,2)
Hipercolesterolemia	39 (40,2)	34 (35,1)	5 (5,2)
Hipertrigliceridemia	23 (23,7)	19 (19,6)	4 (4,1)
ECV
No	75 (77,3)	66 (68)	9 (9,3)
Cardiopatía isquémica	13 (13,4)	11 (11,3)	2 (2,1)
Ictus isquémico por aterosclerosis	9 (9,3)	6 (6,2)	3 (3,1)
Estilo de vida
Hábito tabáquico
Nunca	7 (7,2)	6 (6,2)	1 (1)
Exfumador (> 6 meses)	44 (45,4)	35 (36,1)	9 (9,3)
Fumador activo (< 10 cigarrillos/día)	20 (20,6)	19 (19,6)	1 (1)
Fumador activo (≥ 10 cigarrillos/día)	26 (26,8)	23 (23,7)	3 (3,1)
Consumo de alcohol
Nunca o exbebedor > 6 meses	29 (29,9)	22 (22,7)	7 (7,2)
Activo (< 2 bebidas/semana)	18 (18,6)	15 (15,5)	3 (3,1)
Activo (2-5 bebidas/semana)	9 (9,3)	7 (7,2)	2 (2,1)
Activo (≥ 5 bebidas/semana)	41 (42,3)	39 (40,2)	2 (2,1)
Ejercicio físico de caminar
No	36 (37,1)	30 (30,9)	6 (6,2)
Camina < 1 h/día	30 (30,9)	25 (25,8)	5 (5,2)
Camina ≥ 1 h/día	31 (32,0)	28 (28,9)	3 (3,1)

Los resultados se expresan como frecuencia absoluta (n) y relativa (%).

EAP: enfermedad arterial periférica; ECV: enfermedad cardiovascular; ITB: Índice tobillo-brazo (ITB ≥ 0,5: EAP leve o menos avanzada e ITB < 0,5: EAP más avanzada).

En cuanto a los estilos de vida, cabe destacar que, casi la mitad de la muestra fueron exfumadores de hace más de 6 meses (45,4%) y un 47,4% eran fumadores activos, de los cuales el 26,8% fumaban más de 10 cigarros al día. El cumplimiento estricto de las directrices médicas de caminar una hora por sesión, incluyendo los periodos de descanso¹⁸, fue tenido en cuenta en el 32% de los sujetos. El 37,1% de la muestra no caminaba a diario.

Todos los pacientes diagnosticados del EAP en nuestro servicio estaban en tratamiento con atorvastatina 40 mgs/24 h, y el 23,7% tenían asociado fenofibrato. El 43,3% de los sujetos eran diabéticos, un 14% estaban en tratamiento con insulina y antidiabéticos orales y un 29,3% con antidiabéticos orales.

Tras la administración del cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea de 14 ítems (MEDAS-14), se calculó el grado de cumplimiento a la Dietmed. Casi la totalidad de la muestra estudiada (87,6%) presentó una baja adherencia a la Dietmed (puntuación menor de 9). La mediana de la puntuación obtenida en el cuestionario administrado fue de 6,0 (RIQ: 2,5).

En lo referente al cuestionario MEDAS, tal y como se muestra en la tabla 3, más de la mitad de los encuestados, usaban aceite de oliva (AO) como grasa culinaria principal, en lugar de otros aceites, sin embargo, únicamente superaban la recomendación en cantidad de 4 o más cucharadas soperas (Cs) al día, un 13,4% de los mismos, siendo este ítem el de menor frecuencia de consumo de todo el cuestionario. En cuanto al consumo de verduras y hortalizas, entendiendo que, al menos, una de ellas tenía que ser cruda o en ensalada, y la otra cocinada, solo el 27,8% del total de la muestra consumía 2 o más raciones al día. Únicamente el 40,2% de todos los pacientes tomaban más de 3 piezas de fruta al día. En cuanto al consumo de legumbres, pescados/mariscos y frutos secos, los porcentajes de consumo registrados (≥ 3 raciones/semana) también fueron bajos. Con respecto al consumo de carne, un 76,3% consumían menos de una ración diaria de carne roja, hamburguesas, salchichas o embutidos, y un 71,1% consumían preferentemente carne magra (pollo, pavo o conejo), en vez de ternera, cerdo o carne procesada. El consumo de vino tinto (≥ 7 vasos de vino por semana) obtuvo una frecuencia de consumo del 26,8% del total de la muestra.

Tabla 3.

Análisis descriptivo de los ítems del cuestionario MEDAS con «score» de respuesta positivo (+1 punto)

Componentes del MEDAS	Respuesta positiva (+1 punto)	Total(n = 97)
AO como grasa culinaria principal	Sí	66 (68,0)
Cs de AO diario	≥ 4 cs	13 (13,4)
R diarias de verduras u hortalizas	≥ 2 R	27 (27,8)
Piezas diarias de frutas	≥ 3 piezas	39 (40,2)
R diarias de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o embutidos	< 1 R	74 (76,3)
R diarias de mantequilla, margarina o nata	< 1 R	90 (92,8)
Bebidas diarias carbonatadas y/o azucaradas	< 1 bebida	66 (68,0)
Vasos de vino a la semana	≥ 7 vasos	26 (26,8)
R de legumbres semanales	≥ 3 R	33 (34,0)
R de pescados/mariscos semanales	≥ 3 R	25 (25,8)
Frecuencia semanal que consume repostería comercial	< 2 veces	34 (35,1)
Frecuencia semanal de consumo frutos secos	≥ 3 veces	26 (27,1)
Consumo preferente de carne de pollo, pavo o conejo	Sí	69 (71,1)
Frecuencia semanal que consume sofrito de tomate con AO	≥ 2 veces	19 (19,6)
Puntos totales		6,0 (5,0-7,5)

Los resultados se expresan en frecuencia absoluta (n) y relativa (%). La puntuación total del cuestionario se muestra como mediana (p25-p75).

AO: aceite de oliva; Cs: cucharadas soperas; MEDAS: cuestionario de adherencia a la Dietmed; R: raciones.

Las preguntas con connotación negativa fueron: consumo diario de mantequilla, margarina o nata, consumo diario de carnes rojas o procesadas, consumo diario de bebidas carbonatadas y/o azucaradas y número de ocasiones de consumo de repostería comercial no casera. Estos ítems se analizaron contemplando la opción de respuesta que indicaba consumo menor a una ración al día para así, obtener un «score» positivo (+1 punto) por cada ítem. El consumo de repostería comercial (< 2 veces por semana, 35,1%) fue el que menor «score» de puntuación obtuvo y, por tanto, el ítem que más frecuencia de consumo registró.

El análisis descriptivo de las variables bioquímicas se muestra en la tabla 4. La única variable bioquímica que cumplió con la normalidad fue el colesterol total.

Tabla 4.

Análisis descriptivo de los parámetros bioquímicos de la muestra

Parámetros bioquímicos	Total(n = 97)
Glucemia basal plasmática (mg/dl)	105,0^a (93,0-129,1)
Colesterol total (mg/dl)	176,9 (168,9-184,9)
Triglicéridos plasmáticos (mg/dl)	127,7^a (90,9-176,6)
Proteína C-reactiva (mg/dl)	2,9^a (0,7-5,8)

Variables continuas paramétricas expresadas como media (IC 95%).

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

a

Variables no paramétricas se muestran como mediana (percentil 25-75).

Con respecto al análisis bivariante, se analizó si había diferencias en la adherencia a los ítems incluidos en la Dietmed entre los pacientes con EAP de los MMII que presentaban antecedentes de aterosclerosis coronaria y/o cerebral frente a los enfermos que no tenían este antecedente (tabla 5). Se observó que los pacientes con antecedentes de ECV y EAP de los MMII presentaban frecuencias de consumo más altas en vino, legumbres, pescados y mariscos. Además, más del 95% tenían preferencia en el consumo de carne magra (pollo, pavo o conejo), frente a un 64% del grupo sin antecedentes de ECV y EAP en los MMII, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,004; OR: 11,8; IC 95%: 1,5-92,97). Sin embargo, observamos que no habían incorporado otros ítems de la Dietmed, destacando principalmente, la baja frecuencia de consumo de frutos secos (menos de 3 raciones por semana de frutos secos), registrando un 9,1 vs. 32% en el grupo sin antecedentes de ECV, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,033; OR: 0,2; IC 95%: 0,46-0,9).

Tabla 5.

Análisis bivariado Chi-cuadrado de los ítems del cuestionario MEDAS según antecedentes de ECV (sin y con ECV) y según grado de severidad de la EAP (ITB ≥ 0,5 y < 0,5)

MEDAS	Sin ECV(n = 75)	Con ECV(n = 22)	p-valor	OR(IC 95%)	ITB ≥ 0,5(n = 83)	ITB < 0,5(n = 14)	p-valor	OR(IC 95%)
AO como grasa culinaria principal	52 (69,3)	14 (63,6)	0,614	0,7 (0,2-2,0)	56 (67,5)	10 (71,4)	1,0*	0,8 (0,2-2,8)
Cs de AO diario	10 (13,3)	3 (13,6)	1,0*	1,0 (0,25-4,1)	10 (12,0)	3 (21,4)	0,597*	0,5 (0,1-2,1)
R diarias de verduras u hortalizas	21 (28,0)	6 (27,3)	0,947	0,9 (0,3-2,7)	25 (30,1)	2 (14,3)	0,368*	2,5 (0,5-12,4)
Piezas diarias de frutas	31 (41,3)	8 (36,4)	0,676	0,8 (0,3-2,1)	34 (41,0)	5 (35,7)	0,711	1,2 (0,3-4,0)
R diarias de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o embutidos	57 (76,0)	17 (77,3)	0,902	0,9 (0,3-2,8)	63 (75,9)	11 (78,6)	1,0*	1,1 (0,2-4,5)
R diarias de mantequilla, margarina o nata	71 (94,7)	19 (86,4)	0,393*	2,8 (0,5-13,6)	76 (91,6)	14 (100,0)	0,569*	0,8 (0,7-0,9)
Bebidas diarias carbonatadas y/o azucaradas	53 (70,7)	13 (59,1)	0,306	1,6 (0,6-4,4)	57 (68,7)	9 (64,3)	0,987*	0,8 (0,2-2,6)
Vasos de vino a la semana	18 (24,0)	8 (36,4)	0,250	1,8 (0,6-5,0)	23 (27,7)	3 (21,4)	0,869*	1,4 (0,3-5,4)
R de legumbres semanales	23 (30,7)	10 (45,5)	0,198	1,8 (0,7-4,9)	27 (32,5)	6 (42,9)	0,653*	0,6 (0,2-2,0)
R de pescados/mariscos semanales	18 (24,0)	7 (31,8)	0,461	1,4 (0,5-4,1)	22 (26,5)	3 (21,4)	0,943*	1,3 (0,3-5,1)
Frecuencia semanal que consume repostería comercial	26 (34,7)	8 (36,4)	0,883	0,9 (0,3-2,5)	31 (37,3)	3 (21,4)	0,394*	0,4 (0,1-1,7)
Frecuencia semanal que consume frutos secos	24 (32,0)	2 (9,1)	0,033	0,2 (0,46-0,9)	23 (27,7)	3 (21,4)	0,869*	1,4 (0,3-5,4)
Consumo preferente de pollo, pavo, conejo	48 (64,0)	21 (95,5)	0,004	11,8 (1,5-92,7)	58 (69,9)	11 (78,6)	0,730*	0,6 (0,1-2,4)
Frecuencia semanal que consume sofrito de tomate con AO	15 (20,0)	4 (18,2)	1,0*	0,8 (0,2-3,0)	18 (21,7)	1 (7,1)	0,366*	3,6 (0,4-29,3)

Los resultados se expresan en frecuencia absoluta (n) y relativa (%). Prueba estadística empleada: Chi-cuadrado de Pearson.

AO: aceite de oliva; Cs: cucharadas soperas; ECV: enfermedad cardiovascular; IC: intervalo de confianza; ITB: Índice tobillo-brazo; MEDAS: cuestionario de adherencia a la Dietmed; OR: odds ratio; R: raciones.

*

Corrección de continuidad. Las diferencias significativas se establecieron para un p-valor < 0,05.

Con el fin de observar si existían diferencias entre la adherencia a los ítems de la Dietmed entre pacientes con EAP de los MMII según el grado de severidad de la misma, se realizó un análisis bivariado, siendo en este caso la variable independiente las cifras en el ITB ≥ 0,5 (EAP menos avanzada) vs ITB < 0,5 (EAP más avanzada). Se observó como el consumo de frutas, verduras, hortalizas, pescados y frutos secos fue menor en sujetos con ITB < 0,5 (EAP más avanzada), en comparación con el grupo con ITB ≥ 0,5 (EAP menos avanzada), sin embargo, no se pudo demostrar ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el consumo de ningún grupo alimentario del cuestionario MEDAS con el grado de severidad de la enfermedad aterosclerótica en los MMII según sus cifras en el ITB.

Tal y como muestra la tabla 6, analizamos si los pacientes con antecedentes de ECV tenían mayor adherencia a la Dietmed y, por el contrario, si aquellos con EAP más avanzada (ITB < 0,5) tenían menor adherencia a la Dietmed. Según los antecedentes de ECV, en los sujetos con ECV, registramos menor número de casos con baja adherencia a la Dietmed frente aquellos sin ECV conocida (20,6 vs. 67%), sin encontrar diferencias entre grupos (p > 0,05). Además, se observó que, las cifras en el ITB fueron menores de 0,5 y, por tanto, presentaron EAP más avanzada, en los pacientes con baja adherencia a la Dietmed, con respecto a aquellos con alta adherencia (14,4 vs. 0%), sin embargo, la diferencia entre adherencia a la Dietmed y cifras en el ITB no alcanzó tampoco la significación estadística (p > 0,05).

Tabla 6.

Análisis bivariado Chi-cuadrado del grado de adherencia a la Dietmed según antecedentes de ECV (sin y con ECV) y según grado de severidad de la EAP (ITB ≥ 0,5 y < 0,5)

Adherencia según grupos	Baja adherencia (score < 9)	Alta adherencia (score ≥ 9)	p-valor	OR (IC 95%)
Según antecedentes de ECV			0,870	0,6 (0,1-3,2)
Sin ECV	65 (67,0)	10 (10,3)
Con ECV	20 (20,6)	2 (2,1)
Según cifras en el ITB			0,280	—
ITB ≥ 0,5	71 (73,2)	12 (12,4)
ITB < 0,5	14 (14,4)	0 (0,0)
Adherencia total a la Dietmed	85 (87,6)	12 (12,4)

Los resultados se muestran en frecuencia absoluta (n) y relativa (%). P-valor obtenido de la prueba estadística Chi-cuadrado de Pearson. Las diferencias significativas se establecieron para un p-valor < 0,05.

ECV: enfermedad cardiovascular; IC: intervalo de confianza; ITB: índice tobillo-brazo; OR: odds ratio.

En cuanto a los parámetros bioquímicos sanguíneos (tabla 7), se encontraron niveles más elevados y estadísticamente significativos en la glucemia basal en sujetos con ITB < 0,5 (enfermedad más avanzada: p = 0,034) y en los triglicéridos plasmáticos (p = 0,000) en el grupo de pacientes con antecedentes de ECV.

Tabla 7.

Análisis bivariante de los parámetros bioquímicos de la muestra según antecedentes de ECV (sin y con ECV) y según el grado de severidad de la EAP (ITB ≥ 0,5 y < 0,5)

Parámetros bioquímicos según grupos	Sin ECV(n = 75)	Con ECV(n = 22)	p-valor	ITB ≥ 0,5(n = 83)	ITB < 0,5(n = 14)	p-valor
Glucemia basal plasmática (mg/dl)	111,0* (90,0-129,6)	101,0* (96,2-122,7)	0,870	103,0* (90,6-125,0)	121,2* (98,7-153,6)	0,034
Colesterol total (mg/dl)	179,5 (170,4-188,5)	168,1 (150,5-185,8)	0,239	176,0 (167,1-184,8)	182,3 (162,9-201,8)	0,581
Triglicéridos plasmáticos (mg/dl)	111,1* (81,1-155,0)	175,5* (146,6 -211,0)	0,000	127,7* (91,0-179,0)	125,0* (86,7-151,2)	0,696
Proteína C-reactiva (mg/dl)	3,1* (0,8-5,7)	1,6* (0,5-7,5)	0,787	3,1* (0,8-5,7)	1,3* (0,3-7,7)	0,478

Variables continuas paramétricas expresadas como media (IC 95%), analizadas mediante el test de la t de Student.

EAP: enfermedad arterial periférica; ECV: enfermedad cardiovascular; ITB: índice tobillo/brazo.

*

Variables no paramétricas se muestran como mediana (percentil 25-75), se analizaron con la prueba U de Mann-Whitney. Las diferencias significativas se establecieron para un p-valor < 0,05.

Discusión

Las modificaciones en los hábitos dietéticos se consideran primordiales para mejorar los FRCV tradicionales. Una cohorte publicada a gran escala a cargo de Wan et al.¹⁹, atribuyen la mala calidad de la dieta en los pacientes con ECV y/o EAP establecida, con el riesgo aumentado de sufrir nuevos eventos CV y periféricos adversos.

Los estilos de vida juegan un importante papel en la progresión de la isquemia crónica de los MMII^20–23. Ensayos clínicos derivados del Estudio Predimed²⁴ y cohortes prospectivas más recientes²⁵, demuestran la importancia del cumplimiento de unos estilos de vida saludables (cese de tabaco, ejercicio físico, consumo moderado de alcohol y adherencia a la Dietmed), revelando una menor incidencia de EAP, a mayor cumplimiento de cada factor de estilo de vida saludable.

En cuanto a hábitos dietéticos, se ha demostrado que la abundancia de alimentos de origen vegetal (típico en un patrón dietético mediterráneo), asegura la ingesta de polifenoles contenidos en el aceite de oliva, frutos secos, frutas, verduras y legumbres, que, junto con una baja ingesta de alimentos procesados y carnes rojas, promueven una reducción de la aterosclerosis, especialmente en pacientes con comorbilidades¹².

La Dietmed se considera una estrategia dietética eficaz para pacientes con EAP. Los resultados del estudio Predimed (Prevención con Dieta Mediterránea)¹⁰ han tenido un gran impacto en la prevención primaria de la ECV. En este ensayo aleatorizado multicéntrico, la incidencia de eventos CV tras el periodo de seguimiento fue menor en los grupos asignados a la Dietmed (suplementada con frutos secos o aceite de oliva virgen extra), en comparación con el grupo control (dieta baja en grasa). Únicamente existe un ensayo clínico aleatorizado derivado del estudio Predimed, con pacientes sin EAP previa²⁶, que evalúa la prevención primaria de la enfermedad aterosclerótica en los MMII, mostrando como los grupos asignados a la Dietmed se asociaron con un menor riesgo de EAP que el grupo control.

Son innegables los beneficios de la Dietmed, atribuidos por el grupo de Scoditti²⁷ «al alto contenido encontrado en polifenoles con función antioxidante en una dieta rica en frutas, vegetales, aceite de oliva virgen y vino tinto (resveratrol y quercetina), los cuales reducen la angiogénesis inflamatoria en las células endoteliales». La Dietmed es rica en grasas poliinsaturadas, debido al uso de aceite de oliva, frutos secos y semillas, además, la ingesta de fibra contenida en verduras se incluye en casi todas las comidas, mientras que, las carnes rojas y procesadas se sustituyen por pescado, carnes magras y proteínas vegetales²⁸. La principal fuente de grasa en la Dietmed es el aceite de oliva, pudiendo generar gracias a sus compuestos polifenólicos (oleuropeína e hidroxitirosol), una mayor atenuación del daño endotelial y mejorar la capacidad regenerativa del endotelio²⁹. En el presente estudio, las recomendaciones en cuanto a cantidad de consumo de aceite de oliva (≥ 4 Cs al día) fueron muy bajas: 13,4% del total de sujetos, 13,6% en sujetos con ECV y un 12% en pacientes con ITB ≥ 0,5.

Existen estudios que demuestran una asociación inversa entre el consumo de frutas y verduras con la menor prevalencia de EAP³⁰, sin embargo, otras publicaciones no revelan asociación significativa entre su consumo y menor riesgo de EAP^31,32. En el presente estudio, se registró una baja frecuencia en el consumo de frutas (≥ 3 piezas/día: 40,2%) y verduras u hortalizas (≥ 2 raciones/día: 27,8%).

En el presente trabajo se registró que un 26,8% del total de la muestra tomaban ≥ 7 vasos de vino por semana, siendo este consumo ligeramente superior en pacientes con antecedentes de ECV y con ITB ≥ 0,5, sin diferencias significativas. Al igual que nosotros, investigaciones previas no reportan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a su consumo en pacientes con o sin EAP²². Gómez et al.³³ encontraron menor consumo de vino y alcohol en sujetos sin daño vascular prematuro y ni Ciccarone et al.²², ni Chen et al.³⁴ mostraron asociación entre el consumo de alcohol y menor incidencia de EAP.

Los frutos secos, en especial, las nueces, y el aceite de pescado son alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega-3, cuyo consumo se ha visto asociado con un riesgo disminuido de padecer EAP³⁵. En el estudio de diseño transversal de Heffron et al.³⁶, se encontró una asociación inversa entre el consumo diario de frutos secos con la prevalencia de EAP. De igual forma, en nuestro estudio, también se ha observado el efecto protector de este hábito dietético, puesto que, los pacientes que presentaron mayor frecuencia de consumo de frutos secos tuvieron menos antecedentes de ECV (p = 0,033; OR: 0,2; IC 95%: 0,46-0,9) y cifras en el ITB ≥ 0,5 (diferencia no significativa).

El consumo de carne roja y carne procesada se ha relacionado con mayor riesgo de padecer EAP³⁴ y con mayor daño vascular prematuro³³. En nuestra investigación, se registró una baja frecuencia de consumo de carne roja y procesada (< 1 R diaria, en un 76,3%) y una mayor preferencia en el consumo de carne magra (pollo, pavo o conejo) en vez de ternera, cerdo o carne procesada (71,1% del total de la muestra). Esta preferencia de consumo fue mayor en los sujetos con ECV (p = 0,004; OR: 11,8; IC 95%: 1,5-92,7), resultados que van en línea con lo hallado por Lasota et al.³⁷, que encontraron menores casos de enfermedad con la sustitución de la carne roja o procesada por pescado graso, aunque sin asociación estadísticamente significativa (valores «bordeline»). Estas diferencias en la frecuencia de consumo entre grupos de ciertos grupos alimentarios halladas en nuestro trabajo, pudieron ser debidas a que los pacientes con EAP en los MMII y con antecedentes de ECV, probablemente ya habían recibido educación nutricional y, como consecuencia, habían introducido en su estilo de vida una dieta más cardiosaludable. Estos hallazgos ponen en evidencia que, algunos ítems del cuestionario MEDAS son incorporados con mayor facilidad en los hábitos dietéticos de algunos pacientes que en otros.

Todos estos hallazgos encontrados nos permitieron demostrar que los pacientes con ITB ≥ 0,5 (EAP menos avanzada) no tenían comportamientos dietéticos más saludables que pacientes con ITB < 0,5 (EAP más avanzada). Cacoub et al.¹³ demostraron que los FRCV en pacientes con EAP están menos controlados que los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular, por ello, esta es una de las razones por las que asumimos que aquellos sujetos que han sufrido un evento CV previo, tendrían unos mejores hábitos dietéticos y estilos de vida. Sin embargo, en nuestro estudio, únicamente se pudo confirmar una mayor frecuencia de consumo de carne magra en aquellos sujetos con antecedentes de ECV, y de frutos secos, en sujetos sin ECV. Estas observaciones nos hacen pensar que, en nuestra población, en general, existe una falta de recomendaciones dietéticas y nutricionales que se implementan desde el ámbito clínico u hospitalario, ya que, al igual que Ciccarone et al.²², observamos que, en poblaciones tradicionalmente acostumbradas al estilo de vida mediterráneo, todavía puede ser muy útil el asesoramiento dietético.

Existe una extensa evidencia científica^{30,31,35,36,38} que muestra asociaciones inversas entre la ingesta de nutrientes específicos (vitaminas antioxidantes A, C y E, folato, vitaminas del grupo B6, B12, fibra dietética y ácidos grasos poliinsaturados omega-3) con menor incidencia de EAP. Otras investigaciones muestran asociaciones estadísticamente significativas entre el consumo de ácidos grasos saturados y mayor riesgo de EAP²² o menores cifras en el ITB (EAP más avanzada)³⁸. Sin embargo, cada vez hay más datos que sugieren que se debe recomendar una dieta de estilo mediterráneo para pacientes con EAP¹⁴, para mejorar el pronóstico y morbimortalidad CV. No obstante, al evaluar por separado los grupos alimentarios que incluye la Dietmed, se ha comprobado que no existe un efecto protector contra la EAP al analizar cada ítem que incluye de manera aislada²². Estos resultados sugieren que, los cambios o intervenciones nutricionales con alimentos aislados o nutrientes específicos por sí solos, no están asociados con el riesgo de padecer EAP, ya que, los tratamientos basados en intervenciones nutricionales no deben limitarse a simples recomendaciones sobre qué alimentos deben incluirse en la dieta¹². Por ello, pensamos que, cobran más importancia los patrones dietéticos globales o «scores» de puntuación totales, probablemente, debido a las interacciones entre todos los nutrientes que componen un patrón dietético. El «score» de puntuación obtenido del cuestionario MEDAS-14 en nuestro trabajo fue de 6,0 puntos (RIQ: 2,5). La adherencia a la Dietmed en pacientes con EAP se asocia a una reducción en el riesgo CV^22,39 y su alto cumplimiento («scores» más altos) en pacientes con DM tipo 2, confirió en una cohorte italiana prospectiva una mayor protección contra la EAP, obteniendo un 56% de reducción en el riesgo de padecer EAP²². Estudios con sujetos sin ECV³³ sugieren que una mayor adherencia a la Dietmed disminuye la probabilidad de presentar envejecimiento vascular prematuro. Sin embargo, en el subproyecto Predimed de López-Laguna et al.²⁴ no se demostró asociación significativa entre una alta adherencia a la Dietmed con un menor riesgo de EAP y, en otro estudio de diseño transversal desarrollado también España con población general, se reportó una asociación directa entre una mayor adherencia y mayor riesgo de EAP²¹.

En nuestro trabajo, aunque todos los sujetos con EAP más avanzada (ITB < 0,5) presentaron una baja adherencia a la Dietmed, no encontramos diferencias significativas respecto al grupo de pacientes con EAP más leve o menos avanzada, probablemente debido al bajo número de pacientes con cifras < 0,5 en el ITB (14,4%) o al bajo número de pacientes en grupo de alta adherencia (12,4%). Además, el hábito tabáquico es el FRCV que se asocia más fuertemente con el desarrollo y progresión de la EAP y sus complicaciones² y creemos que la contribución aislada de los hábitos nutricionales en pacientes con EAP severa tendría muy poco impacto en la enfermedad. De igual modo, aunque la mayoría de los sujetos con baja adherencia a la Dietmed no presentaron ECV previa (67%), y, por tanto, puede que no hubieran recibido recomendaciones nutricionales específicas desde el ámbito hospitalario, no se obtuvo ninguna diferencia con respecto a aquellos que padecieron un evento CV previo, y por ello, recibieron educación nutricional implementada desde el ámbito clínico, derivada de su episodio hospitalario por su evento CV. Un 43,3% de la muestra presentaba diabetes, y por ello, las cifras en el ITB de estos pacientes fueron falsamente elevadas, debido a la calcificación de la capa media arterial. Quizá, por este motivo, muchos de los pacientes con ITB ≥ 0,5 (EAP menos avanzada) sean en realidad < 0,5 (EAP más avanzada) y probablemente la diabetes actúe como factor de confusión y haga que no se pueda ver claramente que existan pacientes con baja adherencia a la Dietmed cuyos ITB deberían ser < 0,5 (EAP más avanzada).

La EAP se considera una afección aterosclerótica que se asocia fuertemente con la aterosclerosis cerebrovascular y coronaria. Los patrones dietéticos saludables son un enfoque primordial para aumentar el control de los FRCV y el desarrollo o progresión de la enfermedad. Por ello, el énfasis debería centrarse en mejorar la calidad de la dieta en general, mediante un enfoque nutricional global, en lugar de buscar alimentos concretos o nutrientes específicos y, por tanto, centrar las recomendaciones en seguir un patrón de dieta de estilo mediterráneo, que incorpore un mayor consumo de frutas, verduras, hortalizas, pescados, frutos secos, legumbres, cereales integrales, carne magra, huevos y lácteos. Por esta razón, cualquier cambio u optimización en los hábitos dietéticos y estilo de vida en sujetos con EAP, por modesto que sea, puede contribuir al descenso de sintomatología de la claudicación intermitente y paliar la progresión de la enfermedad⁸. Numerosas publicaciones revelan la asociación de la Dietmed con la prevención de la EAP^22,26,39, siendo la mayoría estudios observacionales⁴⁰. Solo se ha encontrado un ensayo controlado aleatorizado en la bibliografía científica²⁶, existiendo pocos estudios a gran escala sobre patrones dietéticos y EAP y escasas revisiones sistemáticas sobre el tema^14,19,40, encontrando mucha heterogeneidad en los datos, resultados contradictorios^21,31 y enfatizando en la necesidad de mayor investigación sobre el tema.

Esta investigación se considera el primer estudio que analiza la Dietmed en pacientes con EAP establecida, utilizando como medida cuantitativa la prueba del ITB con unos valores en un rango para cifrar la enfermedad (ITB < o ≥ 0,5).

Por último, cabe destacar la baja adherencia encontrada a la Dietmed en la muestra analizada y la alta prevalencia de sujetos con EAP más leve (ITB ≥ 0,5) y sin ECV. Esta situación nos indica que existe una gran oportunidad de mejora para minimizar la progresión de la enfermedad mediante la inclusión de la educación nutricional dentro del episodio asistencial del paciente, constituyendo una herramienta valiosa para mejorar la calidad de vida en pacientes con ECV. Además, se ha demostrado el efecto contraproducente de subestimar los hábitos dietéticos como parte del manejo integral del paciente para contrarrestar la carga de salud global que representan las enfermedades ateroscleróticas¹². La calidad de la dieta se debería observar como un FRCV importante a la hora de definir el riesgo CV, puesto que, su impacto es significativo en la incidencia, progresión y complicaciones de la EAP¹². Por ello, como aplicaciones prácticas, sería interesante invertir, tan pronto como se pueda, en la educación nutricional de los pacientes con el objetivo de tener un mayor control de los FRCV, en especial de los hábitos dietéticos, puesto que, la muestra estudiada estuvo constituida por muchos pacientes libres de ECV (77,3%), y cuya progresión o complicación vascular periférica puede depender, en parte, de los hábitos de vida. Sería también muy interesante integrar en nuestras instituciones sanitarias programas de ejercicio supervisado como otro pilar fundamental en el tratamiento de pacientes con claudicación intermitente. Probablemente, de esta manera, se reduciría en mayor medida la discapacidad funcional de nuestros pacientes y se limitaría la progresión de la EAP.

En cuanto a las limitaciones del estudio, en primer lugar, se incluyó de manera consecutiva los sujetos del estudio que acudían al hospital, por tanto, no podemos descartar que existan sesgos de selección que afecten a las conclusiones generales, así como sesgos de información (de memoria o de atención) durante las entrevistas individuales. En segundo lugar, el diseño del fue estudio transversal, por lo que, aunque en el análisis bivariante se pudo demostrar una posible asociación entre variables, no nos permitió informar de ninguna relación causal entre Dietmed y grado de severidad de la EAP.

A pesar de que nuestros resultados son consistentes con estudios previamente publicados^21,36,39, nosotros insistimos en la importancia del alto cumplimiento en general, de hábitos dietéticos de estilo mediterráneo con un enfoque global. No obstante, sería necesario llevar a cabo estudios aleatorizados de intervención más rigurosos y a gran escala, que puedan demostrar una relación causal entre variables, evaluar la contribución de los factores dietéticos de estilo mediterráneo en la progresión de la enfermedad, y confirmar así, nuestros hallazgos encontrados, para proporcionarnos evidencia convincente que justifique las recomendaciones que damos en la práctica clínica diaria.

Conclusiones

En base a nuestros hallazgos, podemos concluir que, en pacientes con EAP en extremidades inferiores, la adherencia a la Dietmed fue baja, encontrando un bajo cumplimiento de unos hábitos dietéticos saludables. Los pacientes con antecedentes de ECV registraron una mayor frecuencia de consumo de carne magra y una menor frecuencia de consumo de frutos secos. Los pacientes con antecedentes de ECV y con ITB < 0,5 (EAP más avanzada) tuvieron un peor perfil bioquímico que aquellos sin antecedentes ECV y con ITB ≥ 0,5 (EAP menos avanzada). Para mejorar el pronóstico de los pacientes con EAP resulta necesario conseguir un control más exhaustivo y una gestión más eficaz de todos los FRCV. Como parte del manejo integral del riesgo CV, los sistemas de salud deberían integrar urgentemente un enfoque dietético mediante hábitos alimentarios individualizados a las necesidades y comorbilidades del paciente y que ayuden a un mejor control de la enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.